PPH加外剝內扎術配合消痔靈注射液治療環狀混合痔126例

[摘要]目的評價PPH加外剝內扎術配合消痔靈注射液治療環狀混合痔的療效。方法回顧性分析該院2012年3月—2014年12月PPH加外剝內扎術配合消痔靈注射液治療環狀混合痔患者的臨床資料。結果患者手術時間為25～40 min，平均手術時間為29.5 min；術后住院時間平均為9.3 d；所有患者均治愈，術后隨訪1～12個月，術后出血2例（1.5%），殘留皮贅9例（7.1%），因無不適癥狀而隨訪觀察，患者均無肛門水腫、肛門失禁、肛門狹窄、術后大出血、感染、肛門墜脹等并發癥的發生。結論PPH加外剝內扎術配合消痔靈注射液治療環狀混合痔患者治愈率高，術后并發癥少、恢復快，住院時間短，值得臨床上推廣與應用。

[作者簡介]覃安強(1973.10-)，男，仫佬族，廣西羅城人，研究生，主治醫師，研究方向：肛腸外科。

PPH Combined with Milligan-morgan Haemorrhoidectomy and Xiaozhiling Injection in Treatment of 126 Cases of Circumferential Mixed Hemorrhoid

QIN An-qiang

Department of Anus-intestines, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, Guangxi, 533000 China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of PPH combined with Milligan-morgan haemorrhoidectomy and xiaozhiling injection in treatment of circumferential mixed hemorrhoid Methods Our department were retrospectively analyzed in March 2012 to December 2014 in PPH plus external strip of xiaozhi ling injection and pierced surgery for the treatment of the clinical data of patients with circumferential mixed hemorrhoid. Results The patients, operation time were 25-40 min, the average operation time was 29.5 min. Postoperative hospital stay with an average of 9.3 d; All patients were cured, 1-12 months follow-up, postoperative hemorrhage in 2 cases (1.5%), the residual skin fat 9 cases (7.1%), because there was no discomfort and follow-up, patients were no anal edema, anal incontinence, anal stenosis, postoperative complications such as bleeding, infection, anal the belly. Conclusion PPH plus external strip internal tied in with xiaozhi spirit injection in patients with circumferential mixed hemorrhoid cure rate was high, fewer postoperative complications, quicker recovery, shorter hospitalization time, worthy of clinical popularization and application.

[Key words] PPH; Milligan-morgan Haemorrhoidectomy; Circumferential mixed hemorrhoid

痔是如今臨床肛腸科中非常常見的病癥之一，伴隨著近年來社會上人群生活節奏及飲食結構的巨大變化，該癥的發病率呈現逐年增高的趨勢。混合痔是指痔位于齒狀線上下，表面同時為直腸粘膜以及肛管皮膚所覆蓋，混合痔圍繞直腸肛管一周就稱之為環狀混合痔，該疾病病情比較嚴重，主要表現為疼痛、瘙癢、便血以及痔塊脫垂，影響患者正常生活，為肛腸科難治疾病之一 [1]。1975年有學者提出了肛墊下移學說，認為肛墊為人體正常的解剖結構，具有精細的排便功能，肛墊的下移和病理性肥大，會導致痔瘡的發生 [2]。吻合器痔上粘膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）,又稱為吻合器痔切除術、肛墊懸吊術，是1993年由意大利外科醫師Longo設計的一種通過吻合器環形切除吻合直腸下端粘膜來治療混合痔的手術方法，手術的理論基礎就是“肛墊下移學說” [3]。該術式于2006年開始引入我國，由于此術式與傳統的痔切除術相比，具有使患者創傷小、疼痛及并發癥少、術后恢復快等優點而在臨床大量推廣。為評價PPH加外剝內扎術配合消痔靈注射液治療環狀混合痔的療效，該院2012年3月—2014年12月間肛腸科在使用PPH術式的基礎上加用外剝內扎術及配合消痔靈注射液對環狀混合痔進行手術治療，效果好，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

共回顧性分析126例環狀混合痔患者，均為應用PPH加外剝內扎術配合消痔靈注射液治療，年齡18～76歲，其中男88例，女38例，病程3～32年。

1.2　診斷標準

根據J.C.Coligher分類法擬定。Ⅰ：排便時出血，齒線上有擴張的痔靜脈叢，呈結節狀；Ⅱ：排便時內痔脫出，可以自然還納；Ⅲ：內痔容易脫出肛外，需要用手還納；Ⅳ：肛緣呈環狀或接近環狀腫物突起，痔核間界消失或基本消失。

1.3　選取標準

①符合如上診斷標準；②既往無痔手術史及肛門形態和功能的異常；③術前完善物理及實驗室檢查，有手術適應證，無手術禁忌癥者。

1.4　排除病例標準

①伴有肛瘺、肛裂、直腸癌、結腸癌、結腸占位等其他肛腸疾病者；②伴有嚴重的肝臟及血液系統等疾病，或合并心腦血管疾病、不能耐受手術及有可能使手術風險增加者；③孕婦及哺乳期婦女或準備懷孕者。

1.5　治療方法

1.5.1　術前準備　術前與患者溝通交流手術的必要性，指導患者消除緊張、焦慮、恐懼心態，術前1 d流質飲食，術前12 h禁食，4～6 h禁飲，手術前晚口服聚乙二醇電解質散清潔腸道。

1.5.2　手術方法　采用腰硬聯合麻醉，麻醉起效后常規導尿并留置尿管連接尿袋。取截石位，常規肛內、肛外、陰道消毒，鋪巾。選用江蘇常州康迪吻合器有限公司一次性使用管型痔吻合器。使用無菌石蠟油潤滑手套后手法擴肛及肛管擴張器內芯擴肛至可容3指。用皮鉗夾住肛緣3、9時位兩處皮膚，牽拉、置入并固定好肛管擴張器。在縫合器引導下用2-0滑線（聚丙烯縫線）在齒線上2～4 cm自3點進針沿粘膜下層順時針做一圈荷包縫合，同時在6、9、12點的滑線上放置牽引線。將吻合器頭端旋開到最大并置于荷包縫線上端，收緊荷包線并打結，用帶線器把荷包線線頭及荷包線的牽引線從吻合器相對應的側孔引出適當收緊，牽拉荷包線的同時順時針旋緊吻合器到安全區后打開保險并擊發吻合器，保持在擊發狀態約1 min。如為女性患者，應避免陰道后壁在吻合器內，以避免損傷陰道后壁。然后逆時針旋開吻合器并輕輕拉出。認真檢查吻合口有無活動性出血、所切除的直腸黏膜環是否完整、均勻。如有出血，可用4-0可吸收圓針縫線在吻合口上下方8字縫扎止血。吻合口如輕微滲血一般為切割時擠壓產生的殘血，滲完即停。拆除肛管擴肛器。觀察肛門外觀，對尚存的外痔，采用小切口放射狀銳性剝離至相應齒線上0.3 cm后沿基底結扎并切除。針對吻合口上方松弛堆積的直腸粘膜，可于距吻合口1 cm處3、7、11的直腸粘膜下注入消痔靈：生理鹽水（1: 1）液，共約6～10 mL。術畢，查各切口無活動性出血后于肛內置復方角菜酸酯栓一枚及裹挾止血海綿的凡士林引流油紗，肛門外加壓包扎固定。

1.6　術后處理

去枕平臥4～6 h后自動體位。清醒后流質飲食1天后改普通飲食。術后控制排便48 h，48 h后拔尿管。靜脈使用五水頭孢唑林鈉3 d。每日解大便后使用金玄痔科熏洗散坐浴后肛內使用復方角菜酸酯栓換藥。如有便秘、疼痛、尿潴留的予以對癥處理。同時囑患者保持良好的飲食習慣，以清淡飲食為主，避免辛辣、油膩等刺激性的食物，多飲水和進食新鮮蔬菜、水果。

2　結果

患者手術時間為25～40 min，平均手術時間為29.5 min；術后住院時間平均為9.3d；所有患者均治愈，術后隨訪1～12個月，術后出血2例（1.5%），殘留皮贅9例（7.1%），因無不適癥狀而隨訪觀察，患者均無肛門水腫、肛門失禁、肛門狹窄、術后大出血、感染、肛門墜脹等并發癥的發生。

3　討論

環狀混合痔是肛腸科臨床中最難治的痔，外剝內扎術被認為是目前治療環狀混合痔的經典術式之一，靜脈曲張學說認為痔是齒線上下曲張的肛管直腸靜脈叢，故傳統的外剝內扎術均為將痔靜脈叢徹底切除，并在肛管、肛緣皮膚上留下一個倒“Ⅴ”字型切口以利于引流，減少術后水腫，如采用單一外剝內扎術容易出現切口及殘余痔核過多，患者常常需要再次手術切除，給患者身心造成痛苦，增加經濟負擔，而術后患者又容易出現肛門水腫、切口感染及瘢痕狹窄等現象，肛門殘留贅皮多，不利于便后肛門的清潔，而且容易復發，影響肛門形態與功能等。PPH基本原理為切除痔上方的直腸下端粘膜及粘膜下層組織，將肛墊及肛管部分組織向上懸吊，使肛墊上移，同時阻斷痔核的主要血液供應，使痔核逐漸縮小，不僅能消除痔的癥狀，而且能有效保護肛墊精細排便及神經感覺功能，防止了肛門排氣市稀便流出，更加符合生理要求，其治療內痔的療效已得到公認，且可以縮短手術時間，原來的傳統術式大約平均手術時間需要40 min左右，該組患者平均手術時間為29.5 min，與于偉 [4]報道的24.5 min相差不大。但目前肛墊學說還無法明確解釋外痔的成因，單純采用吻合器痔上粘膜環切術治療則有可能導致外痔不能切除或部分痔體殘留過多，對排便造成一定困難 [5-6]，而二者聯合，則彌補了單種手術治療的缺點，臨床效果顯著。消痔靈注射液有促使肛腸粘膜下組織產生無菌性炎癥纖維化的作用，能避免粘膜和粘膜下組織分離，從而有效解決了吻合口以上PPH不能涉及的松弛粘膜與肌層滑脫現象，同時消痔靈屬于硬化劑，注射后可使粘膜下和痔瘡的血管硬化萎縮及閉塞，血流減少，可預防術后出血 [7]。該研究所納入的病例均無術后大出血發生。但手術時應注意以下幾點：①行荷包縫合時應避免反復進出針，減少粘膜下血腫的發生，荷包線縫合位置應稍低，約在齒狀線上3～4 cm的位置，深度應位于粘膜下層；②術后外痔切口不縫合，以減少張力、減少水腫，如有彌漫性出血，可采用橫行縫合，可有效避免肛門狹窄；③為了減少吻合口出血感染，手術操作應細致，術中要妥善止血，吻合口活動性出血時應仔細縫扎止血部位，觀察切除的直腸粘膜是否完整；④術后填凡士林紗條一條即可，過多的凡士林紗條達不僅無法達到有效止血的目的，反而會在術后導致病人肛門墜脹不適；⑤術后吻合口檢查應列為手術的必要步驟，注意有無出血；⑥注射消痔靈注射液時，須關注注射的部位和深度。部位應位于吻合口上方約1 cm處（痔核黏膜下層靜脈叢的間隙），避免在吻合口上注射，否則容易導致吻合口局部的缺血壞死和感染。深度應在粘膜下層，注射總藥量在10 mL左右。通過上述注意事項，可明顯減少該手術并發癥的發生。該研究納入患者中術后出血2例（1.5%），殘留皮贅9例（7.1%），因無不適癥狀而隨訪觀察，均無肛門水腫、肛門失禁、肛門狹窄、感染、肛門墜脹等并發癥的發生，與鄧勇等 [8]所報道的PPH術后并發癥的發生率較低相一致。

綜上所述，PPH加外剝內扎術配合消痔靈注射液治療患者混合痔患者與傳統術式相比具有獨特的優勢：手術過程中不切除肛墊，術后精細控便能力不受影響；不切除肛門部皮膚及痔區粘膜，肛管及肛門部皮膚無創面，術后疼痛、水腫輕，手術效果顯著，具有住院時短、創面愈合快、痛苦小、術后并發癥少等優點，是臨床值得推廣應用的手術方式。