合理規(guī)避藥物性腎損傷

徐正

盡管有大量的相關(guān)警示，盡管有藥物因此退市，但藥物傷腎的現(xiàn)象仍普遍存在。有專家指出，藥物逐漸成為慢性腎臟病和急性腎損傷的主要原因。

近幾年來(lái)，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局就傷腎問(wèn)題提出警示的藥物有：蓮必治注射液、阿昔洛韋、阿莫西林、克林霉素、含羥乙基淀粉類藥品等。再早，2004年，那些含馬兜鈴酸成分較多的中藥直接被廢掉，還有些相關(guān)的中成藥被轉(zhuǎn)為處方藥嚴(yán)格管理。更早，上個(gè)世紀(jì)的80年代，非那西汀的片劑被禁用。

由此可見(jiàn)，藥物傷腎的問(wèn)題由來(lái)已久。有數(shù)據(jù)顯示，目前20%的急性腎損傷的病例由藥物引起;對(duì)老年人、糖尿病患者、高血壓患者等，由藥物引起的急性腎損傷數(shù)例高達(dá)30%，病例的絕對(duì)數(shù)量也非常大。很多藥物過(guò)敏或蓄積，可引起慢性腎臟病和急性腎損傷。

腎臟：血液的“清潔工”

腎臟容易受到藥物的傷害，正是藥物傷腎多發(fā)的重要原因。我們先來(lái)看看腎臟本身的特點(diǎn)。

大家都知道，腎臟是制造尿液的器官。人體通過(guò)排尿，來(lái)把那些代謝的廢物，和進(jìn)入體內(nèi)的異物（毒物、藥物）排出體外。換一個(gè)角度來(lái)看，尿液只是個(gè)副產(chǎn)物，腎臟的主要產(chǎn)品是清潔或較清潔的血液。也就是說(shuō)，進(jìn)入腎臟的血液含有較多的廢物。之所以叫廢物，是因其無(wú)用;積蓄多了，要出問(wèn)題。于是，通過(guò)腎臟的加工，從腎靜脈流出的血，所含的廢物就少多了，清潔了，能適應(yīng)人體的需要。

腎臟就像個(gè)神奇的“血液清潔工”。腎臟的人工透析就是科學(xué)創(chuàng)造出來(lái)，代替被廢掉的腎臟干這個(gè)工作的。處理廢物、與廢物打交道是危險(xiǎn)的，也有可能反受其害。腎臟的工作特點(diǎn)使其具有較多的受害風(fēng)險(xiǎn)。

為什么腎臟容易受藥物傷害？

首先，有大量的血進(jìn)入腎臟，小小的一對(duì)“腰子”，約300克，竟然接受了1/4的心臟的血輸出量，每天要處理200升血液。流進(jìn)流出的血多，相應(yīng)帶來(lái)帶去的藥物的量就大。腎臟是大部分藥物（含毒物）被排除身體的出口。

第二，在原尿經(jīng)重吸收的造尿過(guò)程中，大量對(duì)體內(nèi)有用的營(yíng)養(yǎng)素、電解質(zhì)、水分、甚至藥物等又被回收到血液中。這過(guò)程中，藥物的局部濃度被提高，甚至可高達(dá)原水平的500倍。本來(lái)較低的血藥水平，一下升到那么濃，可能就超過(guò)對(duì)腎臟“有毒”的紅線了。

第三，藥物的濃度增大還會(huì)析出結(jié)晶，形成固體物，如結(jié)石等。這會(huì)使尿生成、集合和排泄的通道堵塞，腎臟哪能不受傷？

此外，腎臟還具有好多藥物代謝的酶，是除肝臟外體內(nèi)代謝的又一個(gè)化工廠，盡管規(guī)模比肝臟小得多。在外來(lái)物質(zhì)代謝時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生少量的活化代謝物中間體，攻擊腎細(xì)胞。好多攻擊肝臟的藥物活化代謝物，同樣會(huì)打擊腎臟細(xì)胞，如對(duì)乙酰氨基酚的活性代謝物——亞胺醌。

藥物在體內(nèi)的出口大都是腎臟。有少數(shù)藥物似對(duì)腎臟有偏好，往往賴在腎臟，和腎臟的亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合。這些復(fù)合物使毒物既不能經(jīng)尿液排出，也不會(huì)被重吸收返回血液，直接使腎功受損。例如，重金屬（汞與含巰基的膜蛋白結(jié)合）、氨基糖苷類抗生素（鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等鉆入溶酶體）、馬兜鈴酸（與DNA結(jié)合）等，這些藥物簡(jiǎn)直就是腎臟殺手。

“凈血”這獨(dú)一無(wú)二的功能，使腎臟無(wú)比重要。腎功一衰竭，很快會(huì)波及到心臟、肝臟等臟器，使生命垂危。其重要性使得健康人的腎臟加工能力，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際的需要。受點(diǎn)損傷，自行可以修復(fù)。這是好事，但也會(huì)使人疏于防范。很多慢性的腎損傷，身體根本不會(huì)發(fā)出信號(hào)，成了溫水煮青蛙。不做尿液、腎功檢查，是不會(huì)知曉的。而急性腎衰，悄然而至?xí)r，腎功能已喪失了90%。

可能傷腎的藥物

文獻(xiàn)報(bào)道有數(shù)百種藥物報(bào)道有傷腎的毒副反應(yīng)。各大類的藥物都有，國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道較多的藥物類型有抗生素（氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類）、喹諾酮類抗菌藥、利尿劑、中草藥、抗結(jié)核藥、非甾體類抗炎藥等。

下面按腎損傷的類型列舉一些藥物：

可能導(dǎo)致腎小球損傷的藥物有：多柔比星、環(huán)孢素、青霉胺、卡托普利、利福平、吲哚美辛。

可能導(dǎo)致急性腎衰竭的藥物有：氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素、對(duì)比劑（造影劑）、順鉑、萬(wàn)古霉素等。

可能導(dǎo)致慢性腎衰竭的藥物有：非甾類抗炎藥、抗生素類、環(huán)孢素、鋰鹽等。

可能導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎的藥物有：非甾類抗炎藥、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、馬兜鈴酸、順鉑等。

可能導(dǎo)致梗阻性腎病的藥物有：磺胺、硫酸銅、阿昔洛韋、甲氨蝶呤等。

一些藥物使腎臟受損的機(jī)制現(xiàn)已逐漸揭示出來(lái)。有的可直接損傷腎細(xì)胞（如馬兜鈴酸、氨基糖苷類抗生素等）、有的通過(guò)免疫機(jī)制使壞、有的造成缺血缺氧損傷，有的成結(jié)晶造成梗阻性損傷。

傷腎的藥物很多。你要關(guān)注的是你及親人正使用的藥物，是否有相關(guān)的毒副作用。藥物有說(shuō)明書(shū)，可以查閱，看看相關(guān)的說(shuō)明及警示。也可向醫(yī)師和藥師做深度的咨詢。

8條防范的措施

好多報(bào)道有腎臟毒副作用的藥物，在臨床上還回避不了。藥物毒副作用的個(gè)體差異很大，注意防范，能盡量避免。還是那句老話：世上沒(méi)有安全的藥物，只有安全的用法。

多數(shù)傷腎的藥物，是處方藥物和注射用藥物，有的須在住院時(shí)使用。這要醫(yī)生藥師為病人精心選藥，確定用法用量，監(jiān)察用藥后的反應(yīng)。醫(yī)生的責(zé)任很重;用藥者需要的是信任、理解和配合，切記自以為是。還有些是非處方藥，如某些非甾類抗炎藥可自行購(gòu)買(mǎi)使用，使用者不要大意。

下面為大家提供一些建議。有些是用藥的一些常識(shí)，并非特指那些傷腎的藥物，不過(guò)重復(fù)還是必要的。

1.了解藥物。有選擇時(shí)，盡量選用無(wú)腎毒性的藥物，其次是毒性反應(yīng)少見(jiàn)或罕見(jiàn)的藥物。一般有傷腎的毒副作用的藥物，在說(shuō)明書(shū)上會(huì)注明，提請(qǐng)注意或警示。會(huì)要求病患注意定期檢查腎功，注意防范。使用時(shí)不要忽視了這些警示。

2.導(dǎo)致腎損傷的毒副作用通常與劑量正相關(guān)，服藥時(shí)不要超量。食藥監(jiān)局警示的阿莫西林傷腎，都是過(guò)量注射給藥造成的。

3.服藥的時(shí)間，不要過(guò)長(zhǎng)，因毒性損傷會(huì)積累。非處方藥自行使用有時(shí)間的限制，大致是3～5天，疾病未好轉(zhuǎn)，立即看醫(yī)生。維生素D通常沒(méi)什么副作用，但也有長(zhǎng)期使用傷腎的報(bào)道。

4.盡量避免多藥合用。藥物之間有相互作用，其在腎臟的排泄，對(duì)腎臟的作用常會(huì)相互影響，加重腎臟的負(fù)擔(dān)。如阿司匹林，其傷腎的不良反應(yīng)全都是和其他藥物合用造成的。

5.對(duì)慢性病長(zhǎng)期用藥者，要留心。藥物的腎損傷多發(fā)生在長(zhǎng)期服藥后。服藥后要多喝水，如發(fā)現(xiàn)少尿或顏色異常，腎功檢查異常，應(yīng)立即停藥并就醫(yī)。停藥“止損”，利于腎臟的修復(fù)。

6.對(duì)已有腎功不良的病人，或腎功衰退的老年病人等，用藥時(shí)要特別小心。這在藥品說(shuō)明書(shū)里有警示，一般要求減少藥量，加強(qiáng)監(jiān)控。不妨多向醫(yī)生藥師咨詢請(qǐng)教。

7.要慎用中藥注射液。中藥注射劑是個(gè)事故多發(fā)區(qū)。特別不要與具有腎毒性的藥物，如“氨基糖苷類”“喹諾酮類（XX沙星）”等藥物聯(lián)用，避免毒副反應(yīng)疊加。

8.不要以為中藥不會(huì)傷腎，而隨意大量服用。在醫(yī)院里面，中藥導(dǎo)致腎損傷的病例占不小的比例。不要盲目地用中藥調(diào)理，調(diào)理經(jīng)常會(huì)長(zhǎng)期服藥，好多傷害就是這樣發(fā)生的。