公立醫院法人治理結構研究
——以深圳市南山醫院為例

□孫 濤 謝東明[南開大學 天津 300071]

公立醫院法人治理結構研究
——以深圳市南山醫院為例

□孫 濤 謝東明
[南開大學 天津 300071]

深圳市南山醫院在堅持公益性質前提下，探索建立理事會模式的法人治理結構，有助于決策權、執行權、監督權的有效分離，解決了由管辦分開導致的委托代理問題。從幾年的試點來看，提升了辦醫效率，產生了社會效益。下一步，公立醫院法人治理結構的進一步完善，需要增強理事會成員的代表性與專業性，提高理事會治理的自主性，改革績效管理，構建良好的法人治理外部環境。

公立醫院；委托代理關系；法人治理結構；理事會

十七屆二中全會首次提出事業單位法人治理結構問題。2011年3月，《中共中央國務院關于分類推進事業單位改革指導意見》指出探索建立理事會、董事會、管委會等多種形式的治理結構，并對今后5年完善事業單位法人治理結構改革進行了全面部署。2012年2月，國家事業單位登記管理局印發試點工作的實施方案①，提出“在面向全社會提供公益服務的事業單位中選擇一批具有廣泛代表性的單位作為試點”，以2020年為目標年份，建立兼具功能性、完善性、高效性和監督性的事業單位管理體制和運行機制。

從上世紀90年代起，我國一些省市在部分公立醫院開始法人治理結構的探索，但實踐模式不同，取得的成果差異較大[1]。2009年6月，根據廣東省、深圳市的有關精神，深圳市南山醫院被選為法人治理的試點單位。在隨后的幾年中，南山醫院建立以理事會為核心，多元利益相關者協同治理的法人治理結構，實現決策權、執行權、監督權的相對分離，全面提升運營效率和服務質量，綜合辦醫能力大大增強，南山醫院由此成為全國公立醫院改革的范例。

一、委托代理關系與法人治理結構

普力克、哈丁將醫療領域的治理問題分成四個層面，分別是全球和跨國（global or cross- national）層面、多部門或多行業（multi-sectoral）層面、部門或行業（sectoral）層面、組織層面（institutional）[2]。公立醫院的研究屬于組織層面的問題，涉及一所醫院為實現其使命而對資源實施的控制。在這一層面上，委托和代理的關系是共同主題，即如何實現醫院所有者和管理者的配合與協作：這既需要管理者負責任地行使管理權，堅持醫院的公益性目標，尊重醫生的專業自主性，也需要所有者——政府對管理者給予足夠的信任，合理放權，扮演好醫療服務監管者的角色。

在法人制度下，委托和代理關系是一種契約關系，即代理人按照委托人的利益從事活動[3]。然而，這種所有權與運行控制權的分離，容易導致委托人與代理人之間的利益沖突和信息不對稱；解決不好，就會造成組織目標的錯位和組織運行的失衡。目前，學界認為法人治理結構是解決由所有權和管理權分離導致的委托代理問題的有效制度安排，其邏輯是股東即所有者（本人）確保的經理（代理人）的行為能夠為本人帶來與其投資風險相稱的一系列措施或機制[4]法人治理理論產生于公司法人治理，將其運用于事業單位的改革，有助于解決委托和代理關系的矛盾問題，提升組織績效。深圳市南山醫院嘗試理事會模式的法人治理結構，使出資方和醫院管理者的利益目標保持一致，既提升了管理服務的效率，也確保了公益目標的實現。

二、南山醫院法人治理結構的實踐

在深圳市政府和南山區政府的領導和支持下，南山醫院借鑒香港醫院管理委員會制度以及內地多家醫療衛生機構改革的經驗，結合實際選擇了理事會模式。同時，在建立政府辦院公益性質的前提下，建立利益相關者協同治理的有效機制，其探索實踐主要包括這樣幾個方面。

（一）理事會、執行層、監事會的分工負責與制衡

理事會模式作為典型的法人治理結構，其內部可以分為理事會、執行層、監事會，分別行使決策權、執行權、監督權，對這三個機構的權責分配和制衡關系，直接影響到醫院決策的科學性，進而醫院的運營效率和綜合服務水平。

圖1 南山醫院法人治理組織結構圖

圖1顯示了南山醫院的法人治理結構。理事會是醫院的核心機構和決策機構，對出資人南山區政府負責，有對醫院重大事項決策的權力。理事會下設醫療服務委員會、財務管理委員會、人才發展委員會，協助理事會，對醫院的相關工作進行指導②。理事會將醫院管理權委托給執行層代理行使，執行層由院長為代表的領導班子組成，負責執行理事會決議及醫院日常管理，對理事會負責。與理事會并列設有監事會，負責監督理事會和執行層的工作。在醫院內部，理事會、執行層、監事會相互制衡，避免任何一方越位情況的發生，以提高決策質量。

在國家授權的部門和醫院之間，授權部門是法律意義上的委托人，醫院理事會是代理人；在醫院內部，醫院理事會則是委托人，院長是代理人[5]?！皥绦袑?理事會-政府”層層對上負責，可以保證代理人實現利益目標，解決委托代理關系問題。同時，設置理事會作為出資者（政府）和管理者(院長為代表的領導班子)雙方提供目標維護和利益整合的平臺，保證了組織運行的平穩。

（二）理事會規模適中，構成多樣化

作為法人治理結構的核心，理事會要保持公立醫院的公益目標，體現決策的科學性與民主的代表性。南山醫院的理事會成員共9人，規模適中。理事會規模過小，不易體現利益相關者的參與、對管理層的監督和醫院多樣化治理目標的實現；規模過大，則可能降低醫院治理效率，導致部分成員出現“搭便車”的行為[6]。

南山醫院理事會的來源構成具備比較廣泛的代表性和合理的專業化背景，其成員包括主管副區長、人事局局長、衛生局局長、企業精英及財務管理者、合作方醫院管理者、高校管理者、市人大代表、南山醫院院長。政府作為出資人和監管人，通過政府代表來影響理事會決策，保證公立醫院的公益屬性；企業精英及財務管理者從其經驗出發，對醫院運營情況進行評估和監督，提出改進建議；合作方醫院管理者和高校管理者為醫院的服務提升、技術研發、科室建設提供指導和幫助；人大代表將社會的醫療衛生需求反映給理事會，以期明確工作目標，提升醫療服務質量；院長作為醫院的管理者，充分落實理事會的決議，保證醫院管理水平的提高，密切了委托方和代理方的聯系。南山醫院理事會成員多樣化的職業結構特征既有利于理事會靈活應對復雜的環境和專業性的問題，在進行綜合分析后做出正確合理的決策，也有利于理事會反映和維護利益相關者的多元化訴求，充分協商各方需求和遇到的問題，促進組織目標一致性的達成。

（三）理事會職能定位明確

委托代理理論下的理事會承擔著“受托責任”，并監督經理人員的工作。從組織理論的視角看，理事會的職能是對組織運行進行戰略決策。圖2歸納了南山醫院理事會的職能，可以發現，理事會是指導南山醫院運營和發展的中樞組織，在治理結構中具有非常清晰明確的定位，為其充分發揮作用創造了條件。

圖2 理事會的職能分類

概言之，南山醫院的職能可歸納為三點：

一是保證公立醫院發展的可持續性。南山醫院的治理結構有助于要短期目標和中長期發展戰略的實現；要保證醫院的執行層認真考慮其業務及業務完成的情況；用批判的眼光審視醫院的發展規劃、人事計劃和財務方案；對執行中出現的問題提供咨詢、建議；培養醫院發展急需的高級管理人才。

二是激勵員工提升績效。理事會成員熟悉醫院業務及診療流程，兼具多樣化的職業背景，能夠客觀公正地評估院長等執行層的績效，推動競聘上崗，及時撤換低效管理者，提升醫院的綜合服務質量。

三是充當出資人和代理人以及其他利益相關者交流的平臺。公立醫院的發展要有政策規劃的導向，還要有醫院員工的支持，更離不開社會力量的配合與協作，理事會作為三方聯系的紐帶，不僅解決了委托代理雙方信息不對稱的問題，避免出現組織目標錯位和運行失衡，讓醫院治理者及時傾聽患者和民眾的呼聲，不斷改進醫療水平。

三、南山醫院法人治理結構的啟示

（一）優化治理結構，增強理事會成員的代表性與專業性

保持公立醫院理事會成員職業背景的多樣化，可以發揮各類人員的知識、技能、經驗，維護利益相關者的多樣化訴求，確保理事會形成科學合理的決策。在我國公立醫院開啟理事會治理模式的初期，有必要對理事的職業背景制定一般性指引[6]。雖然南山醫院理事會成員的職業背景具有多樣化的特征，但是其在代表性與專業性上仍有改進空間，例如它還缺少醫務人員、患者及法律顧問等方面的代表。優化理事會成員結構，是增強理事會模式治理有效性的關鍵。

醫務人員的代表出任理事，可以對專業的醫學問題作出科學解答，增強醫生群體參與醫院管理的積極性。管理者適當放權，將一定決策權交給員工，可以增加員工對決策的承諾、責任感和積極性，在某種程度上取代了對他們的外部控制[7]225-228?；颊叽碜鳛槔硎?，可以提升該群體參與醫院治理的熱情，加深對醫院規章和決策的理解，緩解醫患沖突。同時，患者將意見及時反饋給理事會，有助于提升辦醫水平。法律顧問代表作為理事，可以對決策、管理、監督中的法律問題提出意見，增強理事會決議的合法性，降低決策的“試錯”成本。這種法律顧問制度在我國企業管理正逐漸興起[8]。

（二）改革院長產生形式，提高理事會治理的自主性

傳統的事業單位管理體制實行院長負責制，院長由衛生行政部門采用民主推薦、公開選拔、競爭上崗等方式聘任，對衛生行政部門負責。法人治理結構改革下的院長仍是管理層的首要責任人，由理事會產生，對理事會負責。南山醫院在實踐中實現了由理事會聘任院長、院長提名推薦其他管理人員的管理模式。未來應賦予南山醫院更大的自主權，包括人事管理權、薪酬分配權、內部機構設置權、一般性固定資產處置權等。防止“內部人控制”現象的產生，特別是要處理好黨委會與董事會的關系[7]363-367。

（三）匹配法人治理結構，探索績效管理新模式

現行的醫院考核評價方式沿襲事業單位考評方法，考核多流于形式，達不到激勵獎懲的效果。而一個公平有效的績效工資分配機制和方案，需滿足三方面條件：一是符合行業的核心價值，二是體現公立醫院的公益性，三是不同科室之間的考核指標具有可比較性。南山醫院建立以“工作量、工作質量、技術水平、成本控制”為核心指標做依據的績效工資分配模式，將工作量納入績效工資分配考核中，體現了多勞多得，有利于調動從事低收費項目醫務人員的工作積極性。將工作質量納入績效工資分配考核，體現了優勞優酬，有利于工作質量的改進。將技術水平納入績效工資分配考核，體現了技術優先，是醫院可持續發展的保證。將成本控制納入績效工資分配考核，體現了效率優先。需要強調的是，公立醫院的績效管理體現的是政府作為出資人的監管職能，而不是衛生行政部門的行業監管職能。

（四）突破事業單位體制制約，構建良好的法人治理外部環境

法人治理不僅僅是一種制度實踐，更是一項系統工程，其順利實施依賴其他相關政策的完善。我國的事業單位有許多統一規定，公立醫院也受此制約。在南山醫院的法人治理結構探索中，也出現了事業單位相關規定制約醫院的法人治理問題，如相關的社會保險制度、財政政策等。因此，頂層設計呼之欲出同時為公立醫院改革出臺配套政策，打破事業單位體制的限制，構建良好的法人治理外部環境。今后，在人事政策上，應允許通過合同聘任方式引進人才，建立激勵和約束機制；在社保政策上，應全面推行失業保險和養老保險，加快醫療保險改革，促進員工有序流轉。在財政政策上，應規范和擴大其財務自主權，保證財務活動的獨立性和財務目標的實現。更為重要的是，醫院應取消行政級別的思維定勢，重新理順公立醫院與政府間的權責關系，探索政事分開的有效路徑，建立公立醫院去行政化的治理模式。

注釋

① 即國家事業單位登記管理局于2012年2月13日印發的《事業單位法人治理結構建設試點工作實施方案》.

② 國外的公立醫院，例如NHS(National Health Service)的出資人是英國政府，服務全英國6000萬人，有1600家醫院和特別護理中心，是全球規模最大的公立醫療系統。該體系下的典型醫院Luton and Dunstable Hospital的理事會下設風險審計委員會（Audit & Risk Committee）、薪酬和任職委員會（Remuneration & Nomination）、慈善基金（Charitable Funds）、臨床安全質量委員會（Clinical Outcome, Safety & Quality Committee）、金融投資與性能委員會（Finance, Investment & Performance Committee）.

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編輯 劉 波

Corporate Governance Structure of Public Hospitals——the Case of Nanshan Hospital in the City of Shenzhen

SUN Tao XIE Dong-ming
(Nankai University Tianjin 300071 China)

At the insistence of public nature, Nanshan Hospital in the City of Shenzhen establishes a council mode of corporate governance structure and achieves a separation of decision, execution, and supervision powers, which help Nanshan Hospital to solve the principal-agent problem caused by the separation of supervision from operation of public hospital and also acquire better hospital efficiency and social benefits. In order to promote the practice of corporate governance structure of public hospitals, we should enhance the representativeness and professionalism of council members, increase the autonomy of council governance, implement a new performance management model, and build a good environment for corporate governance.

public hospital; principal-agent relationship; corporate governance structure; hospital council

D035.2

A [DOI]10.14071/j.1008-8105(2015)05-0001-04

2015 - 07 - 10

2015年自然科學基金重點項目“現代社會治理的組織與模式研究”（71533002）子課題階段性成果；2013年天津市編辦委托項目“事業單位法人治理結構試點改革研究”.

孫濤（1967- ）男，法學博士，南開大學周恩來政府管理學院教授，博士生導師；謝東明（1991- ）男，南開大學周恩來政府管理學院碩士研究生.