關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折的可行性分析

蔣暉

（重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院 骨科，重慶 開州 405400）

0 引言

目前，臨床骨科處理難度較大的一種骨折類型則為脛骨平臺骨折[1]，此為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療目的和關(guān)鍵在于完整恢復(fù)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面輪廓、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)、骨折端對線對位，恢復(fù)下肢力線，進而促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具有多并發(fā)癥、創(chuàng)傷性大等缺陷。近幾年來，醫(yī)學(xué)界不斷深入探索人體生理解剖，逐步改進治療技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位和固定已發(fā)展為臨床治療脛骨平臺骨折的主要操作方式[2]。但目前有關(guān)關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)用價值和療效仍需大量循證依據(jù)進行支持。針對此狀況，本研究納入我院2016年4月至2011年8月期間收治的110例脛骨平臺骨折患者分組重點討論關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)固定手術(shù)治療可行性。具體報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2011年4月至2017年8月期間收治的110例脛骨平臺骨折患者病歷資料，依據(jù)其治療方式分為研究組和對照組（各55例）。各患者均有明顯的脛骨平臺骨折體征和癥狀，且接受影像學(xué)檢查得到確診。對照組：女性21例，男性24例，年齡23-56歲，平均為（42.6±1.1）歲，受傷到入院時間1-8d；研究組：女性22例，男性23例，年齡23-57歲，平均為（42.5±1.2）歲，受傷到入院時間1-9d。兩組患者基本資料比較無明顯差異（P＞0.05），可比較。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①以往膝關(guān)節(jié)功能正常；②均知曉此次診治方案，并同意參與；③病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿配合此次診治者；②非閉合性損傷者；③凝血功能異常者；④中途脫落研究者。

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療，在schatzkerⅡ-Ⅲ型前外側(cè)相應(yīng)位置做切口，暴露脛骨平臺骨折線，將半月板筋膜組織切開，暴露關(guān)節(jié)面，明確骨折移位和平臺塌陷狀況，若平臺塌陷則實施開骨窗頂抬植骨復(fù)位處理。確保復(fù)位滿意后，實施固定。Schatzker Ⅳ型骨折者，在前內(nèi)側(cè)相應(yīng)部位做切口，復(fù)位固定骨折方式與schatzkerⅡ-Ⅲ型骨折相同，若患者存在軟組織損傷，則根據(jù)其狀況給予修復(fù)處理。

研究組接受關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)固定術(shù)治療，schatzkerⅡ-Ⅲ型骨折者，骨折外下方相應(yīng)位置做切口（3cm左右），暴露骨折線，關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下，用克氏針實施撬拔復(fù)位處理。復(fù)位難度大者，在平臺下做骨窗2cm，復(fù)位處理下凹骨折塊，用克氏針鉆入到骨折塌陷部位。復(fù)位滿意后，置入2枚克氏針到平行關(guān)節(jié)面之下1cm部位。確保關(guān)節(jié)軟骨面平整光滑和骨折塊固定效果。直至滿意后，順著克氏針位置置入2枚空心釘固定。若骨塊較大，則給予經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)固定。

Schatzker Ⅳ型骨折者，靠近小腿內(nèi)側(cè)部位做切口，暴露骨折，遠骨折端用LCP鋼板內(nèi)固定法固定，撬拔復(fù)位近骨折端，直至關(guān)節(jié)軟骨面復(fù)位滿意、恢復(fù)平整后，擰緊螺釘，并固定內(nèi)踝骨骨折片。針對損傷輕者，在內(nèi)側(cè)平臺之下做切口，暴露骨折，骨折復(fù)位。用復(fù)位鉗做暫時固定，在關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下，確認骨折復(fù)位和軟骨面平整狀況，無誤后實施固定。

1.3 指標(biāo)判定

記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況，如膝周軟組織損傷、局部感染、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，并比較。

記錄其手術(shù)時間、出血量（術(shù)中+術(shù)后，用稱重法測定）、切口長度、住院時間等，并比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用統(tǒng)計學(xué)軟件（SPSS 13.0版本）分析數(shù)據(jù)，t檢驗計量資料，表示為±s，χ2檢驗計數(shù)資料，表示為%，若P＜0.05，則有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率7.27%低于對照組27.27%，組間數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05）。詳見下表1。

2.2 各指標(biāo)

研究組手術(shù)時間、出血量、切口長度、住院時間均低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異明顯（P＜0.05）。詳見下表2。

表1 比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況[n，(%)]

表2 比較兩組患者治療中各指標(biāo)（±s）

表2 比較兩組患者治療中各指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） 住院時間（d）研究組 55 88.3±12.1 145.3±13.5 6.5±2.1 4.2±0.3對照組 55 104.6±12.3 295.6±15.4 10.9±2.3 6.8±1.1 t-- 5.9748 46.4162 8.9350 14.4222 P-- 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

因醫(yī)學(xué)界各項技術(shù)逐步發(fā)展和改進，治療脛骨平臺骨折的理念逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W(xué)固定，不僅重視骨折治療，也注重保護和治療半月板、關(guān)節(jié)韌帶等組織。臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折則為脛骨平臺骨折，因人體膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，治療難度較大。治療時，不僅需確保復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面完整且光滑、固定牢固等，還需治療半月板、關(guān)節(jié)韌帶等合并癥[3]，以早期鍛煉膝關(guān)節(jié)功能，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，以免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)屈伸功能限制等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對恢復(fù)的穩(wěn)定性、骨折端堅強內(nèi)固定、關(guān)節(jié)面恢復(fù)的連續(xù)性的重視度較高[4]，以便可早期實施功能鍛煉，但因手術(shù)創(chuàng)傷性大，會加大關(guān)節(jié)粘連、術(shù)后感染的可能性，且若患者合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷，則難以處理。1985年，臨床將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折治療中[5]，總結(jié)其優(yōu)勢為：①切口小，對骨折附近軟組織和血液循環(huán)的損傷性小，降低不愈合、膝關(guān)節(jié)粘連和感染發(fā)生率，為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨骼愈合創(chuàng)傷生物學(xué)環(huán)境[6-7]；②可處理合并損傷；③低并發(fā)癥；④患者可早期進行功能訓(xùn)練；⑤術(shù)后可在不切開關(guān)節(jié)囊的狀況下進行，切口少，將關(guān)節(jié)所受干擾性降至最低，促進術(shù)后恢復(fù)，與脛骨平臺骨折治療理念更相符[8-9]。此外，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)，可確保術(shù)野清晰，在直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，指導(dǎo)螺釘加壓程度和進釘方向，確保正確固定和復(fù)位骨折；降低X線片透視次數(shù)，可在直視下清理脫落組織。不直接暴露關(guān)節(jié)腔，對功能恢復(fù)有利。本研究中納入110例脛骨平臺骨折患者分組討論，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率和治療指標(biāo)均低于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨平臺骨折療效更為突出。且此結(jié)果與王世坤等學(xué)者報道相符[10]。

筆者總結(jié)自身經(jīng)驗后，認為雖關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)固定手術(shù)療效突出，應(yīng)用價值大，但對操作者操作技術(shù)要求較高，否則可能出現(xiàn)灌注液外漏、骨折分離移位等狀況。所以，要求操作者熟練掌握關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)。綜上，建議臨床治療脛骨平臺骨折采用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，對術(shù)后恢復(fù)有利，值得推廣。