乳腺癌的過度治療

袁越

體檢是一筆大買賣，因為如今的人越來越重視“治未病”了，大家都希望在疾病發生之前就把它停住，即使不幸生病的話也能夠做到早發現早治療。這個思路當然很好，防患于未然總是沒錯的對吧？更何況已經有很多真實案例證明了這一點，比如有多項研究顯示癌癥發現得越早治愈率越高，早期癌癥病人的存活率是晚期病人的好幾倍。

正是在這個思路的引導下，科學家們發明并完善了乳房X光檢測技術，以便及早發現那些無法通過指檢等常規體檢方式發現的早期乳房癌變，比如乳管原位癌。這是乳腺癌的一種，腫塊體積太小，常規方法很難檢出，以前往往只在尸體解剖時才會被發現。X光檢測儀大規模普及之后，乳管原位癌的檢出率直線上升，目前全世界每年新檢查出來的乳腺癌病例當中，有大約四分之一都是這一類型的，陽性率相當高。

顧名思義，乳管原位癌是乳導管細胞發生的癌變，這種癌細胞分布在乳導管的內壁上，尚不具備擴散的能力，屬于“非侵害性”乳腺癌，本身不會致死。但是科學家們相信，如果不去治療的話，總會有幾個癌細胞逃出來并擴散到其他組織中去，演變成為致命的癌癥，因此乳管原位癌又叫做“零期癌癥”，意思是說這種細胞雖然看上去似乎不像癌細胞，不具備典型癌細胞的全部特征，但其實本質上它們都屬于癌細胞的前體，最終肯定會發展成真正的癌癥，所以醫生們一直鼓勵中老年婦女定期做X光檢查，一旦發現乳管原位癌的蹤跡就必須立即設法將其清除。

一般情況下，對于尚未擴散到其他組織中去的乳腺癌，醫生們傾向于先通過手術切除腫瘤，再輔以放射療法，將少數漏網的癌細胞殺死。問題在于，乳管原位癌不是典型的實體腫瘤，沒有那種邊界明顯的腫塊，而是廣泛地分布在乳導管的內壁上（這就是為什么它很難通過常規指檢被檢出），于是很多醫生為了保險起見，干脆將病人的整只乳房都切掉了。不用說，這種手術嚴重影響了病人的生活質量，但大家肯定都聽說過安吉麗娜·朱莉為了防止乳腺癌而將自己健康的雙乳切除的事情吧？就連一個靠身材吃飯的好萊塢影星都愿意這么做，可見防患于未然的心理有多么強烈。

當然了，如果切除乳房真的能保住性命，那倒也值了。事實上，這種防患于未然的思路在醫學界很常見，宮頸癌的預防性治療就是一個已被證明有效的成功案例。醫生們都會勸說已婚婦女定期做子宮頸抹片檢查（Papanicolaou Test，又被稱為Pap Smear），如果發現異常細胞，便會將這部分宮頸組織預先切除，把癌細胞殺死在搖籃里。已有很多研究表明這個預防性措施大大減少了宮頸癌的發病率，把很多病人從死亡線上拉了回來。

在這個成功案例的鼓舞下，醫生們如法炮制，用同樣的辦法對付乳管原位癌。迄今為止這套措施已經實施了30多年，僅在美國每年就有5～6萬名婦女在體檢中查出乳管原位癌，并進行了手術治療。其中一部分人采用了保守的腫塊切除加放療的治療方案，其余的人大都采納了醫生的建議，直接將乳房全部切除了。

正如前文所述，乳管原位癌只占確診乳腺癌病例的四分之一。美國每年大約有24萬名婦女被查出乳腺癌，另外那18萬人得的都是“侵害性乳腺癌”，其危險性要比乳管原位癌大得多。但這類癌癥大部分都是邊界明顯的實體腫瘤，醫生往往會建議病人采用腫塊切除+放療的治療方案。換句話說，惡性乳腺癌采用的反而是保守的治療方法，這不能不說是乳腺癌領域獨有的一種非常奇怪的現象。

值得一提的是，乳管原位癌的這套治療方案雖然聽上去很有道理，但并沒有經過嚴格的臨床試驗就已經開始在各大醫院實施了，治療效果如何呢？誰也不知道，因為隨著醫療水平的進步，乳管原位癌的死亡率已經降到了很低的水平，要想知道這套治療方案有沒有效，必須招募大批病人進行統計對照研究，而且必須跟蹤研究很多年才能知道結果。

這項工作雖然難度很大，但最終還是有人去做了。加拿大多倫多大學的幾位科學家查閱了美國的相關病例庫，調出了大量數據，然后通過統計對照的方式，研究了108196名美國乳管原位癌患者在做出診斷并接受治療之后10年和20年的乳腺癌死亡率，再和美國普通民眾的平均值做對比，結果發現除了一些特殊人群（比如黑人和40歲以下的年輕患者）之外，兩者沒有顯著差別。

換句話說，這套曾經被認為是“防患于未然”經典案例的X光篩查+乳房切除法，并沒有降低美國婦女的乳腺癌死亡率。

更讓人吃驚的是，對于那些在體檢中被查出患有乳管原位癌的婦女來說，保守療法（也就是腫塊切除+放療）和激進療法（乳房全切除）同樣對患者的20年生存率沒有影響。換句話說，很多患者的乳房都白割了！

科學家們將研究結果寫成論文，發表在2015年8月20日出版的《美國醫學會雜志》（JAMA）腫瘤學分冊上。雜志出版后立刻引發了媒體的廣泛關注，不少人認為這項研究揭示了乳腺癌過度治療的真相，大部分早期乳腺癌患者無需治療，靜觀其變就好了。

論文作者對這個觀點做了澄清，他們認為這項研究結果并不能說明X光檢查不需要做，也不能說明乳管原位癌無需治療，而是說明過去的檢測思路和治療方案都需要改進。比如，乳腺癌的檢測方法需要與時俱進，普通老年婦女的陽性標準也許應該提高，因為很大一部分微小的原位癌并不會演變成真正的癌癥，即使會的話也需要很長的時間，不會影響老年婦女的生存率。更重要的是，科學家們建議各大醫院把X光檢測和基因檢測結合起來，帶有某種特殊基因型（比如HER2 +）的病人應該單獨拿出來作為一類，接受不同的治療方案，比如芳香化酶抑制劑療法已被證明在某些情況下比簡單的手術+放療效果更好。

這個故事再次說明，我們對于癌癥的理解需要更新了，所謂“零期癌”也許并不一定都會轉變成真正的癌細胞，很多這類看似不太正常的乳腺細胞長到一定程度后就不再繼續生長了，不會演變成癌癥。還有不少乳腺癌細胞并不會轉移到乳房之外的組織中去，因此也就不會致死。

同理，男性的前列腺癌也存在過度治療的嫌疑，應該根據最新的研究結果加以改進

總之吧，醫學是一件相當復雜的學問，很多看似合理的治療方案其實不一定真的有效，需要經過嚴格的檢驗才能用于臨床。