腿痛趾動綜合征一例報道并文獻復習

范洋溢，徐　燕，高旭光

·個案報告·

腿痛趾動綜合征一例報道并文獻復習

范洋溢，徐燕，高旭光

腿痛趾動綜合征（PLMT）是一種罕見的以自發性下肢疼痛和足趾不自主運動為特征的臨床綜合征，其病因和病理機制不明，有多種治療方法，但多數療效欠佳。本文報道了1例PLMT患者的臨床資料并結合既往文獻對PLMT的臨床表現、神經電生理檢查、病因和發病機制以及治療和預后進行了總結。

周圍神經系統疾病；GABA激動劑；腿痛趾動綜合征

范洋溢，徐燕，高旭光.腿痛趾動綜合征一例報道并文獻復習［J］.中國全科醫學，2015，18（3）：345-347. ［www.chinagp.net］

Fan YY，Xu Y，Gao XG.Painful legs and moving Toes syndrome：a case report and literature review［J］.Chinese General Practice，2015，18（3）：345-347.

1　病例簡介

患者，女，29歲，未婚。因“創傷后右足疼痛、行走困難2年”于2013年11月入院。患者2年前夏天（2011年7月）排練舞蹈時不慎扭傷右踝，出現右踝部腫脹和疼痛。此后于步行、負重后右踝及足背呈灼樣疼痛并蔓延及小腿，休息后癥狀可減輕甚至完全緩解。患者講述天氣寒冷時癥狀加重，保暖后癥狀有所減輕。為避免右踝損傷加重和疼痛，患者行走時主要靠左腿負重。1年半前（2012 年1月）家人發現患者在安靜狀態下右足趾出現不自主背伸和跖屈運動。4個月前（2013年7月）患者感到左踝不適，不能負重，行走時呈撕裂感，臥床休息4 ～5周癥狀改善不明顯，并且左側足趾也出現類似的不自主異常運動，遂到本院就診。患者既往身體健康。入院后一般內科系統查體正常，安靜狀態下可見雙側足趾重復出現無節律性的伸屈運動，檢查者將手放在患者的足背部，異常運動可減輕。神經系統查體無定位體征。實驗室檢查：血常規：白細胞計數6.53×109/L〔參考范圍：（3.50～9.50） ×109/L〕，中性粒細胞分數0.615（參考范圍：0.400～0.750），淋巴細胞分數0.333（參考范圍：0.200～0.500），血紅蛋白123 g/L（參考范圍：115～150 g/L），血小板計數175×109/L〔參考范圍：（125～350） × 109/L〕；尿常規：比重1.010（參考范圍：1.003～1.030），酸堿度6.5（參考范圍：4.5～8.0），葡萄糖陰性，蛋白陰性，酮體陰性，白細胞0/HP（參考范圍：0～5/HP），紅細胞0/HP（參考范圍：0～3/HP）；便常規：隱血陰性，蟲卵未見，原蟲未見，紅細胞0個/μl，白細胞0個/μl；生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）9 U/L（參考范圍：7～40 U/L），天冬氨酸氨基轉移酶（AST）15 U/L（參考范圍：13～35 U/L），肌酐46 μmol/L（參考范圍：20～106 μmol/L），尿素氮3.95 mmol/L（參考范圍：2.90～8.20 mmol/L），肌酸激酶59 U/L（參考范圍：24～200 U/L），血糖4.8 mmol/L（參考范圍：3.3～6.1 mmol/L），膽固醇3.10 mmol/L（參考范圍：2.90～6.50 mmol/L），三酰甘油0.53 mmol/L（參考范圍：0.45～1.70 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.19 mmol/L（參考范圍：1.00 ～2.20 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇1.67 mmol/L（參考范圍：1.90～3.50 mmol/L）；血銅藍蛋白223 mg/L（參考范圍：220～580 mg/L）。顱腦CT及頸椎、胸椎和腰椎MRI檢查均正常。右側踝關節MRI檢查顯示外踝周圍軟組織腫脹，關節積液（見圖1）。腦電圖檢查正常，肌電圖和神經傳導速度均正常。診斷為PLMT，遂給予巴氯芬10 mg/次，加巴噴丁300 mg/次，3次/d，治療1周，患者癥狀無緩解，遂出院。2014年9月對患者進行電話隨訪，患者出院后于當地診所進行針灸治療，但下肢疼痛及足趾不自主運動無明顯改善，擬前往北京協和醫院行肉毒素局部注射治療。

圖1　右側踝關節MRI影像Figure 1 MRI of the right ankle

2　討論

2.1臨床表現 由于PLMT少見，其發病率和患病率并不清楚。Hassan等［2］對76例PLMT患者綜合分析顯示，PLMT好發于女性（占66%），發病年齡為24～86歲，平均58歲。Bhargava等［3］報道，最小發病年齡為11歲，最大為88歲。多為散發，僅有1篇文獻報道母女共同患有PLMT［4］。

PLMT主要臨床表現為下肢遠端疼痛，伴足趾不自主運動，可一側或雙側起病。首發癥狀常為出現疼痛，常先于運動癥狀數天至數年出現。疼痛特點多為持續性足部或小腿疼痛，常被描述為針刺樣、撕裂樣、放電樣、燒灼樣、麻木感或痛性痙攣，比運動癥狀更令患者痛苦［2］，但也有少數患者疼痛并不明顯，僅表現為蟻走樣、緊束樣、沉重或冰冷等不適感。雖然部分患者的疼痛類似于神經樣痛，但疼痛并非沿著神經根和皮節分布［3］。PLMT與不寧腿綜合征患者的表現不同，行走或運動并不能使疼痛減輕［3］。

PLMT的不隨意運動多發生于下肢遠端，患者均累及腳趾，呈屈曲、外展和內收樣動作。不隨意運動明顯時可以累及近端關節，個別患者可波及到大腿肌肉。多數患者的不隨意運動為持續性，也有間歇出現者；有時運動癥狀常被患者忽略，而由家人或檢查的醫生發現。一些患者通過有意識控制可使足趾運動暫時停止，一旦注意力不集中時足趾又重新出現不隨意運動。也有患者將注意力集中時患趾表現為更劇烈的大幅度運動。如同多數的不隨意運動一樣，在緊張或疼痛時 PLMT患者足趾不隨意運動越發明顯，在睡眠時消失，但高旭光等［5］觀察到PLMT患者睡眠時足趾運動減弱，并非完全消失，甚至有增強者。疼痛通常與不自主運動在同一側，但也有個別患者在對側［6］。

個別患者疼痛和運動癥狀也可累及身體其他部位，從而衍生出PLMT的變異型，如臂痛指動（painful arm and moving fingers，PAMF）、手痛指動（painful hands and moving fingers，PHMF）、肢體疼痛/肢端運動（painful limbs/moving extremeties，PLME）及不伴肢體疼痛的肢端運動（painlesslimbs/moving extremeties）［7］。疼痛和運動有一定的關系，如果疼痛停止，異常運動也會停止。但有時二者分離，在部分患者中運動異常并不隨著疼痛的減輕而得到改善。在個別使用肉毒素治療的患者中，運動異常得到緩解，但疼痛依然持續存在［2］。

2.2神經電生理檢查 部分患者存在體感誘發電位異常：潛伏期延長、傳導速度減慢，提示外周至中樞感覺傳導通路損害。周圍神經傳導速度可為正常，也可出現外周神經、神經根損害的表現。肌電圖檢查可出現兩種非特異性表現：一種為隨機、無規律及不規則的遠端肌肉放電，持續80～1 000 ms；另一種為斷續、有一定規律、持續時間與前一種相當的肌電活動，與拮抗劑和鄰近肌肉的收縮有關，肌肉收縮頻率1.5～200.0 Hz不等［2，8］。

2.3病因及發病機制 PLMT的確切病因及發病機制目前仍不明確，除部分患者為特發性起病外，已報道的可能病因包括周圍神經損傷、多發或單發神經病（糖尿病、酒精中毒、踝管綜合征、腰椎管狹窄、肥大性單發神經炎）、維生素B12缺乏、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡、IgG單克隆丙種球蛋白病、帶狀皰疹性脊髓炎、脊髓壓迫癥、橋本甲狀腺炎、肝豆狀核變性、HIV感染以及精神安定藥物等多種不同的臨床情況［8］。周圍神經病變和局部創傷被認為是最常見的病因，如本例患者即為右足部創傷誘發起病。在國內報道的其余病例中，1例無誘因［9］，3例則伴有肝豆狀核變性［6］。

目前，關于PLMT疼痛及不自主運動起源的部位及產生機制仍存在爭議。Hassan等［2］對76例PLMT患者進行回顧性分析表明，PLMT最常見的病因為周圍神經及神經根病，疼痛的性質多為針刺樣、放電樣、燒灼樣和麻木感等，具有神經痛樣特點；一些存在局部椎間孔狹窄［7］或椎管狹窄［10］導致神經根病變的患者在手術解除壓迫后癥狀緩解，均提示病變部位為周圍神經。但在另外一部分合并肝豆狀核變性［11］和橋本甲狀腺炎［12］等累及中樞神經系統疾病的患者中，并未發現周圍神經損害的證據；且部分患者為單側局部創傷或周圍神經病卻出現雙側疼痛及不自主運動［2］；周圍神經及神經根局部阻滯不能完全、持續緩解癥狀，提示病變部位不僅限于周圍神經。病變可能自周圍神經的一部分沖動傳入脊髓，進入局部中間神經元環路引起肢體不自主運動。而周圍神經或神經根病可引起脊髓傳入神經纖維的功能改變，傳入的神經沖動逆行作用在高位腦干和皮質下進而引起上述部位神經元的重構和整合，后者造成對下級靶神經元興奮/抑制性傳入的失衡，而傳入神經功能改變和中樞神經元重構程度的不同也可導致PLMT臨床表現的多樣化。據此，Alvarez等［8］認為不自主運動起源于脊髓或更高級的中樞（如基底核）；而疼痛則可源于中樞或周圍神經，周圍神經病或局部軟組織損傷可能是引起上述功能改變和神經元重構的誘發因素。此外，Drummond等［13］報道的2例PLMT患者，提示寒冷、驚恐等引起交感神經活動增加的因素可誘發疼痛加重及足部不自主運動，局部交感神經干阻滯后伴隨局部皮溫升高等交感神經活動抑制疼痛和部分不自主運動獲得緩解，提示交感神經活動參與PLMT發病機制。但上述緩解維持數小時至數天，之后疼痛及不自主運動再發，表明交感神經活動亢進并非唯一的發病機制，交感神經元電活動可能對受累部位傷害性感受器的沖動發放起易化作用。

2.4治療及預后 PLMT無自發緩解的傾向，但目前尚無統一的治療方案。巴氯芬、苯二氮卓類、三環類抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、非甾體類藥物以及左旋多巴等均見于既往文獻報道，但多數療效欠佳。γ氨基丁酸能藥物（如加巴噴丁和普瑞巴林）通過抑制脊髓和背根神經節突觸前電壓依賴鈣離子通道起到較好的止痛效果，隨著疼痛的減輕不自主運動也獲得改善［8］。對存在神經根或脊髓壓迫的患者局部手術減壓可能有效［7］。局部神經阻滯或硬膜外阻滯、交感神經干阻滯可緩解疼痛及減少不自主運動，但多數患者療效不持久，需要重復治療［13］。肉毒素A能夠通過減少肌梭沖動傳入降低γ神經元環路的活性以及中樞的敏感性，對受累部位的肌肉局部注射肉毒素A可緩解疼痛及不自主運動，間斷重復注射一段時間后部分患者可獲得完全緩解［9，14］。

即使有上述治療手段，仍有部分患者療效欠佳，少部分患者隨著病程發展癥狀逐漸加重；治療效果欠佳者及病情進行性加重者在年齡、性別、疼痛性質和神經系統檢查等方面并無明確獨自的特點。

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（本文編輯：賈萌萌）

Painful Legs and Moving Toes Syndrome：A Case Report and Literature Review

FAN Yang-yi，XU Yan，GAO Xu-guang.Department of Neurology，the People′s Hospital of Peking University，Beijing 100044，China

Painful legs and moving toes（PLMT）is a rare syndrome characterized by spontaneous neuropathic pain and peculiar involuntary movements in the lower limbs，especially the toes and feet.The cause and pathology of the disease is still unclear，and numerous treatment have been reported but with little success.The article reported a case of PLMT and reviewed clinical data about the clinical presentation，electrophysiologic features，etiology，treatment and prognosis of this disease.

Peripheral nervous system diseases；GABA agonists；Painful legs and moving toes

R 745

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.03.024

100044北京市，北京大學人民醫院神經內科

腿痛趾動綜合征（painful legs and moving toes，PLMT）是由Spillane等［1］于1971年首先報道的一種極少見綜合征，臨床以自發性下肢疼痛，同時出現足趾的不自主運動為特征，一側或雙側下肢均可受累，也可雙側下肢交替出現。PLMT的病因和病理機制目前尚不明確，盡管有一些治療方法，但部分患者的療效并不令人滿意。本文回顧性分析1例PLMT患者的臨床資料并結合文獻復習報道如下。

2014-03-15；

2014-10-02）