腹腔鏡下結腸癌切除術應用于高危結腸癌患者治療的價值

陳卓林??龔時文??王金林

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結腸切除術應用于高危結腸癌患者治療的臨床價值。 方法 60例高危結腸癌患者按手術方法分為兩組，LCR組30例行腹腔鏡下結腸癌切除術，對照組30例行開放結腸切除術。觀察兩組手術情況、圍手術期并發癥、淋巴結清掃數量、復發率。 結果 LCR組平均手術時間與OCR組比較差異均無統計學意義（P>0.05），LCR組術中出血量、住院時間、肛門排氣時間、術后前3d引流量、引流管拔除時間明顯少于OCR組（P<0.05）。LCR組圍術期并發癥發生率顯著低于OCR組（13.3% vs 43.3%，P<0.01）。LCR組TNMⅡ期及Ⅲ期淋巴結清掃數目均明顯多于OCR組（P<0.05），術后復發率3.3%顯著低于OCR組20.0%，差異有統計學意義（P<0.05），3年內生存率100.0%與OCR組93.3%比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 腹腔鏡下結腸癌切除術治療高危結腸癌安全有效，符合腫瘤根治原則。

[關鍵詞] 腹腔鏡；結腸癌切除術；高危結腸癌

[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-119-04

Clinical value of laparoscopic colectomy in the treatment of colonic cancer in high-risk patients

CHEN Zhuolin GONG Shiwen WANG Jinlin

Department of General Surgery，the People's Hospital of Dongguan， Dongguan 523059，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic colectomy in the treatment of colonic cancer in high-risk patients. Methods 60 cases of patients with colonic cancer were divided into two groups.The LCR group（n=30） was managed laparoscopic colectomy and the OCR group（n=30） were traditional open operation.The operation condition，preoperative complications，amount of lymph node scavenged，and the relapse rate of the 2 groups were contrasted. Results The operation period of LCR group with no difference compared to OCR group（P>0.05），And the hospital stays，period of passage of gas by anus，the drainage volume post 3 days of operation，the period of drainage tube extraction and the intraoperative bleeding volume of LCR group was significant less than that of OCR group （P<0.05）.There was significant difference in complication and the amount of lymph nodes scavenged of patients between 2 groups（13.3% vs 43.3%，P<0.01）.The amount of lymph nodes scavenged of patients in TNM Ⅱ and Ⅲ of LCR group was more than that of OCR control group.The relapse rate in LCR group （3.3%） was lower than that in OCR group（20.0%），and the survival rate in 3 years（100.0%） of LCR group with no difference compared to OCR group（93.3%）（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic colectomy can be successfully performed for high-risk colonic cancer，with all the advantages of minimally surgery.

[Key words] Laparoscopy；Resection of colonic cancer；Colonic cancer in high-risk

我國是消化道腫瘤高發國家，其中結腸癌臨床較為常見。據衛生部腫瘤傳報注冊項目公布數據顯示，近30年來我國結腸癌發病率不斷上升，2009年粗發病率達到29.44/10萬人口，死亡率14.23/10萬人口，發病數和死亡數在全部惡性腫瘤中分別列于第三位、第五位[1]。目前結腸癌發病機制尚不明確，手術治療依然是其治療的首選方案，且手術的根治程度對于結腸癌的預后具有極其重要的影響。隨著腹腔鏡等手術器械的更新應用與操作技術上的日趨完美，腹腔鏡結腸癌切除術（laparoscopic colorectal resection，LCR）切口疼痛輕、失血量少、術后恢復快等優點日益得到醫師和患者的認可，國內外文獻均有報道[2-3]。但LCR與傳統開腹手術（open colorectal resection，OCR）治療合并高危因素如肥胖、高齡及其他系統合并癥的結腸癌患者是否具有差異，目前仍較少報道。本研究選擇我院2011年以來收治的高危結腸癌患者為樣本，對比觀察了LCR與OCR應用于高危結腸癌患者的治療效果，現報道如下。

表1 兩組手術情況及術后恢復情況的比較（）

組別 n 平均手術時間

（min） 術中出血量

（mL） 術后平均住院時間

（d） 術后肛門排氣時間

（d） 術后前3d引流量

（mL） 引流管拔除時間

（d）

LCR組 30 120.6±5.8 110.5±30.6 9.6±2.0 2.5±1.2 80.3±10.5 8.2±2.6

OCR組 30 117.5±6.0 186.7±35.7 12.5±1.6 3.5±0.8 112.6±10.8 10.5±3.2

t 2.034 8.876 6.201 3.797 11.747 3.055

P 0.056 0.000 0.000 0.000 0.000 0.003

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1～12月收治的60例明確診斷為高危結腸癌患者為研究對象，根據手術術式選擇的不同分為兩組，腹腔鏡結腸癌切除術組（以下簡稱LCR組）及開放結腸切除術組（以下簡稱OCR組）各30例。納入標準：（1）術前腸鏡活檢病理診斷且經術后活體標本病理明確為結腸癌；（2）年齡20～80歲；（3）首次行結腸癌根治術；（4）術前無腸梗阻或遠處轉移，未行放化療；（5）神志清楚，術前簽署手術知情同意書，自愿選擇行LCR或OCR術。有以下情況之一者均剔除在本研究之外：（1）并發其他惡性腫瘤；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）存在認知障礙或患有精神疾病者。其中LCR組男19例，女11例，年齡47～75歲，平均（63.2±10.5）歲，65歲以上高齡患者13例，BMI≥28者12例，合并Ⅱ型糖尿病、心肺系統慢性疾病者16例，TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例。LCR組男17例，女13例，年齡45～74歲，平均（64.7±9.6）歲，65歲以上高齡患者14例，BMI≥28者14例，合并Ⅱ型糖尿病、心肺系統慢性疾病或其他內科疾病者15例，TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例。兩組一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

全部患者均采取靜吸復合全身麻醉，OCR組按標準結腸癌根治術操作。LCR組嚴格遵循《中國腹腔鏡結直腸癌根治術指南》，麻醉后建立人工氣腹（腹內壓12～15mm Hg），主操作孔選臍左5cm偏下行12mm穿刺置入腹腔鏡，探查有無淋巴結、病變部位、腹腔轉移等情況，根據病灶位置設置其他操作孔。沿腸系膜上血管投影，鏡下分離腸系膜及病灶區域主要血管，清掃區域淋巴結，完整切除病變腸段后吻合器吻合，術野有滲血者放置引流，反復沖洗切口后關腹。術中出現腫瘤局部轉移、腫瘤無法定位等情況，且繼續手術無法保證良好手術效果者，考慮中轉開腹手術。

1.3 觀察指標及隨訪

觀察兩組手術情況及術后并發癥發生率，手術指標包括手術時間、淋巴結清掃數目、住院時間、術后肛門排氣時間等。術后全部患者以門診復查方式接受隨訪，內容為3年生存率及復發率。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數資料用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及術后恢復情況

全部患者手術均成功完成，LCR無中轉開腹病例，圍手術期無死亡病例。LCR組平均手術時間略長于OCR組，比較差異無統計學意義（P>0.05），其他觀察指標包括術中出血量、術后平均住院時間、術后肛門排氣時間、術后前3d引流量、引流管拔除時間，LCR與OCR組比較差異均有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 并發癥情況

LCR組圍手術期并發癥4例（13.3%），其中切口感染1例，電解質紊亂2例，腹腔積液1例；OCR組圍手術期并發癥分別為13例（43.3%），包括切口感染3例，肺感染、腹腔內感染4例，腹腔積液2例，電解質紊亂1例，吻合口瘺3例。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（x2=6.648，P<0.01）。全部并發癥經內科保守治療痊愈。

2.3 淋巴結清掃數目及復發情況

除TNMⅠ期外，LCR組TNMⅡ期及Ⅲ期淋巴結清掃數目均明顯多于OCR組（P<0.05）。隨訪3年期間，LCR組復發1例，無死亡病例；OCR組復發6例，死亡3例。LCR組術后復發率顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年隨著居民飲食結構的變化及人口老齡化的發展，近年來我國結腸癌發生率逐年上升，隨著微創手術技術的日益成熟與手術設備的完善更新，腹腔鏡技術已廣泛應用于結腸腫瘤的治療，相關文

表2 兩組患者淋巴結清掃數目及術后復發率、生存率的比較

組別 n 淋巴結清掃數目（個） 3年內復發率[n（%）] 3年內生存率[n（%）]

TNMⅠ期 TNMⅡ期 TNMⅢ期

LCR組 30 13.5±4.2 18.6±7.0 21.7±7.8 1（3.3） 30（100.0）

OCR組 30 12.2±3.4 15.3±5.4 16.5±5.5 6（20.0） 27（93.3）

t/x2 1.317 2.044 2.984 4.043 3.157

P 0.192 0.045 0.004 0.044 0.075

獻[4]證實腹腔鏡結腸癌切除術具有微創、術后康復快等優點。但由于全腹腔鏡下手術缺少了對病變組織的直接觸覺反饋，對術者有較高技術要求，加之高危結腸癌患者合并多項手術風險因素，故報道例數較少，腹腔鏡術式用于根治高危結腸癌尚未得到普遍證實，其手術安全性、腫瘤根治性等仍存在質疑，其中，結腸癌手術淋巴結的清掃范圍是決定LCR術式能否取得與開腹手術相同甚至更好腫瘤根治效果的關鍵因素。本研究發現，LCR手術清掃淋巴結數量顯著多于傳統開腹手術，尤其是對于Ⅱ、Ⅲ期患者。隨訪觀察結果也提示，LCR手術對于控制腫瘤復發、提高結腸癌患者生存率均有理想效果，這可能原因是由于LCR手術視野廣闊清楚，可以清楚識別細微解剖結構，使術者能夠按照腫瘤根治原則，準確游離腫瘤所在的腸袢、系膜，對腸系膜血管根部結扎，阻斷腫瘤的血管供應，最大范圍地清掃相應區域的淋巴結[5]，此外，如腹腔鏡技術的成熟應用及醫師手術經驗的不斷豐富，同樣也有效避免了腫瘤細胞術中的播散，使手術成功率大大提高。

結腸癌是一種慢性消耗性疾病，本研究手術對象為高危結腸癌患者，除高齡因素外，多合并有糖尿病、心肺系統或其他慢性疾病，臟器功能衰退，手術耐受力差，使手術風險進一步增加。相比于開腹術式，腹腔鏡技術的應用有效解決了如上問題，因其微創性，患者術中損傷更小、術后恢復更快，罹患并發癥的機會也大大降低。以往文獻報道中[6]腹腔鏡結腸癌切除術的手術時間顯著長于開腹手術，但本研究中，LCR手術時間已接近開腹手術（P>0.05），術中出血量、術后平均住院時間、術后肛門排氣時間、術后前3d引流量、引流管拔除時間等指標均優于OCR組（P<0.01），表明LCR對高危結腸癌的治療安全、有效，可以縮短患者術后恢復進程，使患者得以早期康復，這一點，在腫瘤患者臨床治療中具有重要意義。這與韓偉峰等[7]研究結果也基本一致。張忠濤、李國新等關于結腸癌治療的隨機對照試驗文獻薈萃分析均提示，腹腔鏡結腸癌切除術后并發癥均明顯低于開腹手術[8-9]，本組研究也證明了這一點。觀察發現，本研究中LCR組患者并發癥發生率明顯低于OCR組（P<0.01）。本研究認為，這主要是腹腔鏡微創優勢的體現：LCR術野清晰，有利于術者觀察腫瘤解剖位置及形狀等，準確的手術操作能夠有效減少患者術中應激反應，且術中同時完成腹膜、韌帶及腸管邊緣血管等部位的切割止血，最大限度地減輕了對腫瘤周圍組織、腸管及其他臟器的干擾損傷，腹腔被腸內容物污染的風險也大大降低，進而有效防止了腹膜炎、腹腔感染等其他術后并發癥的發生。此外，LCR組患者術后恢復情況較好也是并發癥發生率大大降低的原因之一[10]。

腹腔鏡下高危結腸癌根治術能否有效達到根治手術的標準，是否會引起術中腫瘤的種植和播散以及術后復發情況是目前爭論的焦點。本研究隨訪復查結果顯示，隨訪3年期間，LCR組復發1例，無死亡病例；OCR組復發6例，死亡3例。LCR組術后復發率顯著低于對照組（3.3% vs 20.0%，P<0.05），無瘤生存率稍高于開腹組。這可能與腹腔鏡手術創傷小，較少造成患者機體免疫功能損傷有關。另一方面，腹腔鏡的應用能夠為手術充分顯露視野，使腫瘤部位的血管供應和病灶范圍顯示更清晰，更有利于術者清掃病灶和切斷供應血管，本組研究中除TNMⅠ期外，LCR組TNMⅡ期及Ⅲ期淋巴結清掃數目均明顯多于OCR組（P<0.05）。這與Storli，Cummings等[11-12]報道關于結腸癌根治術后5年生存率統計結論基本一致，腹腔鏡組56%～75%，開腹組49%～76%，其他觀察指標如局部復發率、種植轉移率等方面2組比較也不存在明顯差異。由此表明，LCR用于高危結腸癌根治術的近遠期療效與開腹術比較并無明顯差異，甚至略有提升。

綜上所述，LCR治療高危結腸癌符合腫瘤根治原則，在保證手術效果的前提下具有微創、少并發癥等優勢，近中期療效理想，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 任建松，李倩，關鵬，等.中國2008年消化道常見惡性腫瘤發病、死亡和患病情況的估計及預測[J].中華流行病學雜志，2012，33（10）：1052-1055.

[2] Lim KH，Kim JH，Jeong JY.Laparoscopic resection of omental actinomycosis forming forming fistula with transverse colon and jejunum：a case report and review of literature[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（5）：e288-290.

[3] 劉勝，高文飚，鄧大偉.腹腔鏡結腸癌切除術的近遠期療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（3）：187-189.

[4] 孫廣偉，李華章，易應良.結腸癌患者完整結腸系膜切除術的應用價值[J].局解手術學雜志，2014，23（3）：284-286.

[5] 張文斌，李翔.全結腸系膜切除術與傳統結腸癌根治術在右半結腸癌手術中的對比研究[J].南昌大學學報（醫學版），2013，53（12）：47-50.

[6] 劉奕武，沈雄飛，程勇.結腸癌完整結腸系膜切除研究進展[J].中國全科醫學，2012，15（5）：585-587.

[7] 韓偉峰，費伯健，曹華祥，等.完整結腸系膜切除在中間入路右半結腸癌D3根治術中的臨床應用[J].臨床外科雜志，2013，20（5）：360-362.

[8] 張忠濤，楊盈赤.結腸癌完整結腸系膜切除術的技術要點[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2012，6（2）：8-10.

[9] 李國新，趙麗瑛.結腸癌切除標準化手術—全結腸系膜切除術[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：14-16.

[10] 趙麗瑛，王亞楠，余江，等.腹腔鏡結腸癌切除術對比開腹手術的安全性和長期生存分析[J].中華外科雜志，2013，51（4）：314-319.

[11] Storli KE，Sondenaa K，Furnes B，et al.Outcome after introduction of complete mesocolic excision for colon cancer is similar for open laparoscopic surgical treatments[J].Dig Surg，2013，30（4-6）：317-327.

[12] Cummings LC，Delaney CP，Cooper GS.Laparoscopic versus open colectomy for colon cancer in an older population：a cohort study[J].World J Surg Oncol，2012，10（26）：31.

（收稿日期：2015-02-02）