前列腺癌的精確放療

李洪振

放射治療已經成為前列腺癌安全有效的治療方法之一。科學合理的放療可達到與手術治療相當的臨床療效，而且并發癥少，生活質量高。

前列腺癌是男性易患惡性腫瘤之一。在歐美等發達國家，前列腺癌的發病率居高不下。在美國男性中，每6人就有1位會在一生中罹患前列腺癌。

在我國，前列腺癌的發病率也逐年上升。特別在大中城市，其新發病例的增長率已位于男性惡性腫瘤的首位。以北京為例，前列腺癌發病率10年增長了200%。可以預見，在未來幾十年，前列腺癌的發病率和新發病人數將大幅度增加。因此前列腺癌的防治應引起社會和家庭的高度重視。

過去，前列腺癌的治療主要依靠手術。隨著科學技術的發展，歐美國家大量病例證實，放射治療和手術治療在長期生存指標上療效相當，并且放射治療的病人并發癥更少，生活質量也明顯提高，故放射治療已經成為前列腺癌綜合治療的最主要方法之一。

放療已成為前列腺癌的主要治療方法

放射治療前列腺癌的技術歷史僅僅經歷了近百年時間，但發展卻非常迅速。近幾十年年來，腫瘤放射治療經歷了常規放療、適形放療、三維調強適形放療、影像引導容積調強放療等的歷程，目前進入了前所未有的精確放療新時代。

早在1915年，Young 即采用鐳放射治療前列腺癌。1920年，Barringer 將鐳針插植前列腺內治療。1942年，他對治療后六七年的病人做了病理檢查，發現放射治療后的腫瘤消失了。放射治療工作人員歡欣鼓舞，增加研究病例數目，掀起了一個放射治療前列腺癌的高潮。但是1941年， Huggins 和 Hodge 發現前列腺癌具有雄性激素依賴性，學者們又將主要精力轉移到內分泌治療上來，使得前列腺癌的放射治療研究一度中斷。上世紀50年代，經過多年內分泌治療前列腺癌的研究，人們開始認識到內分泌治療只是一種姑息療法，既不能根治前列腺癌，也不能延長病人的生命。

隨著深部高能放射源 60Co 和直線加速器的問世，科學家又開始了各種放射治療的研究和臨床應用。美國Stanford 大學的 Bagshaw 首先將放射治療作為治療前列腺癌的根治方法，做了大量研究。他對應用放射治療的1031例前列腺癌患者進行了長達32年的隨訪，并對其中83例放療患者做了病理活檢研究。大量事實證明，放射治療是局限性前列腺癌非常有效安全可靠的治療方法。通過對腫瘤局部控制率和長期無病生存率等多項重要指標的觀察，研究人員發現放射治療與手術治療可以達到同樣的療效。放療病人可以保留前列腺，組織結構形態正常，并發癥少，生活質量得到提高。

上個世紀末，隨著計算機技術的高度發展，放射治療又有了嶄新的變化，具有劃時代意義的是適形調強技術。通過CT模擬定位，精確勾畫靶區，應用放射治療計劃系統（TPS）逆向設計，加上多葉光柵的靈活多變適應腫瘤形狀，利用高能射線照射腫瘤，達到消滅腫瘤、保護正常組織器官的目的。精確定位、精確計劃、精準照射是目前適形調強放療技術的核心內容。

近年的三維適形放療（3D-CRT）和調強放療（IMRT）等技術逐漸應用于前列腺癌的治療，并成為放療的主流技術。三維適形放療和調強放療是應用螺旋CT薄層掃描，繪出患者靶區和正常組織的幾何模型，并建立數字重建圖，使外照射的劑量達到達到“定點清除”的準確程度。

新發展的影像引導下的容積調強放療，是以影像引導（IGRT）技術為前提的。有了IGRT功能，無需擔憂患者擺位時出現的誤差問題，可以在每次治療前進行極低劑量的CT掃描，驗證病人的擺位精度。在IGRT技術的基礎上，高端放射治療設備可具有自適應放療（ART）功能，通過對患者治療區域實施掃描，CT值與電子密度之間呈精確的線性關系，因而可以做準確的劑量計算，并對實際照射劑量和計劃劑量進行定量分析，及時修改治療計劃，實現了劑量引導放療（DGRT）或自適應放療（ART）的新境界，提高治療劑量準確性和療效，減少復發和反復治療的負擔。這樣，在提高腫瘤局部的照射劑量及靶區的照射總量的情況下，最大限度地減少對周圍正常組織及器官的照射，提高腫瘤局部控制率的同時，降低了放射治療的并發癥。

調強放療技術使前列腺癌病灶部位的放射劑量由64Gy提高到 76～81Gy（根治放療劑量），有效率由46%大幅度提高到88%以上，放療損傷由17%下降到2%，確實能夠達到放射治療根治前列腺癌的理想效果。

前列腺癌放療的適應癥

前列腺癌的放射治療具有療效好、適應癥廣、并發癥少等優點，適用于各期患者。早期患者行根治性放射治療，其局部控制率和10年無病生存率與前列腺癌根治術相似。

放射治療前列腺癌的適應癥如下：

局限性前列腺癌適合根治性放療;

前列腺癌術后有殘留或T3期前列腺癌術后需輔助性放療;

因前列腺增生采用電切術后組織病理發現癌（稱為偶發癌），需根治性放療;

應用去勢和內分泌治療無效的前列腺癌需根治性放療;

當前列腺癌出現骨轉移、血尿、下尿路梗阻時需姑息性放療，可起到止痛、止血、緩解癥狀的作用。

總之，放射治療已經成為前列腺癌安全有效的治療方法之一。科學合理的放療可達到與手術治療相當的臨床療效，而且并發癥少，生活質量高。