大病保險能否破解“看病貴”難題？

張春俠

“救護車一響，一頭豬白養”“一場大病消滅一個中產階級”。近年來，大病成為不少家庭“致貧”、“返貧”的直接原因。8月2日，國務院辦公廳下發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（簡稱《意見》），明確提出今年年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，支付比例要達到50%以上。到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度。

作為基本醫療保障制度的拓展和延伸，大病保險能否發揮“雙保險”作用、破解百姓“看病貴”難題，成為社會關注的焦點。

大病保險可緩解百姓壓力

早在2012年8月，國家發展和改革委員會等六部委便印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，并在部分地區進行大病保險試點。

據國務院醫改辦專職副主任梁萬年介紹，截至今年4月底，31個省份均已開展試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮居民和新農合的大病保險工作，覆蓋約7億人口。大病患者實際報銷比例提高了10到15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

按照世界衛生組織的定義，一個家庭強制性醫療支出大于或超過家庭一般消費的40%，就意味著這個家庭發生了災難性醫療支出。國際醫學權威雜志《柳葉刀》的數據顯示，2011年中國災難性醫療支出發生比例為12.9%。尤其對農民而言，看一場大病動輒十幾萬、幾十萬，很可能因病致貧、因病返貧。

如今《意見》正式出爐，標志著大病醫保全覆蓋工作正式展開，并要求與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，防止發生家庭災難性醫療支出。

“目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧問題。

而在北京大學國家發展研究院教授李玲看來，大病保險只能在短期內緩解老百姓的看病壓力，“要真正消除老百姓的后顧之憂，僅僅靠大病保險是遠遠不夠的。我們要做的是把醫療、醫藥、醫保形成聯動機制，以最少的錢給老百姓看好病。得大病最終的費用不超過5%或10%，就真的沒有風險了。”

中國人民大學中國社會保障研究中心副主任楊立雄教授也認為，大病保險不可能徹底解決“看病貴”問題，“這只是一個措施，并不是解決問題的關鍵，醫療保險、醫院、藥品必須放在一個視角下，這涉及醫療衛生體系改革，是很復雜的。”

大病保險能否持續

此前，大病保險報銷都要以政府部門規定的病種為限，目錄之外的病種不能報銷。《意見》的亮點之一便是明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準，即只要發生災難性醫療支出，不分病種都將能報銷。那么，錢從哪里來呢？

按照制度設計，資金來源是從城鎮居民醫保基金和新農合基金中劃出5%至10%作為大病保險資金，委托商業保險機構承辦。這就意味著資金量只能取決于從醫保基金和新農合基金劃出的錢到底有多少。

“我們現在實行的大病保險，是在醫保原有的池子里舀一盆水出去，籌資水平是遠遠不夠的。”李玲認為，如果醫療改革不能在醫院這個環節取得突破，大病保險還可能助長過度醫療甚至騙保傾向，“現在醫院是創收機制，醫生為了掙錢會多開藥、多檢查，造成醫療資源的巨大浪費。”

李玲認為，要解決這個問題，必須“開源節流”。應該鼓勵大家額外買一份大病保險，特別貧困的可以由政府資助。同時，要堅決遏制過度醫療現象，“如果趨利的制度不改變，在醫療費用快速上升的情況下，大病保險既不可持續，也解決不了根本問題。”

大病保險能否長期持續下去？楊立雄認為現在下結論還為時過早，“隨著個人收入的增長，基金的絕對數額還是不斷增加的。但如果缺乏有效監管，繳費再多也是不可持續的。”

楊立雄認為，大病保險最大的問題是商業保險進入造成醫療保險制度的分割。此前，政府可以通過即時結算的方式對貧困家庭進行救助，病人出院時負擔應該承擔的部分即可。而商業保險必須到年終才能結算，給病人造成了極大壓力。“商業保險是以盈利為目的的，像這種保障生命的問題，是不應該介入的。完全靠市場經濟配置資源，可能會本末倒置，甚至會造成巨大的貧富差距。”

醫療制度有待完善

“解決問題的關鍵是改變醫院創收趨利的制度。醫院必須真正回歸公益，通過高薪養醫，鼓勵醫生以最少的錢給老百姓看好病。”據李玲介紹，2012年，福建省三明市醫保虧損3.5個億。采取高薪養醫制度后，藥費從14億元降到7億元。在大盤子不變的情況下，第一年便扭虧，醫保結余5000萬元。“如果醫院創收制度不改變，再沒有完善的成本控制機制，多少錢投進去都是無底洞。”

相對于醫療保險，李玲更推崇以公立醫院為主體的低費或免費醫療制度。1949年到上世紀80年代，我國建立了中國特色的醫療保障制度，用不到世界1%的醫療資源解決了近四分之一人口的基本醫療衛生保障，被世界衛生組織和世界銀行推崇為世界的典范。“2014年，我國醫療支出已經占到GDP的近6%，近3.6萬億元，而2008年還只是1.2萬億。這么大的投入，足以讓中國實現全民免費醫療。”李玲說，“大部分市場經濟國家都是免費醫療體制。”

而在楊立雄看來，完全的免費醫療是行不通的。他認為，在市場經濟體制下，不可能再采用計劃經濟時配置醫療資源的方式。而且，那是一種太低水平的保障，并存在醫療資源配置極為不公的現象，“現在完全靠政府稅收是不行的，我們只能靠社會保險，通過個人繳費、單位繳費和國家財政支持三方的力量共同解決。日本的醫療保險和臺灣的全民健康保險制度都非常值得我們借鑒！”楊立雄如是說。