新生兒聽力普遍篩查的研究近況

馮尚克等

【關鍵詞】新生兒聽力普遍篩查；聽力障礙；篩查模式

中圖分類號：R764.04 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.031

聽力障礙是常見的出生缺陷。國外有數據表明，嬰幼兒聽力障礙的發生率為0.1%～0.2%，正常分娩的新生兒，雙側聽力損失的發生率為1‰～3‰，其中新生兒重癥監護病房中重度聽力損失的發生率可高達2%～4%[1]。而國內數據顯示，在每年的2000萬新生兒中，新增的聽力障礙患兒約2.3萬，且約90%為重度感音神經性聾[2]。聽力障礙如果得不到及時診斷和干預，就可能喪失語言能力，落后于聽力正常的同齡人，導致成年后受教育程度低[3]。新生兒聽力普遍篩查（universal newborns hearing screening，UNHS）是指使用客觀的生理學方法和主觀測試的方法 ，對所有活產出生的新生兒進行聽力篩查。1994年美國兒科學會倡導以新生兒普遍聽力篩查取代新生兒高危登記篩查，要求至少在出生3個月內對所有新生兒或嬰兒進行聽力篩查。歷經多年的不懈努力和發展，新生兒聽力篩查的覆蓋率和篩查質量不斷提高，復篩率和確診率逐步上升，失訪率逐漸下降。使得聽力障礙早期診斷的年齡顯著提前，平均3～6個月齡即可得到診斷[4～5]。筆者就新生兒聽力普遍篩查的相關研究進行簡要綜述。

1聽力篩查的方法及篩查模式

1.1聽力篩查的方法耳聲發射法（otoacoustic missions，OAE）和聽覺誘發電位（auditory brainstem responses，ABR） 是目前新生兒聽力篩查最普遍和最佳的兩種測試方法。常用的OAE有瞬態誘發耳聲發射（TEOAE）和畸變產物耳聲發射（DPOAE）。OAE有操作簡便、快速等優點，但易受外耳道及中耳中內容物如羊水的影響，因此，一般在出生后3天進行檢查[6]，以減少重復操作次數和提高通過率。ABR主要測試耳蝸、聽神經和腦干聽覺徑路的功能，能反映聽力有無損害及受損的程度。ABR檢測需要兒童處于安靜狀態下進行，但不受耳道中內容物的影響，出生后24～48 h即可進行ABR篩查。自動聽覺腦干誘發電位（AABR）是常用的ABR篩查方法之一，具有操作簡單、費時短、靈敏性高等優點。但由于AABR的反應閾只對高頻聽閾反映較好，對低頻聽閾反映不足，所以也會遺漏部分聽力障礙的患兒而出現假陰性的結果。多頻穩態誘發反應（ASSR）是一種新的客觀聽力檢測技術，ASSR閾值與行為閾值、ABR閾值相關性高，客觀性強，頻率特異性好，最大輸出強度高，不受睡眠和鎮靜藥物的影響，臨床應用價值高。Seikholet等[7]研究顯示ASSR的敏感性和特異性均是最高，分別為100%和96.77%，AABR次之，分別達到94.2%、64.51%，TEOAE的敏感性較好（97.1%），但特異性不高（48.3%）。在初篩和復篩篩查方法選擇上，先用OAE初篩，不通過者再用ABR測試。目前國內學者推薦[8～9]對于具有聽力損失高危因素的新生兒，最好采用OAE和/或AABR聯合進行聽力篩查。國外學者認為[10]，“兩步法”篩查，即用OAE初篩再用AABR復篩，并對篩查對象進行長期隨訪，具有重要的臨床價值。德國學者認為采用TEOAE初篩AABR復篩是特異度最高、最經濟的篩查模式。英國學者[11]的研究顯示，采用TEOAE初篩AABR復篩的新生兒聽力篩查法靈敏度為91.7%，特異度為98.5%。CollellaSantos[12]報道對NICU中高危新生兒采用兩階段AABR篩查較單次篩查的轉診率和假陽性率明顯降低。此外，國內也有學者認為對于具有聽力損失高危因素的新生兒，在初篩時應用TEOAE和AABR聯合或者DPOAE和AABR聯合進行聽力篩查，能夠相互彌補不足，一定程度上可降低漏篩率。

1.2聯合易感基因同步篩查目前認為遺傳和多種環境因素是耳聾的致病原因，60%以上的耳聾是由遺傳因素導致。目前已發現與耳聾相關的基因突變位點超過1000個，并且多為常染色體隱性遺傳。韓國學者發現[13]，在聽力障礙多發患病家系中致病突變基因檢出率高達78.1%，最常見的突變基因為SLC26A4和POU3F4；散發的嚴重聽力障礙家系中以SLC26A4最常見， 隨后為GJB2、 CHD7和 CDH23。開展基因檢測技術應用于聾病易感基因的同步篩查，彌補了單純新生兒聽力篩查的不足，在聽力障礙的診斷和治療方面發揮重要作用[14]，聽力及基因聯合篩查并結合定期的隨診及醫學監測是目前早期發現處于語前聽力損失或遲發型高危患兒，或者是致聾基因攜帶者最佳的篩查模式，已在臨床推廣應用。而隨著基因篩查位點不斷擴增，聾病易感基因突變檢出率會有所提高。不同區域選擇聾病易感基因篩查靶點應基于對各地區耳聾人群大樣本的分子流行病學調查。篩查位點的選取則應根據篩查項目設計、經濟狀況及篩查技術方法而確定。國內王秋菊[15]推薦在最普遍的范圍內可以選擇高效的4點篩查（GJB2c.235delC；SLC26A4c.9192A>G；MTRNR1mt.1555A>G及mt.1494C>T）；在經濟條件比較好的區域可選擇9～20點篩查（覆蓋GJB2，GJB3，SLC26A4，MTRNR1四個基因）。易感基因的檢測主要采用基因芯片技術，DNA直接測序結果最可靠，但用于篩查成本較高。應強調新生兒聾病易感基因篩查不等同于基因診斷，無論是高危新生兒還是正常新生兒篩查，最終診斷均需結合聽力學和醫學評價診斷。

1.3聽力篩查的模式及成本效果篩查覆蓋率、轉診率以及失訪率是新生兒聽力篩查項目實施監測的關鍵指標，只有高覆蓋率、低轉診率及低失訪率才能保證新生兒聽力篩查的質量。目前兩階段篩查模式（出生后3天初篩，42天內復篩）是最常用的新生兒聽力篩查模式。然而由于各地區條件、情況不同，此模式的篩查質量難以得到保證。因此，國內有學者[16]建議對于經濟不發達或者交通不便的地區，可常規使用上述院內兩步篩查模式，而對于經濟發達和交通便利的地區，可采用兩階段篩查模式，或者嘗試使用三階段篩查模式（即OAE初篩-OAE復篩AABR再篩）。國內多位學者[17～19]研究均顯示醫院內兩步篩查模式，如初篩未過且住院時間超過72小時者出院前接受第二次篩查，可以有效提高初篩通過率，降低初篩假陽性率，保證更高的復篩率，降低漏篩率。韓優莉等[20]研究發現，新生兒聽力兩階段OAE篩查模式的成本效果優于三階段查模式。當篩查依從率達到85%以上時，三階段篩查的成本效果也隨之提高，且比兩階段篩查出的中度以上聽力損傷人數增加。Tobe等[21]利用成本效果分析模型研究顯示篩查率、診斷率和干預率越高，普遍篩查模式成本效果越好；且篩查和診斷的依從性越好，篩查模式成本效果越好。但三階段篩查模式的成本效果受篩查率和診斷依從率影響較大。endprint

2聽力篩查未通過的危險因素

2007年美國嬰幼兒聽力聯合委員會發布了《早期聽力檢測和干預項目的原則和指南》，提出了有關兒童期聽力損失的11項危險因素。近年來，國內外學者對聽力損失相關危險因素進行了大量的研究，受多種因素的影響，不同的研究其結果存在一定的差異，但均表明新生兒聽力的危險因素眾多，且相互影響。Oliveira等[22]研究顯示：存在需要住進NICU的疾病狀態，使用耳毒性藥物，有永久性感音神經聽力損傷的家族史，是導致聽力障礙的主要高危因素。國內研究表明，影響聽力篩查未通過的危險因素有：①早產、出生體重<1500 g；②新生兒窒息，Apgar評分（1min）<5分；③新生兒高膽紅素血癥；④耳聾家族史；⑤感染（出生后患與感音神經性聽力損失相關的感染，如細菌性腦膜炎、宮內感染、巨細胞病毒、皰疹病毒、風疹病毒、梅毒等）；⑥耳毒性藥物使用；⑦顱腦部畸形，耳廓和外耳道形態異常者；⑧先兆流產史、多胎妊娠；⑨進行性或遲發性聽力損傷高危因素，如進行性聽力損傷相關的綜合征。其中早產兒聽力篩查未通過的危險因素[23～24]與機體各組織器官發育不成熟相關，胎齡越小，出生體重越低，疾病狀態的早產兒其聽力損傷發生危險性越高。因此，對于伴上述危險因素的新生兒，聽力初篩是否通過都應加強其監護人的科普教育，提高其隨訪積極性及隨訪質量；對于未合并上述危險因素及其他危險因素的新生兒也需監測聽力發育情況，以免漏診遲發性、波動性、進行性聽力損失以及聽神經病等聽覺損害疾病。此外，要注意檢測環境，時機及嬰兒狀態，篩查人員的技術要求和經驗，儀器設備的校準和清潔，不斷提高聽力篩查的準確性和可靠性。美國嬰幼兒聽力聯合會指出具有聽力障礙危險因素的嬰幼兒，即使通過聽力篩查，仍應在3周歲前每6個月接受一次聽力學監測。

3聽力障礙的早期干預

3.1聽力篩查的隨訪由于聽力篩查中的假陽性、假陰性以及有10%～20%的遲發性、進行性聽力損失，篩查后的隨訪十分重要，對有高危因素的嬰兒跟蹤隨訪尤為重要。篩查不通過的嬰幼兒應于3月齡前或于NICU出院后3個月內復篩，若復篩未通過，轉往聽力診斷機構進行聽力學和醫學評價。其主要目標是顯著降低初篩轉診率，從而降低篩查的成本，同時降低父母的焦慮水平。新生兒普遍聽力篩查雖列入新生兒篩查范疇，但在部分區域尤其是一些偏遠、經濟欠發達、少數民族聚集地區存在著復篩率偏低，漏篩率和失訪率較高，易導致耳聾患兒的遺漏。原因主要有：預約復篩工作開展不力；家長聽力篩查相關知識缺乏；交通和地域風俗問題；孕期是否做過產前檢查和宣教，造成部分家長對初篩不通過不夠重視，未進入復篩。因此，改善新生兒聽力篩查程序，建立篩查登記和隨訪跟蹤系統[25]，做好篩查后跟蹤隨訪，加強對家長聽力篩查知識宣教及提醒，提高復篩的依從性，加強參與篩查人員的培訓管理，從而降低失訪率和轉診率。

3.2聽力障礙的早期干預 聽力障礙的早期診斷可顯著提高兒童的言語能力[26]。篩查未通過患兒，經聽力學和醫學評價確診為聽力障礙后，應立即進行干預。普遍公認的聽力障礙干預治療最佳時機是在出生后6個月內，干預的方法主要為驗配助聽器、植入人工耳蝸。前者是聲放大設備，后者是聲音轉換器，適合部分重度和極重度聽力損失患兒。在糾正聽力的同時，應在語言治療師的指導下進行語言矯治訓練。診斷為永久性聽力損失的患兒，6個月內應接受多學科參與的干預。顯示為遲發性和進行性聽力損失的患兒均應接受至少為期3年的聽力學和醫學監測，每6個月監測1次。聽力言語康復過程是一個長期系統工程，需要多學科的良好溝通和密切配合才能完成。家長的積極參與是干預成功的關鍵。參考文獻[1] Erenberg A，Lemons J，Sia C，et al.Newborn and infant hearing loss：detection and intervention.American Academy of Pediatrics.Task Force on Newborn and Infant Hearing，19981999[J].Pediatrics，1999，103（2）：527530.

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