基層醫院臨床藥學服務模式和學科建設

張景旺 王燕鴿

1.河南省鶴壁市人民醫院藥劑科，河南鶴壁458030；2.鶴壁煤業 （集團）有限責任公司總醫院藥劑科，河南鶴壁 458000

臨床藥學是以促進臨床醫生對藥物的合理使用為目的，集醫療、教學和科研為一體綜合發展的學科。其主要任務是提高臨床藥物的治療水平，實現合理用藥和科學用藥[1]。藥師參與臨床查房和治療，與臨床醫生、護士、營養師等一起組成治療團隊，共同制定個體化臨床治療方案，以提高用藥的安全性和有效性，能夠很好的降低藥害事件的發生率，其在臨床中的作用日益顯得突出。同時開展藥學服務能夠與患者進行適當的交流，解答患者的疑慮，從而確保醫患關系得以緩和[2]。因此基層醫療機構應加強臨床藥學的建設。我們醫院臨床藥學經過院領導重視和發展，于2014 年被醫院評為“醫院重點培育專科”。本文根據自己工作的實際情況和學科建設經驗，探討了臨床藥學服務與學科建設模式，以供參考。

1 基層醫院臨床藥學學科建設和臨床藥師隊伍現狀

1.1 醫院管理者對臨床藥學不重視[3]

受傳統醫學模式的困擾及醫院發展的壓力，基層醫院存在嚴重的重醫輕藥現象[4]。認為藥師只是照方拿藥，無技術含量。為藥劑科配的人員多為護理專業或高中畢業等非藥學專業人員，其沒有系統的接收藥學專業知識的培訓，藥學知識匱乏，在工作中則無法體現藥師的價值。也造成了醫院領導對藥師在治療中的作用不了解，認為藥師可有可無，對藥師的發展不重視，更加忽視藥學特別是臨床藥學的建設。在實際工作中，分配專業藥師做一些非技術勞動，如由藥師為臨床送藥等。強調醫院收入，對醫師合理用藥基本不加管理，對藥學日常工作支持力度不足，缺乏臨床藥學發展氛圍，對醫院臨床藥學學科建設工作政策支持不足，使醫院臨床藥學建設發展緩慢。

1.2 臨床藥師缺乏臨床專業基本知識

受醫藥傳統教學模式的影響，多數高校中開設的藥學以藥物生產、流通等知識為主，對醫學基礎課程如生理學、解剖學、診斷學等傳授較少，造成藥學學生基本上不接觸臨床專業知識。因此在基層醫院藥學人員多數精通藥學知識，但缺乏基本醫學知識，對常見病缺少了解，不會聽診、叩診，甚至看不懂基本生化檢查化驗單，不會看CT 或X 光檢查膠片。缺少臨床實習鍛煉，所學藥學知識與臨床實踐脫節，且不善于同患者溝通，缺乏溝通技巧和經驗，解決臨床實際問題的能力差，無法向醫師和患者提供合理的治療建議和措施，難以提供科學的用藥方案[5]。此外由于缺乏臨床藥學工作經驗，認為自己只能勝任藥房調劑、藥品管理等傳統藥學服務工作，對患者進行用藥交待的內容簡單，對患者咨詢的問題回答不規范，主動指導患者用藥者較少，亦為人們對藥學服務認識不足的原因之一。另外藥師對從事臨床藥學興趣不大，繼續學習興趣不強，制約了醫院藥學服務的發展。

1.3 缺少相應的設備

單從經濟效益看，臨床藥學人員以及設備的配置，并不能從經濟回報中體現出來[6]。因此在基層醫院由于受到資金壓力的影響，很多醫院無專門的臨床藥學工作場地，無進行個體化給藥監測的設備，無可供查閱文獻的數據庫，造成臨床藥師開展工作缺乏理論依據和數據參考，對臨床用藥指導時信心不足。

1.4 臨床藥學開展的工作比較局限

目前多數醫院的臨床藥學工作主要有處方點評、醫囑合理用藥點評、藥品不良反應上報等工作。藥師主動深入臨床一線服務較少，對重點用藥患者進行指導、積極參與急癥和疑難重癥病歷會診不足，對不規范和錯誤用藥行為干預不足，對患者和家屬的用藥疑問解答不詳細，對其提供用藥咨詢服務和教育缺乏。

1.5 專科臨床藥師培養認識局限

臨床藥師應當是藥物治療中的參與者，而不是決定者，也不是醫師的助手[7]。基層醫院對臨床藥師在治療中的作用認識模糊，在進行專科臨床藥師培養時，有些醫院臨床帶教老師按照帶臨床實習生的教學方式，安排專科臨床藥師書寫病歷，送化驗標本和取化驗單等工作。另外專科醫師自認精通本專業藥物知識，認為不需要臨床藥師進行用藥指導，對藥師提供的建議聽取的較少。

2 開展臨床藥學工作的必要性

臨床藥學是以確保患者用藥安全有效經濟為目標，研究藥物與機體作用規律，提高臨床用藥質量的綜合性醫學應用學科[8]。充分重視臨床藥學建設，重視藥學團隊作用，是基層醫療機構的藥學發展適應國家新醫改目標的需要，是基層醫院藥學所提供的以供應為目標的單一的服務向滿足患者合理用藥為主的綜合藥學服務模式需要的轉變。開展好臨床藥學建設，培養好藥師隊伍，不但能夠提高診療水平，促進醫生提升用藥合理水平，提高醫療安全質量，還可以體現醫院的藥學專業技術人員的價值，促進藥師不斷的加強學習，提高素養，拓寬科研思維，激發其研究藥物新的適應證和開發臨床需求新劑型。另外隨著國家對臨床藥師制的推廣和藥師自身業務技能的提高，越來越多的醫師對藥師的作用有了新的認識。特別是當臨床藥師在疑難重癥會診中所提供的的治療方案經實踐檢驗效果較好時，醫師逐步開始相信臨床藥師的作用，在制定治療計劃時開始聽取藥師的建議，遇到用藥難題時主動爭取藥師的意見。因此隨著臨床對藥師提供用藥指導的需求加大，基層醫療機構加強臨床藥學建設，加大力度培養臨床藥師也日益緊迫。

3 我院臨床藥學服務和學科建設模式

3.1 借助醫院建設重點學科的時機，大力開展臨床藥師服務，加強臨床藥學學科建設，全面發展臨床藥學

臨床藥學學科建設，要堅持應用性、實踐性的發展方向，促進臨床藥物合理使用[9]。我們醫院重視臨床藥學的建設，確立臨床藥學為醫院重點培育專科，鼓勵學科積極開展臨床應用型研究，加大了藥師人才的引進和培養，連續引進了藥學各專業8 名碩士研究生，同時院內還有4 名全日制本科生在攻讀在職研究生，并積極選派工作經驗豐富的2 名臨床藥師到國家培訓基地進修。同時設立4 名專科臨床藥師，每天主動參與臨床查房，指導護理正確使用藥物，對重點患者進行用藥監護和書寫藥歷，積極參與急診、危重以及重大疾病患者的搶救和會診。在醫生有所疑惑時為醫生提供相應的文獻和資料供參考，并提供有效的數據讓醫生采用[10]。主動干擾醫師和護士的不合理用藥行為，主動為患者提供用藥教育和合理用藥咨詢，及時依據患者病情變化同醫師一起調整治療方案，主動將藥學情報獲取的知識傳遞給醫師，積極通報國家重大不良反應，堅實地奠定了學科發展的基礎。

3.2 重視建設信息化，加大設備投資力度

臨床藥師運用網絡獲取藥學信息并向醫師提供藥學服務，向臨床提供藥物重大安全信息和合理用藥建議，是臨床藥師開展的工作之一。目前國內藥品品種眾多，臨床醫生很難詳細地掌握藥品的各方面知識，尤其對不良反應、禁忌證、配伍禁忌等知識缺乏，因此對藥學情報服務依賴越來越強。另外血藥濃度監測是臨床藥學服務中重要組成部分，也是等級醫院評審中的重點項目之一[11]，開展個體化治療模式，制定個體化用藥方案，需要監測患者血藥濃度數據或測定患者基因組學信息，需要開展工作的設備。但由于高效液相色譜儀和基因檢測設備價格昂貴，基層大多醫院獨立購買有困難。筆者認為基層醫院一方面主動與上級醫院建立信息共享，將本院轉診到上級醫院的患者建立檔案，將其在上級醫院所做的用藥參數和治療方案加以分析利用，做好數據庫管理，患者再次到本院治療時充分參考所掌握的資料，向臨床提供詳細的個體化診療方案。另一方面現在許多高校實驗室均有高效液相色譜儀等多種檢測分析設備，基層醫院可以主動與高校實驗室聯合開展血藥濃度檢測，既解決了醫院缺少設備的難題，又提高了實驗室的設備利用率。同時通過合作，還可以借用高校的圖書數據庫查詢藥品信息，收集藥學情報，均可以有效的促進臨床藥學的發展。

3.3 積極主動收集藥品安全信息，開展不良反應/不良事件監測（以下統稱不良反應）和上市藥品安全性再評價

基層醫院開展新藥上市再評價研究，有利于進一步了解新藥，掌握其適應證，對新藥療效和不良反應進一步了解，對用藥安全有更新的認識，對提高臨床安全、有效、經濟的用藥有重要的意義。針對臨床藥物應用開展科研工作，是完善和加強臨床藥學學科建設的關鍵[13]。目前許多醫院藥學開展這項研究，不但可以為臨床合理的使用藥品提供理論支持，還可以為醫院提供藥物遴選依據，通過上市藥品再評價數據，淘汰毒副作用大、治療效果差的藥物，為醫院推薦療效肯定、安全性高的藥物。再者對引進的新藥開展再評價研究，可以逐步了解藥物未報道的不良反應和毒副作用，降低用藥安全風險。另外積極開展藥品不良反應監測，對醫師、護士進行不良反應監測知識培訓，深入臨床收集不良反應，及時將國家公布的不良反應信息傳達到臨床，讓醫師和護士熟悉所報道事件和處理措施，以便臨床發生類似不良反應時，能夠及時處理，為患者的安全健康提供有力保障。并且基層醫院應成立藥品不良反應根本原因分析委員會，開展藥物安全使用追蹤，對嚴重藥品不良反應采取根本原因分析法，使用分析工具，尋找引起不良反應的根本原因，探討解決辦法，完善缺失制度、流程，并用前瞻性屏障分析法分析整改效果，有效預防重大不良反應發生，亦是基層醫療機構開展臨床藥學課題研究的目標之一。

3.4 積極開展用藥咨詢服務

基層醫院的患者多數文化水平不高，藥品知識缺乏，合理用藥概念模糊。曾經有位患者將萘普生退熱栓口服使用，不但嚴重影響療效，還易出現用藥安全事件。因此在藥房應常規設置用藥咨詢窗口，藥師主動向患者宣傳合理用藥知識，告知藥品的正確服用時間和方法，積極告知藥物相互作用、適應證、禁忌證、不良反應以及注意事項等知識。

3.5 積極開展專科臨床藥師建設模式探討

專科臨床藥師在臨床治療中對用藥的指導和干預作用明顯，對制定合理的治療方案作用肯定，但目前多數醫院對專科臨床藥師的定位仍比較模糊，因此應積極探討專科臨床藥師的建設模式。我們醫院專科臨床藥師在所在專科除參與查房和書寫藥歷等臨床藥師基本工作外，還要求精通所在專科治療用藥信息，掌握其他常用藥品知識，特別是藥物之間體內的相互作用和配伍特點。在臨床治療中，利用自己的專業特長，對所在專科的醫師使用本專科藥品進行把關，向其提供患多種疾病的患者治療時多種藥物聯合使用的體內相互作用知識，提高藥物療效和安全性。另外專科臨床藥師亦經常參加全院的查房和疾病會診，對所在專科以外的醫師和患者用藥進行指導，更有利于醫師對臨床藥師的認可，有利于基層醫院臨床藥學學科建設。同時由于患者的營養狀況對疾病的康復影響亦很大，特別是細菌引起的感染疾病的治療方案更應考慮患者的營養狀況，因此專科臨床藥師還應該加強營養方面知識的學習，為患者制定治療方案時應兼顧營養狀況選用合適的藥物。

總之，目前國家新醫改中對臨床藥學的服務和建設提出了強烈的要求，是機遇也是挑戰。各基層醫院應該重視臨床藥學服務，應主動探索臨床藥學服務模式和學科建設，以滿足醫療水平提高的需求。并應逐步建立自己的績效評價系統，不斷地完善臨床藥師的績效評價機制，促進臨床藥學的進步[13]。

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