強化醫療管制難以形成分級診療

熊先軍中國醫療保險研究會副會長、秘書長

強化醫療管制難以形成分級診療

熊先軍
中國醫療保險研究會副會長、秘書長

對醫療管理體制改革的措施，文件沒有從產生當前醫療秩序混亂狀態的醫療管制制度原因上下功夫，新的內容就是進一步以政府部門指令的方式規定各級醫療機構的功能。

良好的社會秩序，需要通過法律等形式進行制度性安排，對個人行為進行必要的規范，整個社會經濟生活才能達到效率最佳，這是人類社會在發展進步中逐步形成的共識。對個人行為的規范有指令性（或者是管制性）、共同契約兩種方式，對應這兩種規制方式的制度產生辦法也有兩種，前者是以長官意志立下規矩，后者是以法制的途徑立下規矩，在現代社會治理中應該選哪一種，仍然是爭論不休的問題。顯然，若是軍隊，則需要明確的指令，這是戰時需要。而在民眾日常的經濟和社會生活行為中，需要的則是基于利益導向的共同契約，即遵守規范才會使收益的可能性最大，損失的可能性最小。

2009年新醫改以來，為了實現許多改革的美好目標，特別是國際上不少國家已經實現、被冠以“世界發展趨勢”的目標，我們出臺了不少措施。比如實行國家基本藥物制度，以保證人人能獲得基本藥物，但由于計劃經濟管制思維的殘留，我們習慣性地采取了管制性政策，強令基層機構采購和零差率使用，強令企業招標降價，強令實行收支兩條線管理，結果事與愿違。2009年至2012年衛生統計年鑒數據顯示，基層醫生相對三級醫院醫生的比例越來越小，在基層機構就診人次相對在三級醫療機構就診人次的比例越來越少。一些基本藥物在全國消失。類似事情在近年醫改中并不鮮見，比如藥物招標制度、全科醫生簽約制度、推行臨床診療常規、規定醫院藥占比。推進這些制度建設時的共同特點是：中央設立了正確的改革方向和美好目標，而在具體落實時，大多是一系列強制性的政策要求。

最近國務院辦公廳印發文件，確立了2020年建立分級診療的目標，并用“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”這16個字描述了其目標特征。但問題是：我們知道了方向，也明曉了目標，是否就知道了實現目標的正確方法？

分級診療是良好的醫療秩序，是現代醫療管理制度運行的結果。在中國社會管制逐步開放，人們自由流動的今天，對患者進行行為管制已經不可能。剛出臺的文件中，強調了病人自愿選擇的原則，充分體現了決策者以民為本的執政思維。

分級醫療的核心在于醫療資源配置的合理，而醫療資源的核心是醫生。然而，對醫療管理體制改革的措施，文件沒有從產生當前醫療秩序混亂狀態的醫療管制制度原因上下功夫，除了重復幾年前的促進醫生多點執業、鼓勵社會辦醫，以及加大全科醫生培養、強化對口支援外，新的內容就是進一步以政府部門指令的方式規定各級醫療機構的功能。而那些已經形成分級診療狀態的發達國家，實行了醫生自由執業管理制度和對社會開放競爭的醫療開業制度，在此基礎上，通過同類醫生（全科醫與全科醫、?？漆t與專科醫、住院醫與住院醫）之間在服務質量上的競爭，不同類別醫生（全科醫與?？漆t與住院醫）基于降低系統成本的專業協作，形成了競合共贏的醫療服務秩序。這與我國的醫療管理體制是有顯著差異的，我們不是沒有對醫療機構的行政性分級，但是等級森嚴；不是沒有對各級醫療機構進行功能定位，但醫療秩序越來越混亂。這說明以前的管制政策已經失效，進一步管制將加劇這種混亂。

在應對不可管制的自由流動患者時，我們是用管制型的醫療制度對應，還是用開放式的醫療制度對應，值得深思。實現分級醫療的良好秩序，是靠進一步強化管制醫生執業、開業制度，還是在開放醫生執業、開業基礎上采取順應市場規則的現代治理方式？答案顯而易見，但難度是巨大的，最大障礙不在改革的技術設計，而在于決策的思維方式。