哮喘用藥為何云里霧里？

朱亞玲 施煥中

每年5月的第一個周二是“世界哮喘日”。哮喘的藥物治療非常復雜，這令很多患者傷透了腦筋。哮喘用藥，怎樣才科學？

僅用沙丁胺醇氣霧劑能治療哮喘嗎？糖皮質激素有可怕的副作用，我還能繼續用嗎……對于哮喘，很多患者頭疼的不僅是擔心發作，對于哮喘藥物如何使用也是云里霧里。現在我們就來看看關于哮喘用藥的幾個常見問題：

Q1：支氣管哮喘的常用藥有哪些？長期抗炎和應急緩解癥狀的首選藥物是什么？

哮喘長期治療的目標是達到并維持哮喘的癥狀控制，維持正常的活動水平，包括運動，盡可能維持肺功能接近正常，防止哮喘急性發作，防止哮喘藥物的不良反應，避免哮喘的死亡。為了達到這一目標，除了做到避免接觸過敏原，防止感冒等以外，最重要的就是哮喘的藥物治療。治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物兩大類。

一、控制藥物：

由于哮喘的本質是氣道炎性疾病，所以控制氣道的炎癥才能根本上解決氣道高反應及其他哮喘的不適癥狀。而控制藥物就是通過控制氣道炎癥，預防哮喘發作，是需要每天使用的藥物。

首選是吸入型糖皮質激素（ICS），即吸入激素，有較強的抗炎作用，目前國內常使用的有氟地卡松、丙酸倍氯米松、布地奈德。長效β2受體激動劑（LABA）是一種長效的支氣管擴張劑，常與吸入激素聯合使用。聯合使用吸入型糖皮質激素+長效β2受體激動劑（ICS+LABA）是指南推薦的治療中、重的哮喘的首選用藥，常用的有布地奈德/福美特羅、氟地卡松/沙美特羅，聯合吸入劑比單用吸入激素的療效更強，效果更好，還能減少吸入激素的劑量，從而進一步減少激素的副作用。

其他還包括白三烯調節劑，目前常用的有孟魯司特鈉，也是一種較有效的哮喘控制藥物。

二、緩解藥物：

即急救藥物，能迅速解除氣道痙攣，緩解氣喘癥狀，需要按需使用。首選的是速效的吸入型β2受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑，每日用量不超過8吸。其他還包括口服的β2受體激動劑，口服或靜脈使用的糖皮質激素、吸入型短效抗膽堿藥物如異丙托溴胺，口服茶堿等。

由于沙丁胺醇氣霧劑療效快，效果明顯，有些患者誤以為僅用此藥就能治療哮喘，其實此藥對控制氣道炎癥無效，所以不能控制病情和防止哮喘的急性發作。

三、其他抗哮喘藥物：

抗組胺、抗過敏藥物，如酮替芬、氯雷他定、西替利嗪等，尤其是對于過敏性哮喘有一定作用。另外還有中藥可減輕哮喘的癥狀，用于緩解期哮喘的治療，但是某些“祖傳”和“根治”哮喘的“秘方”往往含有劑量不明的激素，盡管有暫時的療效，但長期使用可產生藥物依賴等嚴重的副作用，且貽誤病情，需要引起警惕謹防上當受騙。

Q2：哮喘患者如何選擇平喘藥？每次哮喘急性發作都要用平喘藥嗎？

哮喘患者常用的藥物基本是處方藥，需要在醫生的指導下使用，并根據病情調整劑量。哮喘的急性發作是在氣道炎癥未能有效控制下發生的氣道痙攣等，需要及時、有效的治療，以防止發生哮喘死亡事件。急性發作時，不僅使用沙丁胺醇氣霧劑急救平喘藥物，還要根據病情需要使用口服或靜脈激素，甚至氣管插管機械通氣等搶救措施，不惜一切代價挽救生命，所以每一次急性發作都要認真對待，輕度的急性發作可以先使用沙丁胺醇氣霧劑，觀察效果，如果效果不佳或者發作為中、重度則應立刻去急診看醫生。

圖/CFP

Q3：很多患者對激素類藥物感到恐懼，也有患者一發作就濫用激素。激素藥物應該如何合理使用？

的確口服及靜脈激素有很嚴重的副作用，可以產生依賴、藥物性的糖尿病、高血壓、骨質疏松、嚴重的感染等等，讓很多患者感到恐懼，所以一定不能濫用。但吸入激素與全身使用激素（如口服、靜脈等）不同，吸入激素劑量極小，是以μg為單位，而全身使用激素則是以mg為單位，劑量大，且吸入激素是支氣管內局部用藥，全身吸收極少，所以幾乎沒有以上所說的那些激素的嚴重副作用。吸入激素的主要副作用是口咽部的不良反應，包括聲音嘶啞、咽部不適、口腔念珠菌感染等，吸藥后及時用清水含漱口咽部，以及選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少這些不良反應的發生。病情穩定哮喘控制3月后應在醫生的指導下減少吸入激素的劑量，以最大限度的減少激素的副作用。

另外，如果患者出現哮喘急性發作時，根據病情需要可以使用全身激素，但必須在醫生的指導下短期使用，此時是以搶救生命為主要目標，不得不使用全身激素，且短期使用全身激素副作用較小。千萬不可感覺全身激素效果好就持續使用全身激素，造成激素濫用，出現不可控制的全身不可逆轉的嚴重副作用。

有些患者病情控制欠佳，反復出現急性發作，反復需要使用全身激素來緩解病情，此時應去醫院做深入的檢查，是否有吸入激素依從性差、吸入技術不佳等原因造成哮喘不能控制;或者是出現了曲霉菌、支原體等感染導致難治性哮喘的發生;還需除外結核、腫瘤等其他疾病。

Q4：治療中度哮喘，規律用藥與按需用藥哪個效果好？重癥哮喘患者如何強化治療？

哮喘指南推薦的中、重哮喘患者起始治療首選方案是吸入型激素（ICS）+長效β2受體激動劑（LABA），常用的ICS+LABA有布地奈德/福美特羅、氟地卡松/沙美特羅，其中布地奈德/福美特羅可以同時作為維持+緩解治療（即規律用藥+按需用藥），在成年和青少年哮喘患者中，已經證實這種療法只需吸入較低劑量的激素便可以減少急性發作和改善疾病控制情況，減少住院事件的發生。大量的臨床研究證實，與其他治療方案相比，這種方案能使大多數患者達到哮喘控制，并顯著降低未來風險，從而總體實現哮喘的總體控制。但需要強調的是這個治療方案是以維持治療規律用藥為基礎，兩者沒有本質的區別，并非對立狀態。

重癥哮喘患者需要使用高劑量的吸入激素+長效β2受體激動劑，在此基礎上再加孟魯司特和緩釋茶堿口服，如果病情仍然控制不佳，則加用最小劑量口服激素，但激素的副作用大，必須在醫生的指導和密切監控其副作用的情況下方可使用。重癥哮喘還可有抗IgE治療，但目前還在臨床試驗階段，醫院尚無此藥。

Q5：對于老年哮喘患者的藥物治療，需特別注意什么？

老年人由于冠心病、心律失常、高血壓等疾病發生率偏高，而控制哮喘的聯合吸入劑因含有長效β2受體激動劑，會有加重心律失常，致使血壓波動的副作用，所以患有心律失常而不適宜使用聯合吸入劑者可在醫生的指導下選用單純的吸入型激素。而高血壓患者必須控制血壓后才能使用聯合吸入劑。

施煥中，北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科主任，主任醫師，教授。國家自然科學基金委員會專家評審組成員;中華醫學會呼吸病學分會青年委員會副主任委員等。