盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎32例臨床療效觀察*

陸娟懿　瞿文超　馮佳梅　高晴倩　邵士珺　吳雪卿　萬華*（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科　上海　200021）

·專家論壇·

盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎32例臨床療效觀察*

陸娟懿**瞿文超馮佳梅高晴倩邵士珺吳雪卿萬華***
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科上海200021）

目的：探討盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床療效。方法：采用盾構(gòu)切開術(shù)治療32例復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎患者，觀察該方法對(duì)復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎的治療效果。結(jié)果：盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎患者的痊愈率為84.38%（27/32），總有效率為96.77%（30/31），平均創(chuàng)口愈合時(shí)間為53.59 d，平均痊愈時(shí)間為62.70 d。患者治療前后乳房外形的改變無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.11, P＝0.28）。結(jié)論：盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床療效良好，且能維持患者乳房的原有外形。

復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎盾構(gòu)切開術(shù)療效觀察

漿細(xì)胞性乳腺炎是當(dāng)前中醫(yī)外科臨床常見的難治性疾病，其特點(diǎn)為非周期性疼痛、乳頭溢液、乳暈下腫塊、乳暈旁膿腫和乳暈部瘺管，又稱非哺乳期乳腺炎、管周性乳腺炎和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，發(fā)病率約占乳房良性疾病的4% ～5%，主要見于非妊娠期和非哺乳期的中青年女性群體[1]。對(duì)于病變范圍較大的漿細(xì)胞性乳腺炎患者，臨床上往往會(huì)在治愈疾病、減少復(fù)發(fā)率的同時(shí)忽視乳房美觀的重要性。盾構(gòu)切開術(shù)是一種重視維護(hù)乳房外形的中醫(yī)外治療法。本研究觀察了采用盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎患者的臨床療效，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年7月-2015年2月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院乳腺科住院治療的32例復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎患者，她們的病變范圍≥2個(gè)象限或瘺管≥2個(gè)。

32例患者均為非哺乳期或非妊娠期女性，平均年齡34.06歲（26 ～52歲），平均體質(zhì)指數(shù)（22.71±3.10）kg/m2，平均病程98.56 d（15 ～327 d）。32例患者中，20例（62.5%）患者乳頭凹陷，2例（6.3%）患者乳頭溢液；所有患者均存在乳房腫塊且形成膿腫，其中31例（96.9%）為有疼痛性腫塊者；9例（28.1%）患者存在瘺管，以單發(fā)瘺管者（6例）居多。

1.2治療方法

采用盾構(gòu)切開術(shù)治療，操作要點(diǎn)為：在盡量保留乳房皮膚的前提下，選擇并以破損處及波動(dòng)感最明顯處為中心，沿皮紋作多點(diǎn)小切口切開皮膚，根據(jù)影像學(xué)定位的方向或術(shù)者探查出的膿腔的方向切開皮下及腺體組織，然后隧道樣向皮損后方或淺或深的膿腔推進(jìn)，排出膿腐，使引流通暢，術(shù)后再給予紅油膏紗條處理，祛除創(chuàng)面膿腐，使創(chuàng)面新生組織生長(zhǎng)，直至創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

1）痊愈率

痊愈標(biāo)準(zhǔn)采用1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，即腫塊消失、無疼痛、瘺管和創(chuàng)面愈合（創(chuàng)口完全閉合，無紅腫、滲出）。

痊愈率＝痊愈患者數(shù)/接受治療的總患者數(shù)×100%。

2）癥狀和體征積分

于術(shù)前1 d、術(shù)后28 d各記錄1次患者的癥狀和體征積分表。此積分表系為根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]而專門制定的漿細(xì)胞性乳腺炎中醫(yī)癥狀和體征積分表，可依據(jù)癥狀和體征的性質(zhì)及程度分別計(jì)為0、2、4或6分。

根據(jù)患者癥狀和體征積分的變化幅度等進(jìn)行療效判定，分為治愈、顯效、有效和無效4個(gè)級(jí)別。其中，治愈為患者的癥狀和體征積分減少≥90%，同時(shí)乳房紅腫和疼痛消失、瘺管愈合；顯效為患者的癥狀和體征積分減少幅度在60% ～89%間，同時(shí)瘺管大部分愈合，但有淺在創(chuàng)口未愈或僵塊未消；有效為患者的癥狀和體征積分減少在30% ～59%間，同時(shí)乳房腫痛減輕、瘺管和創(chuàng)面部分愈合；無效為患者的癥狀和體征積分減少＜30%，或病變范圍擴(kuò)大。

總有效率＝（進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的治愈患者數(shù)＋進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的顯效患者數(shù)＋進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的有效患者數(shù)）/進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的總患者數(shù)×100%。

3）創(chuàng)口愈合和痊愈時(shí)間

記錄患者術(shù)后的創(chuàng)口愈合和痊愈時(shí)間。

4）乳房外形

于術(shù)前1 d和痊愈后各記錄1次患者的乳房外形評(píng)價(jià)量表。此量表系根據(jù)國家“十五”攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保乳綜合治療的臨床研究”中所采用的乳房美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)量表[4]制定，可依據(jù)患者乳房外形的性質(zhì)及程度分別計(jì)為1、3、4或6分：

①乳頭外觀：自然（6分）；不自然挺立、部分凹陷（3分）；向一側(cè)歪斜、完全凹陷（1分）。

②雙乳頭水平差距：≤2 cm（6分）；≤3 cm（4分）；＞3 cm（1分）。

③乳頭距同側(cè)腋前線垂直距離的兩邊之差：≤2 cm（6分）；≤3 cm（4分）；＞3 cm（1分）。

④疤痕對(duì)乳房外觀的影響：無影響（6分）；乳房輕度變形（4分）；乳房嚴(yán)重變形、局部有凹陷（1分）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS（19.0版）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示；不服從正態(tài)分布的，采用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)有序資料也采用秩和檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1痊愈率

32例患者中，27例（84.38%）患者經(jīng)盾構(gòu)切開術(shù)和換藥治療后痊愈；余下5例（15.62%）患者因在盾構(gòu)切開術(shù)后出現(xiàn)膿腫，是在又接受了擴(kuò)創(chuàng)-縫合術(shù)后才痊愈的。因此，盾構(gòu)切開術(shù)治療的痊愈率為84.38%（27/32例）。

2.2癥狀和體征積分變化

32例患者中，1例患者于盾構(gòu)切開術(shù)后3周再次接受了盾構(gòu)切開術(shù)治療，故僅31例患者進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，治愈，4例（12.9%）；顯效，23例（74.2%）；有效，3例（9.7%）；無效，1例（3.2%）。盾構(gòu)切開術(shù)治療的總有效率為96.77%。

31例患者治療前的癥狀和體征積分平均為（19.94±4.86）分，治療后為（3.48±5.01）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝14.60, P＝0.000 1）。經(jīng)過治療，這些患者的乳頭凹陷以及乳房的腫塊、紅腫、疼痛、膿腫和瘺管的癥狀和體征均較治療前明顯改善（P均＜0.05。表1）。但這些患者乳頭溢液的癥狀和體征積分在治療前后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝1.41, P＝0.157）。

表1　31例患者治療前后的癥狀和體征積分比較（例）

2.3創(chuàng)口愈合和痊愈時(shí)間

32例患者中，經(jīng)盾構(gòu)切開術(shù)治療痊愈的27例患者的創(chuàng)口愈合時(shí)間平均為53.59 d（26 ～152 d），痊愈時(shí)間平均為62.70 d（26 ～180 d）。

2.4乳房外形

32例患者中，經(jīng)盾構(gòu)切開術(shù)治療痊愈的27例患者的術(shù)后乳房外形維持良好，與手術(shù)前相比無明顯差異（t＝1.11, P＝0.28）。經(jīng)過治療，這些患者的乳頭外觀和乳頭距同側(cè)腋前線垂直距離的兩邊之差較治療前明顯改善（P均＜0.05），雙乳頭水平差距較治療前無明顯變化（Z＝0.97, P＝0.334），但疤痕對(duì)乳房外觀的影響較治療前加劇（Z＝3.46, P＝0.001。表2）。

表2　27例痊愈患者治療前后的乳房外形評(píng)價(jià)比較（例）

3　討論

漿細(xì)胞性乳腺炎是一種乳房慢性化膿性疾病，多于非哺乳期或非妊娠期發(fā)病，臨床上常見伴有乳頭凹陷或溢液，初起癥狀往往表現(xiàn)為乳暈部腫塊，腫塊局部化膿、潰破后的膿液中夾有粉刺樣物質(zhì)，易反復(fù)發(fā)作、形成瘺管，經(jīng)久難愈[5]。漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病率有逐年升高趨勢(shì)，且病變范圍越來越大。對(duì)復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎，保守治療多無效，故近年來我科常采用擴(kuò)創(chuàng)-縫合術(shù)治療。不過，對(duì)病變范圍大、尤其是波及≥2個(gè)象限的患者，由于病情反復(fù)，為了治愈疾病、減少復(fù)發(fā)率，患者痊愈后常存在疤痕較大且多、乳房變形較明顯的現(xiàn)象。

西醫(yī)治療漿細(xì)胞性乳腺炎多使用抗生素、皮質(zhì)激素等治療，有效率僅為42%[6]，且易復(fù)發(fā)。因此，西醫(yī)認(rèn)為手術(shù)才是治療此病最徹底、最有效的方法。有關(guān)資料顯示，手術(shù)切除時(shí)應(yīng)保證有足夠的手術(shù)范圍，同時(shí)術(shù)中切緣需達(dá)正常組織。其中，施行部分乳腺切除術(shù)的治愈率為79%[6]，但復(fù)發(fā)率較高；施行全乳房切除術(shù)則對(duì)乳房外形影響過大[7]，會(huì)對(duì)患者身心造成傷害，多數(shù)患者難以接受。

中醫(yī)在治療漿細(xì)胞性乳腺炎時(shí)常采用中醫(yī)中藥的方法，往往內(nèi)外兼治。內(nèi)治多根據(jù)疾病的不同分期，辨證論治，治擬疏肝清熱、扶正脫毒。外治法在此病治療中起著重要作用。1964年顧伯華等[8]曾報(bào)告，采用中醫(yī)掛線手術(shù)治療30例“慢性復(fù)發(fā)性伴有乳頭內(nèi)縮的乳暈部瘺管”患者獲得較好的臨床療效。1978年陸德銘在繼承顧伯華等經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病情況進(jìn)一步改進(jìn)了手術(shù)方式，逐步總結(jié)出必須切開所有膿腔、特別是切開通向乳頭的瘺管，充分清除壞死組織，使創(chuàng)面從基底部長(zhǎng)起等手術(shù)要點(diǎn)[9]。近年來我科在手術(shù)治療方面，對(duì)病變范圍＞1個(gè)象限的疼痛伴皮膚紅灼熱者施行擴(kuò)創(chuàng)-縫合術(shù)治療，即在施行乳癰擴(kuò)創(chuàng)術(shù)治療后，創(chuàng)口敞開先不縫合，而先以紅油膏或白玉膏制成的油紗條進(jìn)行引流，待腐肉脫盡、新肉生長(zhǎng)后再進(jìn)行二期縫合。

盾構(gòu)切開術(shù)是中醫(yī)傳統(tǒng)開刀法的繼承和發(fā)展，而中醫(yī)外科開刀法源出于《內(nèi)經(jīng)》之針法。盾構(gòu)切開術(shù)的形成受到隧道開挖工程中常用的盾構(gòu)法的啟發(fā)，在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)開刀法的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新和發(fā)展。盾構(gòu)切開術(shù)在操作時(shí)盡可能保留乳房皮膚，其沿彎曲的竇道或病變的導(dǎo)管及分支清除竇道壁或病變導(dǎo)管并直至膿腔底部或竇道末端，可在排出膿腐、去除病灶的同時(shí)最大程度地維持乳房外形。盾構(gòu)切開術(shù)術(shù)前還常使用金黃散、玉露散等進(jìn)行箍圍法治療（外敷范圍應(yīng)大于病變范圍），這可使急性期患者的瘡形縮小、趨于局限[10]，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)后也須使用中醫(yī)外科換藥治療，這在漿細(xì)胞性乳腺炎的治療過程中同樣起著關(guān)鍵的作用。對(duì)術(shù)后敞開創(chuàng)口以紅油膏紗條換藥，祛除創(chuàng)面膿腐，使創(chuàng)面新生組織生長(zhǎng)。紗條引流還可使創(chuàng)口滲出液和膿液引流順暢，防止創(chuàng)口粘閉。以墊棉法根據(jù)管道走行方向用棉墊或紗布折疊成塊襯墊創(chuàng)部，再用繃帶扎緊，促使空腔皮膚與新肉粘合而達(dá)到愈合的目的。合理的換藥方式及藥物選擇、恰當(dāng)?shù)膿Q藥頻率均對(duì)創(chuàng)口的愈合及痊愈有著至關(guān)重要的影響。

在本研究中，臨床痊愈率為84.38%（27/32例），總有效率為96.77%（30/31例），創(chuàng)口愈合平均時(shí)間為53.59 d，痊愈平均時(shí)間為62.70 d，治療前后患者的乳房外形變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我科既往曾對(duì)30例漿細(xì)胞性乳腺炎患者施行擴(kuò)創(chuàng)-縫合術(shù)治療，總有效率為100%，痊愈平均時(shí)間為50.42 d（15 ～88 d）[11]，較本研究的痊愈平均時(shí)間短。這是因?yàn)椋捎枚軜?gòu)切開術(shù)治療患者的創(chuàng)口需在術(shù)后換藥至自然愈合，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)腫塊的患者則給予外用及內(nèi)服藥物治療，而在既往擴(kuò)創(chuàng)-縫合術(shù)中卻是在進(jìn)行縫合術(shù)時(shí)再次施行清創(chuàng)切除，所以采用盾構(gòu)切開術(shù)治療患者的痊愈平均時(shí)間較長(zhǎng)。另外，既往擴(kuò)創(chuàng)-縫合術(shù)治療患者的病變范圍多局限于1 ～2個(gè)象限，而本研究中患者的病變范圍較大、大多≥3個(gè)象限，且均涉及乳頭、乳暈下，若采用擴(kuò)創(chuàng)-縫合術(shù)治療易造成乳頭明顯移位，導(dǎo)致兩側(cè)乳房不對(duì)稱。采用盾構(gòu)切開術(shù)治療，術(shù)者通過合理選擇術(shù)口的位置、數(shù)目和長(zhǎng)度，可在保證手術(shù)視野及確保使膿腐排出、引流順暢的基礎(chǔ)上，最大程度地減少正常腺體組織的缺損，減小疤痕對(duì)乳房外形的影響。換言之，盾構(gòu)切開術(shù)治療在維持患者乳房外形上的效果較好。

綜上所述，盾構(gòu)切開術(shù)治療復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎的療效較好，且能維持乳房外形，在很大程度上減輕患者的身心痛苦。對(duì)病變范圍較大并注重乳房外形的復(fù)雜性漿細(xì)胞性乳腺炎患者，盾構(gòu)切開術(shù)是一種有利的治療手段。

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Clinic observation of shield incision method in the treatment of 32 patients with complex plasma cell mastitis*

LU Juanyi**, QU Wenchao, FENG Jiamei, GAO Qingqian, SHAO Shijun, WU Xueqing, WAN Hua***
(Department of Mammary, Shuguang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200021, China)

Objective: To explore the clinical efficacy of shield incision method in the treatment of complex plasma cell mastitis. Methods: Thirty-two patients with complex plasma cell mastitis were treated with shield incision method and their efficacy was evaluate. Results: The cure rate achieved 84.38% (27/32) and the total effective rate was 96.77% (30/31). The average time for wound healing was 53.59 days, and the average recovery time was 62.70 days. There was no statistical significance in breast shape scale score before treatment and after recovery (t=1.11, P=0.285). Conclusion: Good clinical effect can be obtained when shield incision method is used for the treatment of patients with complex plasma cell mastitis and the original shape of the patient’s breast can be maintained.

complex plasma cell mastitis; shield incision methods; clinic observation

R244; R269; R655.8

B

1006-1533(2015)13-0004-04

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心項(xiàng)目（編號(hào)：SHDC12014209）；上海市教育委員會(huì)科研創(chuàng)新項(xiàng)目（編號(hào)：13ZZ100）

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陸娟懿（1989-），女，在讀碩士研究生，主要從事中醫(yī)乳腺疾病的臨床研究。E-mail: joylu25@ sina.com

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萬華，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，主要從事乳腺疾病的臨床研究。E-mail: drwanhua@ medmail.com.cn

2015-06-09）