合理規避藥物性腎損傷

徐正

盡管有大量的相關警示，盡管有藥物因此退市，但藥物傷腎的現象仍普遍存在。有專家指出，藥物逐漸成為慢性腎臟病和急性腎損傷的主要原因。

近幾年來，國家食品藥品監督管理總局就傷腎問題提出警示的藥物有：蓮必治注射液、阿昔洛韋、阿莫西林、克林霉素、含羥乙基淀粉類藥品等。再早，2004年，那些含馬兜鈴酸成分較多的中藥直接被廢掉，還有些相關的中成藥被轉為處方藥嚴格管理。更早，上個世紀的80年代，非那西汀的片劑被禁用。

由此可見，藥物傷腎的問題由來已久。有數據顯示，目前20%的急性腎損傷的病例由藥物引起;對老年人、糖尿病患者、高血壓患者等，由藥物引起的急性腎損傷數例高達30%，病例的絕對數量也非常大。很多藥物過敏或蓄積，可引起慢性腎臟病和急性腎損傷。

腎臟：血液的“清潔工”

腎臟容易受到藥物的傷害，正是藥物傷腎多發的重要原因。我們先來看看腎臟本身的特點。

大家都知道，腎臟是制造尿液的器官。人體通過排尿，來把那些代謝的廢物，和進入體內的異物（毒物、藥物）排出體外。換一個角度來看，尿液只是個副產物，腎臟的主要產品是清潔或較清潔的血液。也就是說，進入腎臟的血液含有較多的廢物。之所以叫廢物，是因其無用;積蓄多了，要出問題。于是，通過腎臟的加工，從腎靜脈流出的血，所含的廢物就少多了，清潔了，能適應人體的需要。

腎臟就像個神奇的“血液清潔工”。腎臟的人工透析就是科學創造出來，代替被廢掉的腎臟干這個工作的。處理廢物、與廢物打交道是危險的，也有可能反受其害。腎臟的工作特點使其具有較多的受害風險。

為什么腎臟容易受藥物傷害？

首先，有大量的血進入腎臟，小小的一對“腰子”，約300克，竟然接受了1/4的心臟的血輸出量，每天要處理200升血液。流進流出的血多，相應帶來帶去的藥物的量就大。腎臟是大部分藥物（含毒物）被排除身體的出口。

第二，在原尿經重吸收的造尿過程中，大量對體內有用的營養素、電解質、水分、甚至藥物等又被回收到血液中。這過程中，藥物的局部濃度被提高，甚至可高達原水平的500倍。本來較低的血藥水平，一下升到那么濃，可能就超過對腎臟“有毒”的紅線了。

第三，藥物的濃度增大還會析出結晶，形成固體物，如結石等。這會使尿生成、集合和排泄的通道堵塞，腎臟哪能不受傷？

此外，腎臟還具有好多藥物代謝的酶，是除肝臟外體內代謝的又一個化工廠，盡管規模比肝臟小得多。在外來物質代謝時，還會產生少量的活化代謝物中間體，攻擊腎細胞。好多攻擊肝臟的藥物活化代謝物，同樣會打擊腎臟細胞，如對乙酰氨基酚的活性代謝物——亞胺醌。

藥物在體內的出口大都是腎臟。有少數藥物似對腎臟有偏好，往往賴在腎臟，和腎臟的亞細胞結構緊密結合。這些復合物使毒物既不能經尿液排出，也不會被重吸收返回血液，直接使腎功受損。例如，重金屬（汞與含巰基的膜蛋白結合）、氨基糖苷類抗生素（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等鉆入溶酶體）、馬兜鈴酸（與DNA結合）等，這些藥物簡直就是腎臟殺手。

“凈血”這獨一無二的功能，使腎臟無比重要。腎功一衰竭，很快會波及到心臟、肝臟等臟器，使生命垂危。其重要性使得健康人的腎臟加工能力，遠遠超過實際的需要。受點損傷，自行可以修復。這是好事，但也會使人疏于防范。很多慢性的腎損傷，身體根本不會發出信號，成了溫水煮青蛙。不做尿液、腎功檢查，是不會知曉的。而急性腎衰，悄然而至時，腎功能已喪失了90%。

可能傷腎的藥物

文獻報道有數百種藥物報道有傷腎的毒副反應。各大類的藥物都有，國內近年來報道較多的藥物類型有抗生素（氨基糖苷類、β內酰胺類）、喹諾酮類抗菌藥、利尿劑、中草藥、抗結核藥、非甾體類抗炎藥等。

下面按腎損傷的類型列舉一些藥物：

可能導致腎小球損傷的藥物有：多柔比星、環孢素、青霉胺、卡托普利、利福平、吲哚美辛。

可能導致急性腎衰竭的藥物有：氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素、對比劑（造影劑）、順鉑、萬古霉素等。

可能導致慢性腎衰竭的藥物有：非甾類抗炎藥、抗生素類、環孢素、鋰鹽等。

可能導致慢性間質性腎炎的藥物有：非甾類抗炎藥、環孢素、甲氨蝶呤、馬兜鈴酸、順鉑等。

可能導致梗阻性腎病的藥物有：磺胺、硫酸銅、阿昔洛韋、甲氨蝶呤等。

一些藥物使腎臟受損的機制現已逐漸揭示出來。有的可直接損傷腎細胞（如馬兜鈴酸、氨基糖苷類抗生素等）、有的通過免疫機制使壞、有的造成缺血缺氧損傷，有的成結晶造成梗阻性損傷。

傷腎的藥物很多。你要關注的是你及親人正使用的藥物，是否有相關的毒副作用。藥物有說明書，可以查閱，看看相關的說明及警示。也可向醫師和藥師做深度的咨詢。

8條防范的措施

好多報道有腎臟毒副作用的藥物，在臨床上還回避不了。藥物毒副作用的個體差異很大，注意防范，能盡量避免。還是那句老話：世上沒有安全的藥物，只有安全的用法。

多數傷腎的藥物，是處方藥物和注射用藥物，有的須在住院時使用。這要醫生藥師為病人精心選藥，確定用法用量，監察用藥后的反應。醫生的責任很重;用藥者需要的是信任、理解和配合，切記自以為是。還有些是非處方藥，如某些非甾類抗炎藥可自行購買使用，使用者不要大意。

下面為大家提供一些建議。有些是用藥的一些常識，并非特指那些傷腎的藥物，不過重復還是必要的。

1.了解藥物。有選擇時，盡量選用無腎毒性的藥物，其次是毒性反應少見或罕見的藥物。一般有傷腎的毒副作用的藥物，在說明書上會注明，提請注意或警示。會要求病患注意定期檢查腎功，注意防范。使用時不要忽視了這些警示。

2.導致腎損傷的毒副作用通常與劑量正相關，服藥時不要超量。食藥監局警示的阿莫西林傷腎，都是過量注射給藥造成的。

3.服藥的時間，不要過長，因毒性損傷會積累。非處方藥自行使用有時間的限制，大致是3～5天，疾病未好轉，立即看醫生。維生素D通常沒什么副作用，但也有長期使用傷腎的報道。

4.盡量避免多藥合用。藥物之間有相互作用，其在腎臟的排泄，對腎臟的作用常會相互影響，加重腎臟的負擔。如阿司匹林，其傷腎的不良反應全都是和其他藥物合用造成的。

5.對慢性病長期用藥者，要留心。藥物的腎損傷多發生在長期服藥后。服藥后要多喝水，如發現少尿或顏色異常，腎功檢查異常，應立即停藥并就醫。停藥“止損”，利于腎臟的修復。

6.對已有腎功不良的病人，或腎功衰退的老年病人等，用藥時要特別小心。這在藥品說明書里有警示，一般要求減少藥量，加強監控。不妨多向醫生藥師咨詢請教。

7.要慎用中藥注射液。中藥注射劑是個事故多發區。特別不要與具有腎毒性的藥物，如“氨基糖苷類”“喹諾酮類（XX沙星）”等藥物聯用，避免毒副反應疊加。

8.不要以為中藥不會傷腎，而隨意大量服用。在醫院里面，中藥導致腎損傷的病例占不小的比例。不要盲目地用中藥調理，調理經常會長期服藥，好多傷害就是這樣發生的。