臨床藥師在抗菌藥物合理使用中的作用及效果分析

劉雪梅??呂艷春??霍嘉慧??黎浩垣

[摘要] 目的 探討臨床藥師在抗菌藥物合理使用中的綜合干預作用及效果。 方法 臨床藥師積極參與醫院抗菌藥物管理的全過程，從干預前后的住院病歷中各隨機抽取400份進行回顧性調查，對比分析干預前后抗菌藥物的使用情況。結果 干預后抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用、預防性用藥比率、平均住院天數及各種抗菌藥物不合理使用發生率均有明顯下降（P<0.01或P<0.05）。 結論 通過臨床藥師的積極參與可有效提高抗菌藥物使用的合理性，延緩耐藥菌的產生。

[關鍵詞] 臨床藥師；抗菌藥物；合理用藥；規范管理；工作模式

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-97-03

Analysis of clinical pharmacists' role and effect on the rational application of antibacterial drugs

LIU Xuemei LV Yanchun HUO Jiahui LI Haoyuan

Department of Pharmacy，Zhongtang Hospital of Dongguan City，Dongguan 523220，China

[Abstract] Objective To explore the role and efficacy of clinical pharmacists in the comprehensive intervention management of rational use of antibacterial drugs. Methods Clinical pharmacists participated in the whole process of intervention management of antibacterial drugs.400 cases before intervention and 400 cases after intervention were randomly abstracted from the hospitalized records for retrospective study，the use of antibacterial drugs was compared and analyzed. Results After intervention，the usage rate，the expense and the preventive usage rate of antibacterials，mean hospital stay and irrational use of antibiotics dropped obviously（P<0.01 or P<0.05）. Conclusion Rational use of antibacterial drugs in clinic and the delay of generation of tolerant bacterial strains can be achieved by participation of clinical pharmacists in the comprehensive intervention management.

[Key words] Clinical pharmacist；Antibacterial drugs；Rational drug use；Standardized management；Operating mode

抗菌藥物是各種病原微生物所致感染性疾病最主要的治療藥物，但其應用也同時產生了濫用和細菌耐藥性問題。濫用抗菌藥物不僅會增加藥品的不良反應，導致耐藥菌產生及藥源性疾病的發生，而且造成醫藥資源的浪費等一系列后果，已成為全球關注的嚴重社會問題[1-2]。因此，與藥物濫用作斗爭，就成為一項關系人們健康、社會穩定和人類進步的大事。我國政府十分重視對藥物濫用的防治工作，自2011年開始在全國開展了抗菌藥物臨床應用的專項整治活動。為促進藥物的合理使用，保證醫療質量和醫療安全，臨床藥師運用自己的專業知識與臨床實踐相結合，參與解決藥物使用中存在的問題已是大勢所趨，臨床藥師責無旁貸。近年來，我院藥師積極參與抗菌藥物的綜合干預管理，取得一定成效，現對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2008～2010年和2011～2013年的所有住院病歷中，按患者住院號采用系統抽樣法分別抽取400份，作為干預前后數據分析與比較的依據。抗菌藥物的合理應用包括[3]：（1）用藥前必須進行病原學檢查，需要時并應作藥物敏感試驗，據此選用適當的抗生素。（2）掌握抗菌藥物的藥效學和藥動學特點，制訂合理的給藥方案。（3）根據患者的生理、病理狀態、肝、腎功能和免疫功能狀態調整給藥方案。此外，應注意適當的給藥途徑、給藥方法和劑量，才能保證臨床用藥安全有效。

1.2 干預措施

按照原衛生部下發《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（2008）[5]和《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[6]的要求，我院藥師采取了一系列管理措施。（1）醫院內成立藥品和院內感染委員會，建立和完善抗菌藥物合理應用相關規章制度，對用藥情況、院內感染、細菌耐藥性動態等進行調查和監督。對不合理使用抗菌藥物的科室和個人進行相應的處罰。（2）采取“定期定點”模式，參加臨床查房，規范抗菌藥物使用。藥師每日上午參與臨床

表1 干預前后抗菌藥物使用情況比較

項目 干預前（n=400） 干預后（n=400） t/x2 P

抗菌藥物使用例數[n（%）] 216（54.0） 185（46.25） 4.805 <0.05

預防性抗菌藥物使用例數[n（%）] 107（26.75） 81（20.25） 4.701 <0.05

抗菌藥物使用天數（d） 8.76±1.68 6.34±1.29 22.850 <0.01

人均藥品總費用（元） 2436.8±517.3 1793.6±381.7 20.009 <0.01

人均抗菌藥物費用（元） 778.5±193.7 491.2±112.5 25.652 <0.01

細菌學送檢例數（%） 113（28.25） 154（38.5） 9.449 <0.01

平均住院天數（d） 10.27±2.56 8.31±1.47 13.279 <0.01

表2 干預前后抗菌藥物不合理使用情況比較[n（%）]

項目 干預前（n=216） 干預后（n=185） x2 P

無指征用藥 63（29.17） 21（11.35） 19.099 <0.01

品種選擇不適宜 58（26.85） 7（3.78） 39.043 <0.01

用法用量不適宜 41（18.98） 20（10.81） 5.158 <0.05

不合理聯用 23（10.65） 9（4.86） 4.539 <0.05

用藥時間過長 134（62.04） 53（28.65） 44.638 <0.01

隨意更換藥物品種 30（13.89） 2（1.08） 21.290 <0.01

溶劑使用不當 18（8.33） 1（0.54） 13.407 <0.01

查房，查找與核實有關用藥信息，對抗菌藥物不合理使用情況與醫師及時溝通、協商解決。同時，根據抗菌藥物及患者特點制定相應的用藥方案，指導醫生有針對性地選擇抗菌藥物。（3）參與處方點評工作，對無適應證用藥、重復用藥、不適當聯合用藥等情況實施專項點評，同時與醫院質控科協作，將抗菌藥物合理使用與醫療質量管理考核掛鉤，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫生，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。（4）加強宣傳教育，組織抗菌藥物相關專業知識培訓，系統介紹抗菌藥物的藥理學、藥效學、臨床療效，副作用及細菌耐藥等有關知識，促使臨床醫生更新知識及合理使用抗菌藥物。（5）參與細菌耐藥監測，根據藥敏試驗結果指導臨床醫生用藥。藥師同檢驗科及醫院感染管理科合作，定期發布一些重點科室的常見病原菌分布和細菌耐藥信息，提出有指導性的用藥方案。（6）與病案室合作，對所有使用抗菌藥物的歸檔病歷進行審核，將不合理使用抗菌藥物者列為不合格病歷，并對相關責任人給予經濟處罰。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0軟件包進行統計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后抗菌藥物使用情況比較

干預前后抗菌藥物使用比率、使用天數、人均藥品總費用、人均抗菌藥物費用、平均住院天數及細菌學送檢比率等比較，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

2.2 干預前后抗菌藥物不合理使用情況比較

干預后抗菌藥物各種不合理使用（包括無指征用藥、不合理聯用、用藥時間過長、用法用量不適宜等）的發生率均有明顯下降（P<0.05或P<0.01），見表2。

3 討論

抗菌藥物耐藥已經成為全球性問題，抗菌藥物的濫用及缺乏的感染控制與預防措施推動了抗菌藥物管理的發生、發展。我國在2007年和2010年進行了兩次全國范圍內的大規模的細菌耐藥性監測，結果顯示細菌耐藥性蔓延已成為亟待的嚴峻問題。國內抗菌藥物濫用的情況較為普遍，醫院抗菌藥物的使用率一直居高不下是有關部門合理用藥治理的重中之重。為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，近年來，原國家衛生部相繼出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[5]和《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[6]等一系列干預政策。國內大型醫院的臨床藥學工作開展較早，特別是針對抗菌藥物不合理使用的藥學干預方面的研究報道較多。結果顯示[7-9]，臨床藥師參與抗菌藥物的分級管理，能顯著提高抗菌藥物的合理應用水平，延緩細菌耐藥性的發生。

我院自2011年起，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度與處方專項點評制度，通過開展抗菌藥物臨床應用監測與評估，使抗菌藥物臨床使用的綜合干預管理取得了一定成效。本次調查結果顯示，在干預后的抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用、預防性用藥比率、平均住院天數及各種不合理使用抗菌藥物的發生率均較干預前有明顯下降，而病原菌送檢比率則明顯提高。這與國內報道基本一致[10-12]。說明臨床藥師的參與可以為患者確定較為完善的抗菌藥物使用方案，有效避免抗菌藥物不合理使用現象的發生，縮短了患者的住院時間，減少了住院總費用。但仍需加強管理和監督，努力降低醫院感染率和臨床不合理使用抗菌藥物的比率，從而有效降低抗菌藥物的應用率，進而達到國家規定的指標。

造成抗菌藥物使用不合理現象的原因主要有兩個方面[9]：（1）認識問題，即臨床醫務工作者對致病菌的多樣性、臨床感染的無特異性，以及抗菌藥物的差異性缺乏系統的認識。（2）市場行為，它可影響臨床工作者的思維和行為。合理使用抗菌藥物是目前醫務工作者要認真面對的緊迫問題。它關系到人類是否會回到“無抗生素時代”。2011年世界衛生日的主題是：“抵御耐藥性，今天不采取行動，明天就無藥可用”。我院臨床藥師干預成功的原因與其熟悉抗菌藥物的藥理學、藥動學、藥效學知識、微生物相關知識及藥品說明書等相關。臨床醫生雖在疾病診斷與治療方面有豐富的經驗，但由于工作繁重，對藥學專業知識及新進展缺乏深入了解，故愿意與臨床藥師交流，相互學習和提高，共同促進抗菌藥物的合理應用和醫患關系的改善。

臨床藥師是臨床用藥的參與者、研究者、咨詢者和監督者，在藥理學、藥動學、藥物不良反應及藥物療效的跟蹤評價等方面具有獨特的專業優勢。其對臨床用藥各環節進行藥學監督，能及時發現問題和解決問題，從而提高治療效果，減少藥物濫用與不良反應[13-16]。目前我國臨床藥學事業尚處在起步和探索階段，臨床藥師制度還不健全，藥師參與臨床查房存在許多困難[17]。同時，藥學專業人員的整體素質偏低，其自身的理論知識和實踐能力還有待提高。醫院應在藥學人員的配備、教育與培養等方面加大投入，定期培訓，使其專業知識不斷更新，以適應藥學發展的需要。

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（收稿日期：2015-03-05）