尿路結石：如何避免漏診漏治

2015年6月4日有一則新聞報道，55歲的金華男子老何最近總覺得左腰很酸，到醫院去做檢查，CT結果顯示，他的左腎里竟然密密麻麻地布滿石頭，幾乎把整個腎都給塞滿了。醫生說，老何病情非常嚴重，他的腎已經基本無法排尿，當務之急，就是把這些結石取出來。誰也想不到，接下來手術時，醫生都被嚇著了——兩個醫生取出了420顆結石，用了45分鐘！

醫生詢問發現，老何20年前就有結石了。當時年輕，身體沒什么大的不適，又嫌開刀麻煩，就做了體外碎石治療，把尿管里的結石打掉了;腎里的，仗著年輕，就想拖一拖，這一拖，就過去了20年。

說起來，老何的左腎因為被結石堵塞，早就沒法排尿了。他之所以察覺不到排尿困難，是因為人有兩個腎，另一個腎沒問題，還在工作。就這樣，他幾乎忘記了自己還有腎結石，直到……

易漏診，需詳查

人體的腎、輸尿管、膀胱和尿道統稱為泌尿道或尿路，尿中鹽類物質在這些部位的凝聚、沉積形成的結石，即被稱為尿路結石、泌尿道結石，也叫尿石癥，是很常見的泌尿外科疾病，男性發病率高，是女性的4～5倍。

其中，腎實質、腎盂和腎盞（腎內尿液集積系統）內形成的結石統稱腎結石;腎和輸尿管結石合稱為上尿路結石。在尿石癥患者中，有些人是一側腎臟發生結石，有些人患雙側腎結石;有些人是單發性結石，也有些人患多發性腎結石。這些復雜情況提醒我們，如果發現一腎某部位有結石，應同時進行另一側腎和雙輸尿管和膀胱檢查，以免漏診漏治。統計資料證明，絕大多數輸尿管結石都是同側腎結石掉入物。因此，對輸尿管結石患者，診治醫生必須仔細查看同側腎臟各種影像攝片，以防同時存在的腎結石漏診漏治。

大多數尿路結石都由草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣、碳酸鎂銨成分構成。這類結石在X線攝片上顯示為高密度影像，稱為陽性結石;有一部分上尿路（包括腎和輸尿管）結石，是由可透過X線的尿酸構成，在X線攝片上不顯影，稱為“隱性結石”，漏診錯治率很高。因此，凡有腎、輸尿管結石癥狀，X線攝片上無結石影的患者，應進行B超，或CT、核磁共振檢查，才可避免上尿路結石漏診漏治。

痛苦大，危害重

尿路結石存在易被漏診的風險，如果不幸患上，對人體的危害是巨大的——

1.反復發作腎絞痛：（1）較小的結石會隨患者姿勢變動而移動，刺激管壁平滑肌痙攣，引起腰背部、上腹部無法忍受的絞痛。患者全身冷汗淋漓，臉色蒼白，脈搏微弱，倒地翻滾呼痛，甚至發生休克，必須急診住院治療;（2）直徑不超過1厘米、表面光滑的腎盂和中上腎盞結石、輸尿管結石以及表面粗糙的腎和輸尿管小結石，在緩慢下移過程中反復損傷造成慢性炎癥，產生瘢痕組織收縮而致管腔狹窄，影響腎內尿液排出通暢，并發慢性腎盂腎炎，損傷腎功能;（3）輸尿管管壁微血管損傷會導致血尿，失血量雖少，但會造成患者精神恐懼，加重痛性休克。

2.造成嚴重腎積水和腎內感染：（1）固定不活動的結石疼痛不明顯，表現為腰背上部和上腹部鈍痛、隱痛，會誤診為風濕痛、腰肌勞損、腹內臟器慢性炎癥。長期進行漏診漏治，可釀成無法彌補的腎功能損壞;（2）上尿路結石梗阻，腎內大量腎積水（尿）壓迫腎實質，有效治療稍有延誤，腎實質會發生大量壞死，腎功能會喪失殆盡，并發頑固性腎性高血壓;（3）如為孤立腎或是雙側腎盂輸尿管結石梗阻，患者會迅速發生腎功能急性衰竭、尿毒癥，危及生命;（4）有些一側腎、輸尿管結石梗阻患者，并發嚴重感染，擴張的腎盂和輸尿管腔內積滿膿液（膿腎），必須進行手術切除腎臟，術后高血壓雖可減輕，但欲治愈仍很困難。

病因多，別大意

尿路結石對人體健康造成的危害如此巨大，那么，是什么原因讓人們避之不及，患病率居高不下？這與現代人日常的生活、飲食、固有思維有很大關系。

1.營養不良

研究資料證明，黏蛋白、核酸等營養物質有增加尿鹽溶解度，防止尿鹽微粒凝聚、沉積形成結石的作用，低蛋白營養不良則容易發生尿石癥。根據我國居民現在生活水平，尿路結石發病率應該下降，實際上卻在逐漸升高，主要原因是錯誤的減肥觀念和不科學的生活方式：

（1）現在“以瘦為美”的人（特別是年輕女子）越來越多，超重、肥胖不明顯的人減肥，體重正常的人也減肥，有些人已經瘦得弱不經風卻還在節食、飲減肥茶，長期不食葷不沾油，人為造成嚴重營養不良，發生低蛋白尿路結石。

（2）許多年輕人夜生活太多，早上睡懶覺不吃飯;有些人遇到喜歡的食物就暴食暴飲，不喜歡的就不沾邊，造成體內營養不均衡。這些人即使是超重肥胖，仍然是營養不良患者，容易患尿路結石。

（3）生活和飲食不規律，易患慢性消化系統疾病，消化和吸收食物中蛋白質等營養物質功能很差，引起低蛋白營養不良尿石癥。

（4）飲食習慣不科學，體內營養成分不平衡，免疫力很差易患病，也會發生營養不良性尿路結石。

2.補鈣過多

現在許多廣告，鼓動人們多服“高能鈣”，不講什么情況下需要服用、每天服多少、需服多少天及停服時間、什么人不能服，造成一些人補鈣過多，這也是造成尿路結石發病率升高不容忽視的原因。實際上，飲食和消化、吸收功能正常的人，食物中鈣量基本能滿足生理需要量。是否需要補鈣，要到醫院檢查后才能確定。

3.補充維生素C過多

風傳“補充維生素C可以防癌”已有30多年，這也是尿路結石發病率升高的原因之一。維生素C是對抗過氧化物損傷組織細胞的還原劑，有保護組織細胞正常結構和生理功能的作用。但補充量必須適當，否則就會變“益”為“害”。飲食和消化吸收功能正常的人，每天口服補充維生素C不得超過600毫克;因病禁食和疾病發高熱的患者，每天由輸入液中補充維生素C不得超過2000毫克。補充維生素C過多，會促進體內草酸經尿排量增多，并與尿中鈣離子結合成大量草酸鈣結晶形成結石。

4.局部因素

尿淤積（如機械性尿路梗阻、長期臥床不利尿流下流）致使尿中晶體易于沉淀而導致結石的形成;尿路感染對結石的形成有明顯的影響（細菌感染引起的膿塊、壞死組織可形成結石的核心，炎癥產生的有機物可能擾亂尿中晶體和膠體的平衡，不穩定的膠體可成為結石的核心等）;尿路內的異物可成為形成結石的核心（如手術中不能吸收的絲線、導尿管斷裂殘端等）。

5.體內嚴重缺水

多發生于大汗之后未及時補充液體（水和飲料），尿量驟減，尿鹽發生過飽和結晶、沉積，形成腎和輸尿管結石，引起急性腎絞痛。平時要養成多飲水（茶）的習慣，出汗較多后應適時補水，防患于未然。

6.藥物

磺胺類藥物進入體內后，如尿液偏酸性就會發生藥物結晶析出、沉積，剌激管壁平滑肌痙攣引起腎絞痛。同時口服適量碳酸氫鈉使尿偏堿性，并大量飲水，就可避免結石的發生。已出現癥狀者，應用靜脈快速輸入大量液體稀釋尿液，并注射解痙藥物就可治愈。

7.甲狀旁腺機能亢進

甲狀旁腺機能亢進患者，體內鈣、磷代謝失調，骨骼脫鈣，血內鈣、磷濃度顯著升高，經腎排鈣和排磷量隨之增多，并在尿內互相結合成磷酸鈣結石，特點是：（1）多為上尿路多發性結石;（2）腎內鹿角形結石較多見。

8.其他因素

與氣候、水質、遺傳、年齡、職業等因素有關。可以肯定，氣候干熱、日照期長可使尿濃縮，從而易形成結石;遺傳方面，高胱胺酸尿、高尿酸尿及高尿鈣與腎結石有關，也有報道腎結石患者的子女患病率較無結石史者子女高很多;年齡多為30～40歲為多;男性較女性發病率高;辦公室工作人員、醫務人員及在高溫室內工作者發病率較高。

對癥治，抗復發

治療尿路結石的方法很多，治療的關鍵是根據結石的大小、并發癥對腎功能的影響、病情緩急，選擇療效好而安全的療法。

位于腎實質內單一小結石和下部腎小盞內不移動的結石，對腎功能的影響甚微，多無癥狀（常于體檢時偶然發現），不影響健康，可以不做任何治療。

1.對癥治療

急性發作期予以解痙止痛（可用阿托品、山莨菪堿、異丙嗪、杜冷丁、嗎啡、黃體酮等），可以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣;鈣離子阻滯劑硝苯地平，對緩解腎絞痛有一定的作用;肌肉注射黃體酮可以抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對止痛和排石有一定的療效。

2.一般治療

大量飲水：盡可能使每日尿量在2000～3000毫升以上，大量飲水配合利尿解痙藥可使小的結石排出;稀釋尿可能延緩結石增長的速度和手術后的結石再發，伴發感染時多飲水可促進尿液引流而利于感染的控制。

控制感染：結石引起的尿路梗阻時容易發生感染，常形成磷酸鎂銨結石，這種惡性循環使病情加重。除取出結石解除梗阻外，應使用抗生素控制或預防尿路感染。

注意電解質及水的平衡：防止因利尿發生低鈉、低鉀等電解質紊亂，定期監測，及時予以糾正。

3.溶石治療

溶石治療包括兩個方面：一是通過口服藥物的方法來溶解結石;二是通過各種途徑將導管放到結石近段的尿路（主要是腎盂和膀胱），經過導管注入溶解結石的藥物，使藥物與結石直接接觸來達到溶石的目的。同時需大量飲水，調節尿液pH值。

4.中西醫結合經尿道排石

位于中上部腎盞、腎盂和輸尿管內的結石，如果直徑不超過1厘米、表面光滑，可采用口服解痙藥（如654-2、東莨菪堿等）、金錢草，多飲水，堅持慢跑運動等綜合療法，促進結石排出體外。3個月后再做1次X線攝片檢查，并與以前X線片進行比較，如果結石逐漸向下移動，B超檢測腎盂尿量增多不明顯，可繼續進行排石療法（期間發生明顯疼痛時，可以臨時使用止痛藥緩解）;如結石無下移跡象，腎盂尿量明顯增多，表明用此療法排出結石的概率很低，并有發生結石嵌頓造成大量腎積水、并發腎內感染的可能，應果斷改用取石療法，以防損傷腎功能。

5.體外震波碎石術（ESWL）

腎、輸尿管和膀胱結石均可進行體外沖擊波碎石。大于1厘米、小于2.5厘米的結石可以采取震波碎石配合中藥排石的方法。直徑2.5厘米、不透X線的單發性或體積與之相當的多發腎盂或腎盞結石，大約70%以上可采用ESWL的方法進行治療。此種療法，妊娠是目前唯一絕對禁忌證，但對凝血機制障礙、嚴重的心血管疾病、腎功能障礙、極度肥胖及巨大而復雜的結石，也不適宜進行ESWL。常見并發癥：①石街形成;②出血;③高血壓。

6.手術

開放手術應根據結石所在的部位、大小、形態、數量以及腎臟、輸尿管的局部條件來決定手術治療的方法。如腎盂切開取石術、腎實質切開取石術、腎部分切除術、腎切除術、腎造瘺術和體外腎切開取石術。其中，對一側腎或輸尿管結石梗阻引起嚴重腎積水，腎皮質菲薄，合并感染病導致腎積膿，腎功能完全喪失者，如果對側腎功能正常，可施行腎切除手術。

7.腔內泌尿外科手術

經皮腎鏡碎石術有以下幾種：①超聲碎石;②液電碎石;③氣壓彈道碎石;④電子動能碎石。經皮腎鏡碎石成功率高，治療腎結石可達98.3%，并有痛苦小、創傷小、適應范圍廣、患者恢復快等優點。它的主要并發癥有術中及術后出血、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷、感染、腎周積尿等。

注意：（1）由甲狀旁腺機能亢進造成的尿路結石，必須進行腺體部分切除術、除石后才可不復發。（2）一側腎盂和輸尿管結石梗阻腎積水，另一側腎功能正常的患者，仍可選用取石療法。（3）雙側腎和雙側輸尿管內結石、孤立腎結石，并發癥多、腎功能受損程度重，極易發生急性腎功能衰竭尿毒癥，必須采取安全、療效可靠的除石療法，解除上尿路梗阻，改善腎功能方可轉危為安。這類患者，不宜采用損傷較大和復雜的除石術，以免加重腎功能衰竭尿毒癥，導致更壞的結果。