“透視”公立醫院改革

張燕

公立醫院改革是深化醫改工作中的重要一環。2011年，省委、省政府將公立醫院改革作為浙江深化醫改的突破口，在全國率先啟動了公立醫院綜合改革工作。

為推動政府鞏固和擴大醫藥衛生體制改革成果，配合省人大常委會做好我省公立醫院綜合改革情況的專項審議，2015年7月以來，在省人大常委會副主任姒健敏率領下，教科文衛委員會對我省公立醫院綜合改革情況進行了調研。

公立醫院綜合改革進行得怎么樣了？老百姓就醫能得到何種實惠？又有哪些問題需要進一步加強？讓我們跟隨調研組的腳步，去一探究竟。

初步實現綜合改革全覆蓋

2014年全省公立醫院財政投入96億元，近3年來年均增長17.6%

2014年3月27日，在浙江省政府新聞辦舉行的發布會上，省衛計委宣布，浙江全省所有公立醫院從2014年4月1日零時起全面實行藥品零差率。

“此舉意味著浙江所有公立醫院將徹底告別‘以藥養醫’，同時，浙江也成為全國第一個實現公立醫院綜合改革全覆蓋的省份。”省衛計委主任楊敬說。

通過優化醫院收入結構，完善補償機制，調整醫療服務價格，落實政府投入責任，浙江全面破除“以藥補醫”機制。我省開始實行財政對公立醫院符合規劃的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔的公共衛生任務等項目補助政策。2014年全省公立醫院財政投入96億元，近3年來年均增長17.6%。許多醫院醫療設備、病房條件及鄉鎮衛生院設施等得到較大改善，公立醫院建設成效顯著。

城市優質醫療資源下沉作為公立醫院綜合改革的重要組成部分，是優化醫療資源配置，推進分級診療的重要抓手。

2012年，我省開展了“醫學人才和城市醫療資源下沉、提升縣域醫療服務能力和群眾滿意度”的“雙下沉、兩提升”活動以來，目前全省89家縣級醫院分別與省市級醫院建立了多種形式的合作辦醫關系。2013年起，省財政每年安排2億元專項資金用于支持開展雙下沉的省級醫院和基層醫院。

公立醫院改革以來，全民醫保體系基本建立。2014年全省所有市縣新農合職能統一歸并當地人力社保部門，基本建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度，大病保險制度實現全覆蓋，全省已經形成以基本醫保為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底、其他保障形式為補充的多層次醫療保障體系。“因病致貧”“因病返貧”現象明顯減少。

數據顯示，2014年與改革前的2011年相比，全省公立醫院門急診和住院人次年均增長9.3%、12.1%；門急診和住院均次費用年均增長4.5%，低于全國平均水平；藥品占比累計下降8.7%；醫療費用個人自負比例連續三年實現零增長。

當前改革存在三個主要問題

優質醫療資源缺乏，造成城市大醫院人滿為患，基層醫療衛生機構“門可羅雀”

盡管從總體情況看，我省公立醫院綜合改革起步迅速、方向明確，做了大量工作，許多方面走在全國前列，取得了明顯成效，不過調研中也發現，當前仍存在三個方面主要問題。

首先是優質醫療資源短缺，基層醫療服務能力薄弱。一個典型表現是，城市大醫院人滿為患，與此形成鮮明對比的是，基層醫療衛生機構人才缺乏，醫療能力較為薄弱，用“門可羅雀”形容也不為過。

“現行的醫療成本和服務價格、支付辦法及‘旱澇保收’、‘病人看多看少一個樣’的績效工資模式，鄉鎮（社區）衛生院（服務中心）職工重新吃‘大鍋飯’，難以調動基層醫務人員積極性，甚至出現推諉病人現象。”參與調研的相關工作人員介紹，“基層醫療衛生機構沒有擔當起應有的醫療服務職能，基層醫務人員引不進、留不住，人才流失，技術衰退，形成惡性循環。”

同時，雙下沉長效機制建設仍有待進一步深化完善。比如，在思想觀念方面，部分地方和醫院束縛于慣性思維，認為合作辦醫還是過去行政主導下的一種對口支援模式，是臨時性、指令性任務，“等、靠、要”的態度有待轉變。在人員下派方面，城市醫院經規培后的下派醫生比較年輕，大部分具有碩士、博士學歷，但限于縣級醫院的客觀條件，實踐和鍛煉的機會相比在城市醫院要少一些，他們對自身的職業發展有些顧慮，城市醫院也有擔心骨干人才下派多了影響本院業務發展的顧慮。

其次，財政投入不足，公立醫院逐利機制依然存在。如，根據國家、省醫改政策要求，政府對公立醫院的基本建設和設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損、承擔的公共衛生服務等任務給予專項補助，但這一政策沒有得到嚴格落實，政府對公立醫院的投入普遍不足。

以省級公立醫院為例，2014年總收入2780740.6萬元，其中財政補助收入99526.4萬元，僅占3.58%；財政補助僅為醫院當年醫院人頭經費支出（727422.6萬元）的13.68%。

今年新的養老金政策出臺后，醫院又面臨要自己籌資繳納大額養老金的困難。醫院為了保障和提高醫務人員收入、改善醫療條件，勢必要努力增加創收，許多醫院對科室的考核和醫務人員的收入分配實際上還是與醫療收入掛鉤。實行藥品零差價后，又出現重復檢查、過度醫療加劇的傾向。

此外，醫保政策和監管能力也有待完善提高。一方面，由于城鄉居民醫保待遇提高較快，醫保基金與支付壓力較大，到2014年底，全省76個統籌區中共有41個城鄉居民醫保統籌區出現當年赤字，赤字面達54%。另一方面，醫保住院報銷比例高于門診，以致基層醫院存在慢性病患者長期占用床位現象，影響危重病人及時入院診治。

一步一腳印走好公立醫院改革

公立醫院姓“公”，必須破除逐利機制

醫藥衛生體制改革是惠民生的重點工作，而公立醫院綜合改革又是其中的關鍵環節。“開弓沒有回頭箭”。公立醫院改革該如何持續和深化？

“首先要強化公立醫院公益性質，破除公立醫院逐利機制。”省人大教科文衛委的報告建議，各級政府要切實履行責任，進一步加大財政投入，明確相關補助標準；要建立與公立醫院和醫療工作特點相適應的醫院績效考核制度；要完善醫院內部收入分配激勵機制，薪酬應體現醫務人員技術勞務價值，嚴禁將醫務人員收入與醫院的藥品、耗材、檢查等收入掛鉤，但對診療技術、治療護理等腦力、體力服務性收入要鼓勵。

為解決患者下轉難的問題，2013年，浙醫二院與杭州市江干區四季青社區衛生服務中心和上城區南星橋社區衛生服務中心簽訂專科定點轉診協議，該院骨科康復和卒中康復患者，分別定點下轉到四季青和南星橋。

加快構建分級診療服務體系的方向是明確的。省人大教科文衛委的報告建議，要明確各級醫療機構功能定位，大力推行“首診在基層、大病到醫院、康復回社區”的分級診療制度。

“要按等級醫療制度核定公立醫院與基層醫療衛生機構工作職責，在繼續提高基層醫療衛生機構服務能力的同時，落實好分級診療的支持制度，可借鑒杭州市的社區責任醫生簽約服務的實踐，加快完善分級診療標準和流程，指導各級醫療機構規范醫療，構建基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的有序就醫格局。”報告如此寫道。

杭州市的健康醫療信息惠民工程成為全國唯一示范案例；溫醫一院推出智慧健康手機APP，推廣標準化電子病歷和臨床路徑、醫院預約診療系統、多功能自助服務等運用，門診病人中使用“智慧醫院”實名制預約比例達到80.7%。城市公立醫院推進就醫流程信息化再造，給群眾看病帶了了實實在在的方便。

調研組建議，要推動衛生信息化建設，“運用好‘數字衛生’國家課題的成果，加快推進省、市、縣醫院之間的信息互聯互通。推廣杭州、寧波、溫州等地做法，全面促進智慧醫療發展，優化醫院管理和就醫流程，加強信息互通，方便群眾就診。”

此外，報告還建議，要完善城鄉居民基本醫保制度，提高醫保監管能力。如，深化醫保支付方式改革，在完善醫保支付總額預算管理的基礎上，積極推行多種形式的付費方式，建立激勵與約束并重的支付機制；探索成立利益相關方組成的價格核定組織，合理確定醫療服務價格，理清醫療成本和診療服務價格；大力發展與基本醫療保險有機銜接的商業健康保險，探索利用醫保個人賬戶歷年沉淀資金購買商業健康保險，用以支付基本醫保允許支付之外的醫療費用，滿足群眾多層次醫療需求。