曹曉嵐教授基于異病同治理論治療郁證及頭風經驗拮菁

徐向青

山東中醫藥大學附屬醫院腦病科，山東濟南250014

曹曉嵐教授系山東省知名中醫藥專家，第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。從事中醫、中西醫結合醫、教、研工作30余年，積累了豐富的臨床經驗。在異病同治理論指導下，采用調肝法治療郁證及頭風，臨床療效顯著，現將其治療經驗介紹如下。

1 郁證的病機特點

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主癥的情感障礙性疾病，其癥狀復雜多樣，發病率逐年上升。該病屬中醫學“郁證”范疇，郁證之說源于《內經》，《素問·六元正紀大論》中闡述了五氣太過不及可致郁，同時論述了其治療原則：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，火郁折之”。也有較多情志致郁的描述，如《靈樞·本神》曰“憂愁者，氣閉塞而不行”。《素問·本病論》“人憂愁思慮即傷心”；《靈樞·癲狂》“喜忘，苦怒，善恐者，得之憂饑”；《素問·通評虛實論》“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”。張仲景繼承《內經》的理論基礎并結合臨床實踐，創立了治郁諸法，其中，小柴胡湯為郁證從肝論治的典范：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，......，小柴胡湯主之”。另外，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中論述“婦人臟燥喜悲傷欲哭，如有神靈所作數欠身，甘麥大棗湯主之”。《諸病源候論》中述“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”。元·朱丹溪將郁證列為專篇論述，提出了“氣、血、火、食、濕、痰”六郁之說，并創立了“六郁湯”、“越鞠丸”等治療方劑，至今仍廣泛應用于臨床。《臨證指南醫案·卷六·郁》提出“因情志不遂，則郁而成病矣”。曹曉嵐教授在總結古代醫家經典理論的基礎上，總結出郁證多由七情所傷，情志不遂，致肝之疏泄失職，肝氣郁結，郁而化火所致。情志失調是郁證的主要致病因素，肝氣郁結、氣郁傷神為其主要病機改變，其病位在肝，涉及心神，因而肝郁傷神是抑郁癥的發病關鍵。臨床治療應以肝郁為核心，故治療當從肝論冶。肝主疏泄，性喜條達，若謀慮不遂，郁怒不解等情志過極，使肝失條達，疏泄失司而致肝氣郁結，肝郁最易化火，因此治療在疏肝解郁的同時，應配合清心安神之法，以清心肝之火，寧心安神。

2 頭風的病機特點

緊張型頭痛是一種反復發作的頭痛，是臨床最常見且難治的慢性頭痛類型。既往中醫治療頭痛以辨證論治為原則，以調整臟腑功能失調為基點，認為該病主要是在感受外邪、情志內傷、飲食勞倦、久病致瘀、頭部外傷的基礎上造成的肝、脾、心、腎等臟腑功能失調，邪襲腦絡，風陽內動，痰濁阻滯，瘀血阻絡所致[1-2]。曹曉嵐教授在診治頭痛的工作中，結合人群生活、個體的差異、工作環境變化，在臨床實踐中重新審視了頭痛的病因病機。發現緊張型頭痛是以肝失疏泄為發病基礎的，在伴隨頭痛等軀體癥狀的同時，也存在心理、認知和情緒等的紊亂。緊張型頭痛的患者所表現出來的認知功能下降（注意力不集中、記憶力下降、思維緩慢），情感方面的障礙（煩躁、易怒），工作的積極性及效率下降，社交功能減退，以上各種狀態都是不正常的心理狀態，這種紊亂狀態不僅是頭痛患者表現出來的一種癥狀，也是加重頭痛的原因所在，如此循環往復，導致了頭痛的持續存在。目前西醫研究表明緊張性頭痛的發病與抑郁、焦慮等精神心理因素密切相關[3]。國內一項研究觀察了95例緊張性頭痛患者，55.8%伴發焦慮或抑郁[4]。同對照組相比，緊張性頭痛患者經歷了較多的負性生活事件，伴有情緒紊亂的人數要高于正常對照組，主要表現為焦慮和抑郁狀態[5-6]。長久的抑郁狀態可以誘發頭痛，而久治不愈的頭痛同樣容易激發患者的抑郁情緒[7]。已有研究資料顯示抗焦慮、抗抑郁藥治療緊張型有效，尤其對于伴有焦慮、抑郁的患者療效更佳[8-10]。緊張型頭痛屬中醫“頭風”范疇，其發病多與情志刺激，肝失疏泄有密切關系[11]。肝為風臟，主疏泄，調節情志，疏暢氣血，與膽互為表里，且膽經行于頭之巔，布于頭之側，故本病與肝膽二經關系密切。《素問·臟氣法時論》：“肝病者，氣逆則頭痛。”《素問·刺熱論》：“肝熱病者，其逆則頭痛員員，脈引沖頭也”。中醫學認為肝為“將軍之官，喜條達而惡抑郁”，長期情志不遂，致肝失疏泄，肝為風木之臟，主動，“氣有余便是火”，氣逆于上或日久郁而化火，引動肝風，風火相煽，上擾清竅，發為本病。曹曉嵐教授認為治療緊張型頭痛不應只重視患者的軀體因素，而應同時重視情志調節[12]。提出本病基本病機是情志不遂，肝郁氣滯，肝郁化火，引動肝風，風火上擾清竅，提出“疏肝解郁，息風止痛”的治療原則。

3 異病同治的臨床應用

異病同治是指不同的疾病，若其發病的病機相同，可用同一種方法治療，是辨病與辨證相結合的治療原則，體現了中醫辨證論治的精神[13]。異病可以同治是因為不同疾病在其發展過程中出現了病位相同、病因同源、或病機吻合時，便可采用相同的治則治法。證即證候，是疾病發生和發展過程中某一階段本質的反映，它以一組相關的癥狀和體征，不同程度地揭示了病因、病機、病位、病性。無論是外感熱病，還是內傷雜證，不同的疾病，只要在疾病過程中見到同樣證侯時，均可應用同一治法治療，異病同治體現出了中醫辨證論治的高度原則性和靈活性，一直作為最基本的治則指導著臨床工作，在中醫基礎理論中占有重要的地位，若能正確理解和運用，對提高臨床療效具有重要價值。

郁證和頭風發病的病機相似，皆以情志不遂，肝郁氣滯為基礎，基于異病同治的原則，可用同一種方法治療，曹曉嵐教授自擬解郁飲治療郁證和頭風，臨床取得較好的療效。解郁飲由柴胡、枳實、陳皮、青皮、郁金、香附、梔子、淡豆豉等組成。方中柴胡苦平，入肝膽經，疏肝解郁，升發陽氣，透邪外出，使肝氣得以條達，并引藥入肝經，《神農本草經》云：“柴胡主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。枳實破氣消積，其與柴胡為伍，取四逆散疏肝理脾之義，一升一降，加強其舒暢氣機之功，二者共為君藥。梔子清瀉三焦火邪，淡豆豉除煩宣郁，二者合為梔子豉湯，清宣心胸郁熱，使郁邪得解；青皮和陳皮一主肝脾，一主脾肺，陳皮味辛，其氣溫平，理氣健脾，燥濕化痰，青皮辛苦溫，疏肝理氣，消積止痛。二藥伍用，疏肝和胃健脾、理氣止痛快膈，四藥共為臣。香附理氣解郁，活血調經，為調逆氣，行瘀血之要藥。郁金長于行氣解郁，具清心、利膽之功效。辛能散，苦能降，郁金善降逆氣。《神農本草經疏》記載：“其性輕揚，能開郁滯，故為調逆氣，行瘀血之要藥。”二者既可增君藥柴胡、枳實疏肝解郁之功，亦能助臣藥梔子、豆豉清熱除煩之效，為臣亦為佐藥。郁證者多見失眠、思慮、急躁等癥狀，在此基礎上可加炒棗仁、合歡皮、珍珠母等，三藥皆入心、肝二經，其中炒棗仁養血寧心以安神；合歡皮疏肝解郁以安神；珍珠母瀉肝火、潛肝陽以安神。全劑配合，共收疏肝解郁、清心安神之效，使全身氣機疏通條達，血行通暢，心神得養，神有所藏，魂有所舍，精神振奮。頭風者多見肝郁化火生風，故可加龍膽草清瀉肝經實火，珍珠母平肝息風鎮痛；因祛風之品氣輕味薄，升散宣達，有引藥上行，疏導氣機之功，善入肝經，故加以白芷、細辛疏風止痛；當歸、川芎養血活血，取“治風先治血，血行風自滅”之意。諸藥合用，共奏疏肝解郁，息風止痛之功。曹曉嵐教授在異病同治原則指導下，多年來應用解郁飲加減治療郁證和頭風，臨床療效顯著，值得借鑒應用。

4 病案舉例

患者林某，女，25歲，山東淄博人，于2013年6月3日初診。主訴：頭痛2年余，加重1個月。現病史：患者自訴2年前，因考研情緒緊張誘發頭痛，以雙顳側疼痛伴緊縮感為主，無惡心嘔吐，勞累及緊張時加重，伴心煩易怒，納可，眠差，二便調。舌質紅苔薄黃，脈弦緊。既往史：平素體健。中醫診斷：頭風（肝氣郁結、氣郁化火）西醫診斷：緊張型頭痛。治宜疏肝理氣解郁、熄風止痛，方選解郁飲加減。方藥組成：柴胡12g、枳實15g、陳皮 12g、青皮 12g、梔子 9g、郁金 15g、香附 15g、炒酸棗仁 30g、珍珠母 30g，龍膽草9g，川芎 12g、白芷12g、細辛3g，14劑，水煎服。二診：患者頭痛較前有明顯改善，心煩減輕。上方加石決明30g，14劑，水煎服。三診：患者諸癥消失，告知其停服中藥，調暢情志即可。

患者丁某，女，42歲，山東濟南人，于2013年5月10日初診。主訴：情緒低落1年余。現病史：患者自訴1年前，因工作壓力大導致情緒低落，注意力不集中，缺乏興趣，伴頭痛，緊張時加重，自服逍遙丸無明顯效果。之后癥狀逐漸加重，遂來我院就診。現癥見：情緒低落，注意力不集中，記憶力下降，對生活缺乏興趣，情緒波動較大，伴頭痛，雙顳側緊束感，心煩，喜哭易怒，納差，眠差，入睡困難，多夢易醒，大便干，小便調。舌質紅苔薄黃，脈弦緊。既往史：平素體健。中醫診斷：郁證（肝氣郁結、氣郁化火）西醫診斷：抑郁癥治宜疏肝理氣解郁、清心瀉火安神，方選解郁飲加減。方藥組成：柴胡12g、枳實 15g、陳皮 12g、青皮 12g、梔子 9g、淡豆豉15g、郁金 15g、香附 15g、炒酸棗仁 30g、白芷 12g，14劑，水煎服。二診：患者頭痛較前有明顯改善，仍缺乏興趣，注意力難集中，記憶力改善不明顯，納眠一般。上方加川芎12g、夏枯草30g，14劑，水煎服。三診：患者情緒較前有明顯改善，心煩減輕，可集中精力做事，頭痛基本緩解，納差，眠安，二便調。上方加焦三仙各6g，去梔子、細辛，改郁金6g，14劑，水煎服。四診：諸癥基本消失，鞏固服藥兩周，隨訪1年未有復發。

[1]韋啟志.緊張性頭痛中醫藥診療近況[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（4）：246-248.

[2]黃粵，丁元慶，王志程.中醫藥治療緊張性頭痛的近況與用藥規律分析[J].四川中醫，2006，24（4）：37-38.

[3]Miangolarra Page JC.Interaction between anxiety，depression，quality of life and clinical parameters in chronic tension-type headache[J].Eur J Pain，2008，12（7）：886-894.

[4]郭那那，吳川杰，連亞軍，等.101例偏頭痛和95例緊張型頭痛患者伴發焦慮和/或抑郁臨床分析[J].中國疼痛醫學雜志，2012，18（9）：529-531.

[5]賈海燕，韓宗峰，王德功，等，慢性緊張型頭痛患者的心理與藥物聯合治療模式[J].中國臨床康復，2004，8（32）：7088-7099.

[6]Mueller L.Tension-type，the forgotten headache：how to recongnize this common but undertreated condition[J].Postgrad Med，2002，111（4）：25-50.

[7]徐向青，亓超.緊張型頭痛與中醫心理紊亂狀態的相關性研究 [J].中國醫藥導報，2013，10（29）：98-100.

[8]王正軍，呂明，劉光健.黛力新輔助治療伴有抑郁和（或）焦慮狀態慢性緊張型頭痛30例[J].醫藥導報，2008，27（2）：196-198.

[9]王路，彭淼，池丹妮，等.緊張型頭痛的心身機制[J].中國疼痛醫學雜志，2011，17（5）：56-61.

[10]桑雄.帕羅西汀聯合地西泮在神經內科門診防治緊張型頭痛臨床觀察[J].吉林醫學，2012，33（24）：5223.

[11]劉明照，劉靜生，龐國明，等 .劉學勤教授從肝論治頭痛經驗總結 [J].中醫學報，2012，27（7）：815-816.

[12]徐向青，齊向華.緊張型頭痛伴中醫心理紊亂狀態辨證思路探討[J].環球中醫藥，2014，5（6）：451-452.

[13]《中醫大辭典》編輯委員會.簡明中醫辭典（修訂本） [M].北京：人民衛生出版社，1979：318，384.