心房顫動患者華法林抗凝治療現狀分析

胡學斌 賈培 李楓

心房顫動患者華法林抗凝治療現狀分析

胡學斌 賈培 李楓

目的對心房顫動(auricular fibrillation，AF)患者接受華法林(warfarin，WF)抗凝治療的現狀和對AF患者中未使用WF抗凝的因素進行分析和探討。方法回顧分析我院2010-05—2014-05資料完整的365例AF住院治療患者的病歷及相關資料，并著重收集AF患者個人的血管栓塞因素、用藥禁忌、抗凝藥使用情況和未使用WF進行抗凝的臨床原因等信息。結果在無抗凝禁忌的289名AF患者中，有224名患者為標準規定的栓塞高危風險因素，占77.5%；在265例接受抗凝治療的AF患者中，有31例使用了WF抗凝，WF應用率僅有11.7%；另外通過對不存在抗凝禁忌的AF患者的用藥總體正確率僅14.9%。對未接受WF抗凝治療因素分析可知，患者拒絕及AF陣發為主要原因。結論WF作為抗凝標準中規定的抗凝藥物，其在對于AF患者的臨床治療中的應用較為不足，今后在我科工作的范圍內應加強醫生對患者關于WF抗凝藥使用和基本知識的健康宣教，并嚴格按照規定用藥、正確用藥，從而使AF患者接受更加合理的抗凝治療。

AF；WF；抗凝；應用

一些調查結果揭示[1-2].，華法林(warfarin，WF)的應用由于多種因素不能很好地在臨床中開展，為了研究我科患者應用WF進行抗凝治療的現狀，并分析其應用受限的相關因素，本文中收集了大量的心房顫動(auricular fibrillation，AF)患者資料，并對其進行回顧性分析，旨在總結WF治療AF臨床應用當中出現的一些問題，并為確保WF在臨床抗凝中的標準化使用提出對策，具體內容如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料研究選取的365例AF患者均在2010-05—2014-05于我科進行住院治療，且其病歷、住院和治療的資料和基本信息十分完整，對于重復入科的患者收集其初診資料，患者均經精密檢查后依據AF診斷標準判斷為患有AF，其中男女患者分別有214例和151例，年齡17～88歲，平均(55.1±17.9)歲。病性方面心臟瓣膜及非瓣膜分別有263例和102例。調查、收集的病歷和住院資料中主要包括以下的信息：①患者病情的血栓危險因素信息，如患者的年齡、病性、合并癥、心臟功能狀況、腦卒中或其他栓塞病史信息。②抗凝禁忌信息，如潰瘍癥、血液功能病變、腫瘤、血管瘤、手術歷史、肝功能狀況、血壓狀況、精神狀況、妊娠狀況等信息。③抗凝治療藥物使用的相關文獻、規定和標準，內容包括藥物的選擇、用法用量及用藥強度等，文獻資料如AF治療指南及INR國際標準等信息。④沒有用WF抗凝治療的病例信息及其原因等信息。

1.2 方法

1.2.1 AF的檢查和診斷AF是通過心電圖檢查的，AF心電圖具有以下幾個特點：①無竇性P波，而是呈現大小、間隔和形態差別很大的顫性F波，其頻率范圍在350～600次/min。②QRS波具有竇性特征，但其振動幅度很大且不規律。③R-R不齊。而患者的主要臨床癥狀有持續心房顫動、伴有心慌、胸悶、乏力和缺氧等，多見于高齡患者和男性；心律不齊；部分患者會產生心肌缺血、心絞痛癥狀。

1.2.2 INR及AF用藥指南①INR：為國際標準比率，由PT比值和ISI值計算而得，通過采集血樣并計算血凝時間即可測得。測得的INR越高，則血凝用時越長，在研究抗凝劑的過程中廣泛應用。但當INR值超過一定范圍內則出現凝血障礙，其起到標簽的作用來指導抗凝治療。一般而言，普通人的INR為1.0，血栓患者則應保持2.0～2.5，AF患者為2.0～3.0[3].。②AF治療指南：為首都醫大在2006年制定的AF治療的指導性規定，此指南中包括使用藥物來控制AF、如何預防血栓的形成及如何治療特殊狀況的AF的一些具體建議，并提出了血栓形成風險因素的具體評價方法。

1.2.3 研究方法通過文獻的調研、總結國內外抗凝治療AF的經驗對本次調查問卷進行結構、內容上的設計。同時我科主治醫生對參與調查和資料收集的人員進行專業培訓，以明確此次調查的具體要求和目的，調查人員根據要求進行信息的收集工作，信息的內容包括病因、病性、栓塞風險因子、抗凝藥實際應用情況、WF應用情況、未使用WF具體原因等信息，為研究提供數據支持。

1.3 統計學方法用%表示調查結果中的抗凝藥種類構成比率、標準用藥正確率等計數數據，并用卡方檢驗不同項目間的差別，以突出主要項目，數據均通過錄入SPSS 18.0處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗凝治療藥物使用現狀經調查發現，365例AF患者中有3種治療方式，分別為阿司匹林(APR)單獨使用抗凝、WF單獨抗凝以及兩種藥物的共同使用，其例數分別為234例、16例和15例，所占的構成比率分別為64.1%、4.4%和4.1%，應用WF治療31例，占8.5%，WF的用量平均為(2.23±0.52)mg/d；共有68.2%的AF患者使用了APR抗血小板，其平均用量為(121.3±25.0)mg/d(表1)。

2.2 無抗凝禁忌AF患者血栓風險因素及抗凝藥使用狀況排除抗凝禁忌證AF患者76人，其余289例(表2)，血栓風險覆蓋全部患者，根據指南評定標準，289例無抗凝禁忌AF患者中，高危(大于1個中危項目的為高危)，占77.5%，中危、低危患者分別占15.6%和6.9%。在其中，高危患者按標準用藥抗凝的治療正確率只有8.5%，而中危、低危患者治療的正確率分別為46.7%和15.0%，總體標準用藥率為14.9%。數據反映了臨床抗凝用藥中存在的不標準的一些情況，主要是WF應用少、APR劑量不足等問題。高危治療正確率＝(WF或WF＋APR例數)＋(APR符合標準例數)/224×100%＝19/224＝8.5%。

2.3 未使用WF的因素分析除禁忌原因外，未采用WF抗凝的幾個主要原因分別為醫生風險判斷、患者拒絕、INR監測問題、AF的陣發等因素，其所占的構成比率分別為6.6%、29.6%、9.6%和25.4%(表3)。

表1 接受調查的365例AF患者中的抗凝藥使用種類情況統計

表2 無抗凝禁忌的289名AF患者抗凝藥使用狀況調查

表3 未采用WF抗凝的334例AF患者的因素分析統計

3 討論

在臨床病例的心律異常中，AF較為常見，隨著年齡的增高，AF的發病的概率也進一步增加，據數據顯示，60歲之上人群的AF發病率約為全體人群發病率的5倍。而患者在出現乏力、心律不齊等癥狀外，AF還很容易引發其他心臟、腦部及血管的合并癥，如腦栓塞就是一種很嚴重的并發癥，其致死、致殘率極高。抗凝對于AF的治療十分重要，數據揭示其中一些抗凝藥如肝素、WF片等能夠有效地控制AF的發生，從而降低腦栓塞的發生概率和其致殘致死率[4].。

WF作為一種抗凝新藥，通過拮抗VitK因子發揮較強的抗凝作用，在臨床上治療和控制AF發生的作用明顯，并在AF指南中規定了其使用的標準。然而WF在AF患者的實際臨床抗凝用藥過程中的應用率卻并不高，甚至嚴重偏離了用藥標準[5].，為分析我科WF對于治療AF的應用現狀以及分析其應用率較低的原因，特對2010-05—2014-05的實際AF病例作回顧分析，數據顯示，在無抗凝禁忌的289名AF患者中，有224名患者為標準規定的栓塞高危風險因素，占77.5%；在265例接受抗凝治療的AF患者中，有31例使用了WF抗凝，WF應用率僅有11.7%，另外通過對不存在抗凝禁忌的AF患者的用藥總體正確率僅14.9%。對未接受WF抗凝治療因素分析可知，患者拒絕及AF陣發為主要原因。對調查結果形成的原因進行分析發現，AF患者中具有很高的風險進一步發展為腦栓塞及產生心血管方面的較為嚴重的并發癥，且隨著患者年齡增大其發展概率也增加。針對這樣的高危人群，在指南中建議采用WF或聯合進行抗凝的治療，但在臨床治療過程中，WF的使用卻遠遠偏離了標準，這也反映了對于AF患者的抗凝治療過程中存在著明顯的問題，而對WF應用偏離標準的原因中，占比率最高的卻是患者的主觀拒絕和擔心，而并非是醫師用藥風險的考慮和患者自身情況的不適用。這說明AF患者對于抗凝藥的作用機制和種類還不是十分了解，也就是缺少這方面的健康宣教，因此如果想提高WF的應用率，除了針對各個因素實行政策性措施外，更重要的是醫師對于患者的用藥知識宣傳，多列舉WF成功抗凝的病例，以消除患者的顧慮并建立醫患間的信任。而另一方面，還需看到WF在應用中存在的風險性，例如過量使用會造成大量出血等，因此在今后工作中積極研發和應用更安全的、更有效的抗凝藥也有著重要的意義。

綜上，WF作為抗凝標準中規定的抗凝藥物，其在對于AF患者的臨床治療中的應用較為不足，今后在我科工作的范圍內應加強醫生對患者關于WF抗凝藥使用和基本知識的健康宣教，并嚴格按照規定用藥、正確用藥，從而使AF患者接受更加合理的抗凝治療。

[1]方杰.老年心房顫動患者華法林抗凝治療的臨床體會[J].吉林醫學，2013，34(25)：5199-5200.

[2]彭萬軍，邵健智，侯正軍，等.我院部分心房顫動住院患者抗凝治療現狀與分析[J].實用醫學雜志，2010，26(1)：137-138.

[3]張晉萍，徐虹.1例房顫患者服用華法林期間INR值異常波動的藥學監護[J].中國藥物應用與監測，2013(5)：271-273.

[4]吳楠，顧晴，關玉霞，等.心房顫動患者華法林抗凝治療的管理現狀[J].中華護理雜志，2014，49(3)：337-340.

[5]李婷，陳萱，程天一，等.社區心房顫動患者抗凝治療現狀分析[J].中國全科醫學，2010，13(24)：2704-2707.

2014-10-08)

1005-619X(2015)03-0314-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.051

232072淮南東方醫院集團新莊孜醫院內科(胡學斌，賈培)；232001安徽理工大學附屬醫院心內科(李楓)