鮑一笑：“小兒科”做出“大文章”

■ 肇暉

鮑一笑：“小兒科”做出“大文章”

■ 肇暉

鮑一笑，教授，主任醫師，博士研究生導師?，F任上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒大內科主任、兒大內科教研室主任，衛生部國家重點臨床專科——新華醫院兒童呼吸科主任，上海交通大學哮喘診治中心主任。中華醫學會兒科學會委員，中華醫學會變態反應學會委員，中華醫學會兒科學會呼吸學組副組長，中華醫學會兒科學會呼吸學組哮喘協作組組長。擅長兒童呼吸系統疾病的診治。兒童哮喘門診和哮喘管理工作國內領先。以兒童哮喘的基因和信息化管理為研究方向，承擔多項國家自然基金、上海市科委重點/重大基金項目研究，在國內外發表110篇論文，主編《兒童哮喘》、《兒童呼吸系統疾病進展》等8本專著。

今年夏天，一則關于醫師資格考試的消息顯得格外刺眼，許多醫生看了之后都頓生寒意。該消息源于2015年 7 月 27 日國家衛生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛計委”）醫師資格考試委員會辦公室下發的《關于醫師資格考試短線醫學專業加試專業內容有關事項的通知》，其中提出為緩解院前急救和兒科崗位專業人員匱乏的現狀，2015 年起對這兩個崗位的專業人員開展相關專業內容的加分考試。加試成績計入考生總成績，通過加試成績計入總成績才能達到合格線的人員，其獲得的執業醫師資格和執業證書上須標注“院前急救”或“兒科”字樣。有人說這是“變相降低兒科醫師的執業門檻”，也有人說“兒科醫師被貼上了劣等標簽”，各種不解和質疑在醫療圈不絕于耳。兒科怎么了？兒科醫生怎樣能在這樣的環境下堅守住乏人喝彩的舞臺？帶著這些疑問，本刊專訪了上海交通大學醫學院附屬新華醫院（以下簡稱“新華醫院”）兒大內科主任鮑一笑教授。

小兒科之大難題

新華醫院是集醫教研于一體的一所綜合性三級甲等醫院，創建于1958年，是新中國成立以來上海自行設計建設的首家綜合性醫院。醫院傳統以兒科為特色，其兒科學的整體實力不同凡響，作為國家級重點學科、“211工程”重點學科，基本覆蓋了兒童心血管、兒童血液腫瘤、新生兒科、兒童保健、兒童呼吸、遺傳內分泌代謝及兒外科等組成兒科學整個學科體系的各個亞專業。多個兒科亞專業均取得了令人矚目的成績。由新華醫院領銜的上海交通大學早產兒視網膜病變及小兒眼病診治中心、上海交通大學遺傳性皮膚病專病診治中心、上海交通大學哮喘診治中心、上海交通大學髖關節發育不良診治中心等專病診治中心都聲名遠揚。但即便是這樣一家擁有良好兒科資源優勢的醫院，身為兒大內科第八任主任的鮑一笑教授也坦言：“兒科想要留住人才，很難！”

看病難，看兒科最難。以新華醫院為例，每當季節轉換或流感高發期，兒科門急診量立馬直線上升，遠遠超過其接診能力，患兒、家長和醫護人員都苦不堪言。醫院里有這么一句話：“金眼科銀外科，又臟又累婦產科，吵吵鬧鬧小兒科。”如果想要體驗從早到晚沸騰著的至少80分貝的噪音，那么請到無論哪家兒童醫院的門急診室。在那里，焦急的家長總是把診室門口擠得水泄不通?；純焊鱾€都是家里的掌上明珠，家長們都希望醫生護士做到盡善盡美，容不得一點差錯。然而兒科也被稱為“啞科”，因為兒童不善于表達甚至不會說話，許多檢查手段又不被允許用于兒童，因此兒科醫生更需要豐富的臨床經驗和專業知識。一名醫科大學畢業生要成長為一名可以獨立行醫的專職兒科醫生，至少需要10年時間。

數字也許能厘清現象的錯綜復雜。統計顯示，在美國，每千名兒童中擁有1.36名兒科醫生，在中國則僅為0.23名。若是比照發達國家標準，我國至少還缺20萬名兒科醫生。如果按照全國每年培養5 000名兒科醫生來算，需要40年才能補足缺口。全國執業醫師160萬人，在崗的兒科醫師卻只有6萬名，僅占執業醫師總數的4%，而他們所服務的兒童卻占全國總人口的20%。

兒科醫生的短缺與培養機制的缺失有很大關系。據了解，為了拓寬專業面，1998年教育部在《普通高等學校本科專業目錄》的調整中，明確于1999年起停止招生兒科專業。院校取消兒科學專業，事實上切斷了兒科醫師的穩定來源和穩定質量，而新的兒科醫生培養機制又遲遲建立不起來。鮑教授告訴我們，“現在70多歲的兒科醫生還在看門診，接下來是60多歲、50多歲的醫生，再往后則出現了一個明顯的斷層。隨著二胎政策的出臺，一方面兒童人數在不斷增加，另一方面兒科醫生的數量在急劇減少，未來兒科人才緊缺的問題會更令人堪憂?！倍貕褐碌膬嚎漆t生盡管辛苦，但待遇卻較低，這都導致兒科醫生的缺口越來越大。這也使得國家衛生管理部門不得不在醫師資格考試中變相采取加分政策，實屬無奈之舉。

小兒科之大病種

呼吸系統疾病可謂是兒童疾病中的“大病種”，無論是欣欣向榮的春夏，還是蕭瑟寒冷的秋冬，因患呼吸疾病到醫院就醫的小患者總是絡繹不絕。根據最近20年的3次針對14歲以下兒童的全國大規模流行病學調查，1990年中國哮喘兒童發病率為1.09%，2000年時發病率約為1.97%，目前兒童哮喘在全國發病率已達到 3.02%，兒童哮喘發病率幾乎呈現每十年發病率上升1%的態勢，中國目前約有1 000萬哮喘兒童。其中，上海600多萬兒童中有50多萬患哮喘，哮喘發病率達到7.57%，位居全國之首。而且這個龐大數字并未停滯，依然在不斷增長。這不僅給家庭，更給醫療帶來了巨大壓力。

為何會患上哮喘？“歐美發達國家的兒童哮喘發病率更高，多在10%以上”，鮑教授解釋說，“哮喘發病機制十分復雜，與免疫、神經、精神、內分泌因素和遺傳學背景密切相關。哮喘是一個與遺傳密切相關的疾病，兒童哮喘流行病學調查發現哮喘患兒80%與遺傳有關，但遺傳不能夠解釋短時間內哮喘患病率的迅速升高，環境和生活方式的變化可能是哮喘患病率迅速升高的主要原因?！?/p>

隨著工業化社會的進程，全球大氣、水、土壤污染日益嚴重，食品、生活日用品的化學制劑越來越多，這些對于哮喘易感兒童都是極為不利的。一些空氣污染較重地區哮喘患病率很高，并且有可能與空氣中所含SO2濃度相關。吸煙母親的小兒中，哮喘患病率是普通小兒的2.5倍。城市化的生活使室內活動的時間增多，空調、地毯的廣泛使用，寵物的大量飼養等因素，使室內過敏原的密度增加，這些都可能促進哮喘的發病。而根據哮喘發病的衛生學說，在過于干凈的環境中兒童接觸病毒、細菌等感染原的機會減少，抗感染免疫能力降低，而過敏反應增強，從而導致哮喘等過敏性疾病的發病增多。

鮑教授說，“兒童哮喘氣道慢性炎癥主要是過敏性炎癥，過敏性炎癥需要以激素為主的治療。目前，吸入激素作為最主要的治療方法。很多人擔心，長期使用激素，是否會影響孩子的生長發育？其實，不要擔心激素的應用，因為治療哮喘的激素攝入量很小，對于兒童而言，每日只需要攝入100~200 μg，而且直接通過吸入進入氣道，在氣道局部發揮強大的抗炎癥作用，而不作用于全身。經過20多年嚴格的臨床研究，不影響孩子最后的身高。更重要的是吸入激素治療幾乎可以避免哮喘的急性發作，避免因長期氣道炎癥引起的氣道重塑和肺功能的不可逆損害?！?/p>

鮑教授多年來一直從事兒童哮喘方面的工作，在兒童哮喘的醫療、教學、科研工作中都有杰出的貢獻，在兒童哮喘領域內是首屈一指的領軍人物，他分析了哮喘難以控制的幾點主要因素：①患兒家長缺少對哮喘的認知，哮喘知識的普及教育匱乏。哮喘需要長期控制，家長若不了解哮喘的誘因、自我監測等方面知識，治療的依從性就低，則很難在日常生活中控制哮喘的發病，管理患兒的健康。②部分醫生本身對哮喘的認識不夠，兒童哮喘尚未做到規范化治療。③醫生資源有限，患者就醫困難。哮喘患兒人數眾多，相對來講醫生數量過少，造成了患者就醫難。

為了解決以上這些問題，鮑教授一直不遺余力的多方努力。他認為對于哮喘的控制要多管齊下：首先，要讓孩子盡量避免過敏源；第二，要加強教育，與患兒及家屬做好溝通，保證患兒的依從性；第三，要堅持合理使用藥物進行治療；第四，醫生要對病情進行跟蹤監測；第五，要適時配合進行脫敏治療。

鮑教授把控制和降低中國哮喘發病率作為理想和目標，在兒童哮喘科普、醫療、研究等方面著手，盡其所能改變我國的兒童哮喘控制現狀。他在醫院創辦了哮喘學校，連續8年每季度一次對廣大哮喘患兒家長進行科普教育，近年還通過微信平臺進行科普教育。鮑教授每年舉辦與兒童哮喘相關的國內外學術交流，以此提高醫生診療、控制哮喘方面的能力和水平。他帶領團隊全力規范化哮喘診療工作，每周一至周六皆有哮喘門診，年均接診哮喘患兒5萬人次。為了避免與小朋友上學時間發生沖突，鮑教授甚至自己親自上夜門診，為哮喘患者的隨訪提供方便。新華醫院的哮喘門診目前是全國規模最大、最規范的哮喘門診之一。為緩解患兒痛苦和家長壓力，鮑教授根據疾病和藥物特點，研究建立年幼兒童喘息治療方案——聯合降階梯方案，即口服、每天1次的治療方案。不但節省大量人力物力資源，同時效果顯著，在全國范圍內得到了廣泛運用和推廣。鮑教授在兒童哮喘科普方面的專著有10余本。2013年在香港與各國發起成立了亞洲兒科呼吸學會，這一舉措加強了亞洲國家兒科呼吸的學術交流。

小兒科之大協作

哮喘發病率逐年升高，而正規治療比例不到10%，其中的原因包括科普教育不足，?？漆t師不足、家長的依從性低等原因。如何解決這些問題？在鮑一笑看來，哮喘的防控不應局限于傳統模式下醫患診室內短暫交流，要改善兒童哮喘控制不力的因素，網絡信息化是一個非常重要的抓手。因此，他牽頭搭建了中國兒童哮喘咨詢管理大數據平臺。通過這個平臺，可達到教育、管理、規范化治療、大數據研究等多個目的，利用這個平臺也能解決中國兒童哮喘控制水平不高、臨床病例逐漸增加等問題。

鮑教授說，打造大數據平臺是因為盡管我國兒童哮喘患者非常多，但很多研究結果往往都不理想。我國現有兒童哮喘相關的數據，大部分來源于國外循證醫學研究結果。而如今是信息化時代，憑借網絡獲得大數據，對哮喘相關問題進行研究，尋找和分析中國兒童哮喘的規律，有助于兒童哮喘管理。

為了組建平臺，鮑教授首先牽頭在中華醫學會兒科分會呼吸學組內建立了60家醫院構成的兒童哮喘協作組，再推動每個省建立下屬協作組，形成由2 000多科室組成的全國哮喘防治網絡。協作組的成立，有助于建立與國內外兒童哮喘專業的學術團體和醫務人員的聯系和交往，快速更新專業信息，在培養優秀兒童哮喘專業人才方面開展繼續醫學教育以及專科醫師培訓。

從哮喘控制管理問題出發，鮑教授搭建的這個平臺讓醫生們有了網上工作室，里面有醫生介紹、患者病例登記、咨詢記錄等。他希望最終每個醫生手機里都有這樣的軟件，打開軟件能夠看到自己所有病人情況、數據和病人提出的問題，并連線病人給予回答。由于患者多、醫生少，資源有限、就診困難，通過網絡這種方式，醫生們可以實時地利用工作以外的課余時間，幫病人及時解決所咨詢的問題，大大增加醫生與患者接觸的時間和機會。還可適時對患者教育，提高患者對哮喘的認知度和對藥物治療的依從性。若每晚解決20個病人的咨詢，一年就能解決7 000多人次的咨詢問題，這將有助于解決患者就醫難的問題。通過平臺還能把規范化治療方法發布給每一個醫生，提高規范治療的水平。這個平臺可解決患者及家長知識匱乏的問題，他們可以上網或登錄手機客戶端，通過閱讀醫生提供的科普知識接受教育。

如果1 000位醫生用這個平臺，一位醫生納入1 000個患者，就能獲得非常龐大的數據量，對這些數據進行分析，就能夠獲得有關中國兒童哮喘的相關信息，解決中國兒童哮喘的有關問題。通過觀察管理、用藥情況、控制水平等，修訂中國兒童哮喘指南，推進中國兒童哮喘管理提綱，提高哮喘控制水平。

小兒藥之大改進

據第六次人口普查結果顯示，中國0~14歲人口占總人口的16.6%，兒科患病人數約占所有患病人數的20%。國家食藥監局相關數據顯示，我國3 500多種化學藥品制劑中，供兒童專用的不足60種，比例僅占1.7%，90%的藥品沒有兒童劑型。適宜兒童的劑型，例如粉末吸入劑、栓劑、糖漿劑、滴劑、氣霧劑等，所占的藥品品種數都很有限。

長期以來，兒童在接受治療和使用藥物時，常被當作“縮小版的成人”。可能大部分家長都有過“用藥靠掰，劑量靠猜”的經歷。這樣的做法會帶來很多問題。首先，分劑量用藥可能造成藥品用量準確性下降；其次，如果不按規格用藥，藥物因拆分會使其穩定性下降；另外，分劑量用藥還會影響藥物的吸收和利用。

很多藥品說明書及有關文獻，都缺乏兒童用藥的安全性及有效性的資料。一些兒童藥品中也只是說明了兩歲以上兒童服藥的注意情況，而對于兩歲以下兒童往往沒有任何說明，或者只是一句簡單的“酌情用藥”或者“請遵醫囑”來一筆帶過。由于兒童處于生長發育時期，許多臟器尚未發育完善，兒童肝、腎的解毒和排泄功能以及血腦屏障的作用均不健全，對許多藥物的代謝、排泄和耐受性，使用不當極易引起中毒。

鮑教授建議，兒科醫生在臨床用藥時要盡量遵守藥品說明書的規定，一定要熟悉藥物說明書對年齡適應證、用法用量、不良反應等信息的界定。目前超說明書用藥尚無法律法規規定，又沒有行業技術規范，為規避法律風險，盡量不要超說明書用藥。制藥企業也應多多傾聽臨床的需求，配合臨床需要適時調整說明書，比如將年齡適應證前移1歲，就會給臨床醫生用藥提供更多選擇。

2014年5月30日國家衛生計生委等六部門聯合發布《關于保障兒童用藥的若干意見》，這是近十幾年來我國關于兒童用藥的首個綜合性指導文件。意見從鼓勵研發創制、加快申報審評、確保生產供應、強化質量監管、推動合理用藥等環節，對保障兒童用藥提出了具體要求。近年來，醫藥企業和相關科研機構不斷加大對兒童藥品的研發和推廣力度，但受制于醫學倫理、資金成本等因素的限制，研發速度仍趕不上兒童的用藥需求。

談到兒童藥的開發，鮑教授覺得制藥企業大可不必費盡心思研究治療疾病的創新，兒童疾病的病種大多與成人類似，不同的是兒童藥的劑型開發很重要。這方面可以多借鑒一些外資企業在細節上的先進做法，以治療哮喘的吸入劑為例，某品牌藥只是增加一點藥物的氣味，就更利于家長確定藥物是否真正被患兒吸入，雖然只是細節上的改進，但卻對保證患者用藥量提供很多方便。制藥企業設計兒童藥品的劑型、劑量時，應充分考慮到兒童對藥品口感、氣味、形狀、服用便捷性等方面的特殊要求。

2015-08-28）