城鎮居民基本醫療保險成效評估與對策研究

張芙蓉

[摘 要]城鎮居民基本醫療保險是國務院進行醫療體制改革的重要舉措，在多年的建設完善中，城鎮居民基本醫療保險取得了較大成績，同時也存在一些問題。在成績上主要表現為調整，創新制度模式，建立起了較為成熟的制度框架、設計制定了較為完善的終端核心政策、有效提高了醫療服務利用效率、增強了群眾滿意度。在不足上，主要體現為：整體保障水平不高、籌資機制不穩定、繳費模式缺乏吸引力以及醫療機構監督力度不足。

[關鍵詞]陜西；城鎮居民醫療保險；醫療改革

[中圖分類號]R01 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2015）06 — 0042 — 02

經過多年的運營和完善，城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城居保”）工作進展順利，成效顯著。但仍然存在一些亟待解決的問題和矛盾。為提高“城居保”的運行效率，完善醫療保障制度，有必要對“城居保”工作進行系統的評估。本次評估以陜西省為樣本，通過收集陜西省醫療服務機構、醫保管理機構以及醫保受益對象的相關資料，對陜西省“城居保”的運行現狀、存在問題進行了系統評估，并提出了相關建議。

一、制度運行的整體成效

（一）調整、創新制度模式，形成較為成熟的制度體系

陜西省在“城居保”開展之初，就依據中央宏觀政策確定了本省的基本實施框架。為及時開展相關工作，在部分具體政策上借鑒和套用了城鎮職工基本醫療保險的相關規定。隨著“城居保”的深入發展，陜西各地在總結實踐經驗的基礎上不斷調整、完善各項制度，形成了較為成熟的組織體系，建立了一系列嚴謹的管理制度。這些規章制度基本涵蓋了“城居保”運行中可能涉及的各類問題，從制度層面避免了管理的隨意性和人為因素對醫保制度運行的影響，為城鎮居民醫療保險制度化管理和規范化管理奠定了基礎。

（二）核心政策不斷完善，群眾受益度逐年提高

為吸引符合條件的群眾參加“城居保”，陜西不斷調整與群眾直接利益相關的、看得見的、享受得到的終端核心政策，取得了較好成效。這些措施包括：不斷擴大“城居保”人群覆蓋范圍，從制度層面實現陜西醫療保障體系的無縫銜接；擴大補償范圍，將原來住院補償和門診大病補償逐漸向貼近更多百姓的門診普通疾病補償過渡，不斷提高補償標準；提高籌資標準；提高補償比，具體表現為：各級醫院報銷比例和封頂線不斷提高，起付線不斷降低；不斷擴大疾病診療報銷范圍；建立大病醫療保險制度，解除大病患者的后顧之憂；醫療購買方式逐漸多樣化。

（三）醫保制度認知水平不斷提高，參保人數逐年增多

“城居保”采用了居民自愿參保的籌資原則，但由于符合條件的部分人群收入水平有限，以及歷史遺留給公眾帶來的心理影響，造成制度從建立之初就面臨籌資困難的問題。隨著“城居保”成效的初步顯現，在客觀事實和鮮活的事例面前，越來越多的群眾開始認同該項制度，在自發了解相關內容的基礎上積極參保，群眾受益面和受益度都在不斷提高。根據陜西省人力資源與社會保障廳的統計數據，“城居保”的參保人數已由參保之初的180萬人增加到2013年的627萬人，且每年還在以較高比例不斷增長。在參保穩定性上，原有參保人員依然是主力軍，未參保人員參保意愿不斷增強。

二、制度運行中存在的問題

（一）受參保方式影響，籌資不穩定

籌資模式是醫保制度最基本和最重要的一項制度，它關系著城鎮居民基本醫療保險制度能否持續發展。城鎮居民基本醫療保險采取自愿繳費原則，充分尊重城鎮居民的意愿。在這種籌資模式下，受多種因素的影響，造成了籌資不穩定。一是城鎮居民對醫保制度有一個認識的過程，只有認識到該項制度對自己有益才會主動參加，這需要一個過程；二是不同生理特征，不同年齡結構群體醫療需求不同，例如部分群體因自身保障能力較高或參加了其他類型的保險而不愿參加“城居保”；或因為年收入少而不愿參加；三在政府與群眾的關系上，群眾基于過去的經驗，對政府還存在疑慮；四是該項保險制度的參保對象就業狀態的變動性較大，城鎮居民基本醫療保險以城鎮非就業居民為主要保障對象，居民的就業狀態不穩定，影響居民的參保意愿。如參保潛在群體一旦工作穩定，根據利益最大化原則，他們可能就會轉投職工醫保，當然相反的情況也存在。這就在實際上造成了籌資群體的不穩定，影響了籌資的穩定性。

（二）醫保政策設計存在缺陷，限制了困難群體的受益度

目前，我國城鎮居民內部收入差距較大，為了使困難群體共享“城居保”改革成效，“城居保”配套建立了城鎮居民醫療救助制度。城鎮居民醫療救助制度的對象主要有以下幾類人群：低保對象或重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭、60周歲以上的老年人等困難城鎮居民。就困難群體而言，“城居保”采取的救助措施主要是再次補貼個體參保費用。但城鎮居民基本醫療保險報銷有門檻限制，即有起付線和封頂線，而且超過起付線部分的補償率也是有限的，即參保居民患病后需要自己承擔一部分醫療費用。這樣可能造成部分困難群體因難以承受自付部分的醫療費用而放棄治療，或者因起付線太高而難以入院治療，因而也就無法從該項醫保制度中受益了。所以說，群眾得到的醫療服務數量和質量與收入關系十分密切，收入高的群體更容易得到醫療服務以及更高的服務質量。雖然城鎮居民基本醫療保險和城鎮醫療救助制度對困難群體進行了照顧，但就上述的制度框架而言，還不能真正解決城鎮困難群體的“看病難，看病貴”問題，困難群體得到醫療服務和受益率遠低于其他群體。

（三）醫療服務提供方缺乏有效監管

醫療機構作為提供醫療服務的第三方，普遍存在利用專業性優勢和壟斷地位誘導需求，提供過度服務的行為。這種情況嚴重影響了城鎮居民基本醫療保險基金的使用效率和制度的可持續性。調查顯示，各地都采取了一定的手段和措施控制定點醫療機構的醫療費用，但難度很大。

對醫療機構的監管缺乏有效的手段。醫療是一種非常專業的技術性服務，只有醫護人員才知道如何治療是最經濟最有效的辦法。因此，非專業者無法對醫生的診治作出評價，這就是醫療行為監管難的原因所在。目前，陜西各地正在采取單病種付費的辦法，此辦法在平衡治愈疾病和限制醫療費用濫用之間確實起到了一定的作用，但是由于疾病輕重程度的差異以及醫院治療徹底程度的差異，還是無法完全規避醫療費用風險問題。除此之外，由于醫療信息不對稱的問題，對于哪些疾病可以實行單病種付費，付費的限額應該是多少，非專業者也無法作出判斷。

三、幾點建議

（一）加大對困難群體的救助力度，確保弱勢群體真正受益

從多年的實踐以及新型農村合作醫療制度的經驗來看，要解決經濟弱勢群體的就醫問題，簡單的補貼個人繳費并不是一個徹底有效的辦法。此種做法，雖然在名義上幫助困難群體參加了醫保（有些困難群體甚至在政府的再次補貼下也難以有能力參保），但由于該群體沒有能力承擔治療費用，事實上他們依然無力就醫，也無法從醫保中受益。

為保證城鎮困難群體能真正從醫療保險制度中受益，建議政府加大對城鎮困難群體的救助力度，加大醫療救助資金的投入。在幫助困難群體參保的同時，負擔部分自付費用，即政府為他們購買一部分醫療服務。另一方面，可以使城鎮居民基本醫療保險和城鎮醫療救助兩個制度雙管齊下，即用城鎮醫療救助制度資金先幫助城鎮困難群體墊付醫療費用，再在醫保基金中報銷。通過該辦法，使城鎮困難群體真正看的起病。

（二）完善補償體系，提高保障水平

籌資水平不高是造成“城居保”補償水平不高的重要原因，這只能隨著經濟發展水平的提高而逐漸解決。補償體系中部分政策設計的不合理是補償水平不高的另一個可逆轉原因。就補償體系的構成來看，補償體系一般涵蓋了起付線、封頂線、報銷比例、報銷藥物基本目錄等四個主要指標，其設置標準基本可以決定一項醫療保險制度的保障水平。

就幾年來“城居保”發展的趨勢而言，這幾個指標在表面上都朝著更加合理的方向發展。但實際上，群眾直接拿到手的補償額并不高，遠低于實際報銷水平。究其原因主要有兩個：一是基本目錄藥物過少，尤其是大病患者所需的高端藥物。很多大病患者反映，一般高端藥物基本都屬于目錄外用藥，醫院無法報銷，這是造成大病患者自付醫療費較高的一個重要原因。二是報銷制度設計過于粗簡。根據“合理分流”的原則，“城居保”制度做出了醫院級別越高報銷比例越低的制度設計。然而，過于簡單和粗略的規定，不利于減輕大病患者的醫療負擔。由于疾病類型以及輕重程度的不同，決定了部分患者對醫院的無法選擇性。受醫療硬件設施以及醫生診療水平的限制，部分疾病只能在較高級別醫院才能獲得救治，而級別較高的醫院報銷比例又比較低，通過比較，有時在較低級別醫院看小病所得的報銷費用和在較高醫院看大病所得的補償額差不多。這本質上背離了醫保制度減少大病醫療負擔的初衷，造成了新的不公。因此，建議住院醫療報銷制度在區分醫院級別的基礎上再就起付線以上部分設置分段報銷比例

（三）提高籌資水平，建立穩定長效的籌資機制

“城居保”籌資包括政府補貼和居民自愿繳費兩個部分。籌資穩定而有序的增長是“城居保”持續發展的必要條件。但目前在政府補貼方面存在著籌資標準缺乏長效增長機制的問題。

籌資機制存在籌資標準隨經濟發展而提高的問題。如果籌資水平不能有序提高，將造成醫療保險籌資水平的相對降低。目前陜西省采用的是絕對數的籌資方法，即每隔一兩年政府都會提高補貼水平，但這完全受到中央政策的牽制，是一種較為被動的做法。這種短期內通過絕對數增加而提高政府補貼的做法，只是制度建設之初為使制度快速進入軌道的一種非常之法。如果沒有長效穩定的籌資機制作為保障，隨經濟發展水平適度增長的籌資水平將難以保證。因此根據“城居保”的實際情況，建議制定如下增長模式：具體辦法可由籌資組成結構的兩部分入手，即政府補貼和居民繳費這兩部分。政府補貼部分可根據經濟發展水平及GDP增長速度設定為每兩年增長一次，增長比例為個人兩年平均工資水平的0.5%，居民繳費部分為每三年增長一次，增長比例為個人三年平均工資的0.3%。通過上述長效籌資模式，既可避免突擊式籌資標準提高給政府帶來的經濟壓力，又可保證籌資標準隨經濟發展水平的提高而不斷增長。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕陜西人民政府貫徹國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點指導〔Z〕.

〔2〕2011年陜西省國民經濟和社會發展統計公報〔Z〕.

〔3〕2013年陜西省國民經濟和社會發展統計公報〔Z〕.

〔責任編輯：張 港〕