可吸收醫用膜在重度宮腔粘連中的應用分析

余延曉 王寶金 任琛琛 楊 立 任瑞芳 魯靜荷 史中娜

鄭州大學第三附屬醫院婦產科，鄭州 450052

宮腔粘連是由宮腔手術操作或因放射、感染等造成子宮內膜破壞引起宮壁相互粘連而出現的一系列臨床癥狀，包括月經異常（經量過少和閉經）、妊娠相關問題和合并癥（不育、反復流產等）以及疼痛。目前公認的治療方案為宮腔鏡下宮腔粘連分離術（transcervical resection of adhesion，TCRA）。 由于粘連復發、宮腔纖維化的程度影響生殖結局，因此眾多輔助治療方法被研究應用。本研究在TCRA術后放置DIKFILM（迪康）可吸收醫用膜，旨在探討可吸收醫用膜在重度宮腔粘連術后預防再粘連中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2014年10月就診于鄭州大學第三附屬醫院宮腔鏡診療中心的73例重度宮腔粘連患者作為研究對象，平均年齡（28.56±4.63）歲。按照患者的意愿分為可吸收膜組（33例）和宮內節育器（IUD）組（40例）。 可吸收膜組中，平均年齡（28.48±4.72）歲，體重指數（20.17±1.50） kg/m2。 IUD 組中，平均年齡（28.67±4.57）歲，體重指數（20.33±1.22） kg/m2。兩組的年齡、體重指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：性激素6項指標異常；β-HCG陽性；乳腺彩超及子宮附件彩超、術前宮腔鏡檢查提示子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮縱隔；血、尿常規，肝、腎功能等檢查異常者。本研究經醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設備 采用日本Olympus公司生產的連續灌流雙極電切鏡，膨宮介質為生理鹽水，壓力設為110～130 mmHg，流速為 400 ml/min。 B 超為 ALOKA-370凸陣超聲掃描儀，探頭頻率3.5 MHz。

1.2.2 診斷標準 根據1978年March提出的IUA分類標準[1]。輕度：累及宮腔＜1/4，粘連菲薄或纖細，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見。中度：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無宮腔壁粘連，輸卵管開口和宮腔上段部分閉鎖。重度：累及宮腔＞3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上段閉鎖。

1.2.3 術前準備和手術過程 手術在月經干凈3～7 d內（閉經患者在確診后）進行，術前2 h口服米索前列醇片400 μg軟化宮頸，術時采取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，在靜脈全身麻醉、B超監護下行TCRA，自中線向兩側壁切開，B超下可見宮底壁及兩側壁厚度基本一致，恢復宮腔正常形態后，宮腔注射玻璃酸鈉25 mg，并放置充水球囊（在B超監護下對Foley導尿管球囊充水 3～5 ml）[2]。

1.2.4 術后治療 術后3天IUD組更換圓形宮內節育器，可吸收膜組更換為DIKFILM可吸收醫用膜，術后第 1天口服戊酸雌二醇（E2V）3 mg，3次/d，至月經第17天，隨后5 d加服黃體酮膠囊200 mg，2次/d，停藥后等待月經來潮。于月經第5天起再次口服相同劑量E2V 21 d，期間的最后5 d加服黃體酮膠囊，服用劑量、方法同前。于每個人工周期加服黃體酮前至本院復查彩超，測量子宮內膜厚度。行經2次后月經干凈2～3 d行宮腔鏡檢查評估宮腔恢復情況，如宮腔仍有粘連，行鈍性分離后按原方案處理，有生育需求者復查宮腔鏡無粘連后，IUD組取出宮內節育器，指導患者試懷孕。

1.3 療效判定標準

①月經改善：月經量由無到有或者由少到多為有效；月經量較前無明顯改善為無效。②復查宮腔鏡效果：第2次宮腔鏡檢查無粘連為顯效；IUA分級下降，但宮腔內仍有粘連為有效；IUA分級與術前無差別或加重為無效。總有效=顯效+有效。③妊娠情況：以B超見宮內妊娠囊并可見胎心為準。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組月經改善及宮腔恢復率的比較

可吸收膜組的月經改善率為93.9%，顯著高于IUD組的75.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）。可吸收膜組的宮腔恢復率為90.9%，顯著高于IUD組的72.5%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組月經改善及宮腔恢復率的比較[n（%）]

2.2 兩組的宮腔鏡檢查結果

IUD組中，19例行宮腔鏡檢查無粘連，21例有粘連，其中10例粘連等級下降，15例行鈍性分離后再次行宮腔鏡檢查顯示宮腔形態恢復正常，5例行2次鈍性分離，1例行3次鈍性分離。可吸收膜組中，20例行宮腔鏡檢查無粘連，13例有粘連，其中10例粘連等級下降，11例行鈍性分離后再次行宮腔鏡檢查顯示宮腔形態恢復正常，2例行2次鈍性分離。

2.3 兩組妊娠率的比較

IUD組中有生育需求30例，8例確診宮內妊娠，妊娠率為26.7%。可吸收膜組有生育需求25例，7例確診宮內妊娠，妊娠率為28.0%，兩組的妊娠率比較，差異無統計學意義（P=0.912）。

2.4 兩組的子宮內膜厚度變化情況

在每個人工周期口服黃體酮前測量子宮內膜厚度變化，兩組第2個人工周期口服黃體酮前子宮內膜厚度較第1個人工周期厚，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組第1個、第2個人工周期加服黃體酮前子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組2個人工周期加服黃體酮前子宮內膜厚度的比較（mm，±s）

表2 兩組2個人工周期加服黃體酮前子宮內膜厚度的比較（mm，±s）

與IUD組同周期比較，*P＞0.05

時間 IUD組 可吸收膜組第1個人工周期第2個人工周期t值 P值5.25±0.22 5.48±0.28-4.308 0.000 5.26±0.21*5.56±0.29*-4.993 0.000

2.5 兩組用藥后的不良反應發生情況

大劑量雌激素應用2個人工周期后，IUD組有4例偶感胃部不適，3例乳房脹痛。可吸收膜組1例胃部不適，1例乳房脹痛，停藥后不良反應均可消失。兩組經乳腺B超檢查無異常疾病發生。2個人工周期后復查血常規、凝血功能及肝腎功能，兩組均在正常范圍。

3 討論

宮腔粘連可有變化多樣、極端不同的臨床表現。月經異常（經量過少和閉經）、妊娠相關問題和合并癥（不育、反復流產等）以及疼痛可視為宮腔粘連的三聯征[3]。宮腔粘連的治療目的是恢復宮腔正常形態，預防粘連復發，修復損傷內膜以及恢復正常生育功能。手術仍是宮腔粘連的標準治療，藥物及屏障治療應作為手術后的輔助治療，術后的復查及隨訪也尤為重要[4]。盡管目前采取各種措施，但重度宮腔粘連術后的再粘連率高達62.5%[5]。如何預防術后再粘連成為臨床醫師面臨的主要挑戰。目前藥物促進內膜生長（藥理學）和物理屏障保持宮腔形態（物理學）是防治粘連復發的最主要的兩種方法[6]。

藥物治療為雌孕激素口服，目前口服方法有雌激素連續治療及雌孕激素人工周期治療。有研究顯示，雌激素連續口服效果優于人工周期治療[7]。本研究采用雌孕激素人工周期治療，在后5 d補充孕激素撤退出血，籍此觀察服藥期間的月經情況，可避免局部子宮內膜過度增生[8]。E2V是臨床較為常用的一種外源性雌激素，是人體天然雌激素17β-雌二醇的前體，通過微粒化和酯化，可使其溶解性增高，易于吸收，進入體內后代謝為雌三醇，遵循內源性雌二醇的生物轉化途徑。術后口服E2V的劑量為4～10 mg，多數學者由于擔心大劑量雌激素的不良反應，如肝腎功能、血凝試驗異常，血栓形成風險及甲狀腺乳腺異常增生等，主張采用低劑量雌激素，本研究73例重度宮腔粘連患者均口服9 mg E2V，術后隨訪不良反應，僅9例有胃腸道不適及甲狀腺異常，無1例血栓形成，停藥后不良反應均可消失，且低劑量雌激素應用術后復發率較高[9]。部分學者認為術后給予9 mg大劑量激素口服預防宮腔粘連的原因可能為加速宮腔裸露區的上皮化，及子宮內膜的修復[10]，因此本研究中采用口服大劑量E2V預防粘連復發。隨訪過程中，在加用黃體酮前測量子宮內膜厚度，第2個人工周期子宮內膜厚度較第1個人工周期厚，提示大劑量雌激素應用有效，可促進子宮內膜增長。

宮腔內膜修復需要一定的時間，在此期間有可能發生再粘連。目前，物理屏障治療有宮腔放置IUD、Foley尿管、透明質酸、羊膜移植物等。在宮腔粘連術后放置Foley球囊有較好的預防效果，但患者常感覺疼痛，有潛在的感染風險。透明質酸凝膠等生物屏障可以降低再粘連的風險，治療宮腔粘連有效。采用放置Foley球囊72 h后更換為宮內節育器或者DIKFILM可吸收醫用膜，既避免了上行感染問題，同時也減輕了患者痛苦，提高了依從性。羊膜移植是近年來新型的預防宮腔再粘連方法，主要作用機制為屏障作用、抗感染作用，纖維素支架有助于吞噬細胞遷移及殺滅細菌，促進內膜修復作用[11]，但沒有足夠的證據支持羊膜的使用，且關于羊膜在宮腔內的轉歸和羊膜應用后妊娠的情況等遠期療效，有待進一步大樣本的研究觀察。2010年美國婦科腔鏡學會關于宮腔粘連治療的指南提出：不建議使用含銅IUD及T型環[12]。本研究采用惰性圓形宮內節育器，在TCR A后單純放置IUD，由于占位有限，不能完全分隔子宮內腔，因而預防再次粘連發生的效果不理想，術后宮腔鏡復查圓環周圍仍可見粘連帶，放置DIKFILM可

秦琰等[15]的研究顯示，病程、粘連程度、術后內膜厚度是影響生殖結局的主要因素。粘連程度不僅與患者術后的妊娠相關，更是影響生殖結局的獨立因素。宮腔粘連的程度結合術后內膜厚度可以預測患者的生殖預后。本研究中，所有研究對象均為宮腔重度粘連，子宮內膜厚度為5.56 mm。術后適宜妊娠的內膜厚度為9～11 mm，在輔助生殖治療中內膜厚度最小要達到5～8 mm。本研究中，妊娠率為26.7%～28.0%，一方面可能與隨訪時間較短有關；另一方面與大部分重度粘連患者殘存內膜較少，對激素反應不敏感，正常內膜功能尚未恢復有關。同時宮腔粘連術后妊娠發生早產、胎盤異常等情況仍需進一步隨訪觀察。

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