后路椎間盤鏡與開放椎板切除神經根管減壓術治療腰椎神經根管狹窄癥臨床研究

吳衛國 王小剛 趙亮亮

北京市豐臺中西醫結合醫院 北京 100072

腰椎神經根管狹窄癥主要是韌帶肥厚增生以及小關節增生內聚所致，早期常表現為腰部脹痛、腰緊束感等。隨著病情進展，患者的腰部癥狀可逐漸減輕或者消失，轉而出現下肢無力、麻木、疼痛以及皮膚感覺減退等，重則可出現肌肉萎縮，如不予以及時治療，還將導致患者偏癱［1－2］。隨著微創外科技術的發展和應用，后路椎間盤鏡（MED）逐漸應用于脊柱外科，且其適應癥范圍日益擴大［3］。我院將MED 應用于神經根管減壓術治療腰椎神經根管狹窄癥，獲得顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 入組與排除標準入組標準：均經臨床癥狀、腰椎MRI、X 線或CT 等影像學檢查等確診為腰椎神經根管狹窄癥，均經≥3個月的正規保守治療無效，直腿抬高試驗均呈陰性，均存在間歇性跛行合并相應神經根節段麻木以及放射性疼痛，患者或其家屬均自愿并知情，研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：感染性病變、占位性病變等所致神經根管狹窄；先天性或發育性根管狹窄；合并節段不穩、椎體滑脫、脊柱腫瘤或者強制性脊柱炎等其他腰椎疾病患者；神經病變等所致神經根管狹窄；合并嚴重心肺功能障礙或者下肢血管疾病患者；各種原因所致下肢永久性殘疾者。

1.2 一般資料按照入組標準收集2012－01—2013－10我院收治的腰椎神經根管狹窄癥患者66例，隨機分為觀察組與對照組各33例。觀察組男23例，女10例；年齡50～78歲，平均（66.34±7.12）歲；病程3～10a，平均（6.31±1.83）a；發病部位：20例單節段發病，13例多節段發病；狹窄節段：22例L4－5狹窄，16例L5～S1狹窄，6例L3－4狹窄。對照組男24例，女9例；年齡48～80歲，平均（67.01±7.35）歲；病程2～12 a，平均（6.55±2.01）a；發病部位：21例單節段發病，12例多節段發病；狹窄節段：24例L4－5狹窄，15例L5～S1狹窄，7例L3－4狹窄。2組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：在全麻成功以后，于弓形翻身架上取俯臥位，在X 線透視下準確定位病變節段，在棘突旁皮膚行切口，并建立內窺系統插入通道，常規經椎板間隙入路進入椎管，充分顯露相應的神經根。然后沿著神經根的走行方向將椎板以及內側關節突關節切除，因邊緣椎板以及小關節突的骨質相對較厚，可應用磨鉆先將部分表面骨質鑿除以后，再以微型斜Kerrison咬骨鉗進行神經根背側壓迫徹底解除。采用球形神經根解剖器對神經根管的出口部位進行探查，如存在狹窄則將峽部椎弓部分或者全部切除。然后將神經根松解或撥開進行前壁探查，并實施髓核摘除術；對于椎間盤邊緣存在骨贅者，可采用骨鑿將其鑿松以后將其取出，也可將骨栓打入椎體內。再次探查側隱窩情況，確認已徹底減壓，減壓標準受限神經根能夠自由移動1cm 左右。完成減壓后留置凝膠海綿進行止血并可預防粘連，常規安裝固定棒等。常規縫合切口并留置引流管，視患者的情況予以規范康復訓練。

1.3.2 對照組：本組常規行開放腰椎板切除減壓，即在全麻后取俯臥位，常規行后正中切口，在準確定位后顯露病變部位節段及其后方結構。置入型號適宜的椎弓根釘，然后對病變部位進行椎板開窗神經根管減壓，手術切除范圍為增生黃韌帶、上位椎板下緣以及下位椎板上緣，在開窗以后，常規顯露硬膜囊以及神經根，根據神經根管的解剖特點對神經根管進行潛行探查，并將所有造成神經根卡壓的結構清除，對于合并終板邊緣骨贅增生或椎間盤突出者，應一并切除，以實現神經根徹底檢查。減壓后處理同觀察組。

1.4 觀察指標觀察并統計2組的手術時間、術中出血量、術后住院時間以及術后并發癥發生情況；分別于術前、術后3個月、6個月及12個月，采用視覺疼痛模擬量表（VAS）評價患者的疼痛程度，總分10分，得分越低表示疼痛越輕；采用Oswestry腰椎功能障礙指數（ODI）評價腰椎功能障礙程度，量表包括10個項目按照0～5分六級評分，總分最高50分，得分越高表示功能障礙越嚴重。根據ODI指數降低率＝（術前ODI－術后ODI）／術前ODI×100%進行療效評價，ODI降低＞75%為優，ODI降低50%～75%為良，ODI降低25%～50%為可，ODI降低＜25%為差。

1.5 統計學分析 采用統計學軟件SPSS 18.0進行統計學分析，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術指標比較觀察組手術時間、術中出血量以及術后住院時間均較對照組顯著降低（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術指標比較 ±s）

表1 2組手術指標比較 ±s）

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2.2 2組手術前后VAS及ODI指數比較2組術前VAS及ODI指數無明顯差異（P＞0.05），術后3個月、6個月及12個月，2組均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組腰椎功能障礙改善情況比較觀察組的腰椎功能障礙改善優良率相比于對照組顯著提高（P＜0.05）。見表3。

表2 2組手術前后VAS及ODI指數比較 ±s）

表2 2組手術前后VAS及ODI指數比較 ±s）

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表3 2組腰椎功能障礙改善情況比較 ［n（%）］

2.4 2組并發癥比較觀察組術后1例（3.03%）發生一過性節段性感覺、運動功能減退，經對癥治療以及神經營養藥物治療后3 周左右恢復；對照組1 例發生一過性節段性感覺、運動功能減退，3例對側下肢根性疼痛，經神經根管封閉術后痊愈，并發癥發生率12.12%。2 組均未發生感染以及馬尾神經損傷等并發癥，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

腰椎神經根管狹窄的發生機制較為復雜，可能是由于隨著年齡的增長，長期站立、過度勞累等導致椎間盤變薄或者高度喪失、椎體運動單元的不穩定性增加、椎間韌帶松弛、上下關節突間重疊以及壓力增大等，導致神經根管狹窄。此外，椎間小關節間相互碰撞、摩擦等，均可引起椎間關節發生增生性肥大以及關節囊性增生、肥厚等，進而加重椎間神經根管狹窄［4］。對于輕度腰椎神經根管狹窄患者，實施保守治療能夠在一定程度上改善臨床癥狀，但遠期療效不滿意［5－6］。

手術是目前臨床治療本病最為有效的方法，在充分掌握手術指征及手術操作技術的前提下進行神經根管徹底減壓，降低神經組織損傷、維持并且重建腰椎穩定性具有較好療效［7］。既往神經根管減壓術主要是經開放切口入路，徹底或者部分切除椎板，并配合椎弓根釘棒系統功能內固定，能夠獲得較為滿意的效果。但這種術式術后容易形成較大的死腔以及血腫，導致瘢痕形成，而瘢痕粘連卡壓可導致神經根發生遲發性無力、麻木或疼痛等，嚴重影響遠期療效［8］。故在開展神經根管減壓術治療腰椎神經根管狹窄癥過程中，既要確保神經根減壓徹底，又要最大限度地降低神經組織損傷。要實現這一治療目的，不僅要求手術醫生充分熟悉神經根管的病理生理解剖特點，還需確保術中減壓位置精準并且減壓范圍適宜［9］。后路脊柱內窺鏡系統具有靈活的自由臂，能夠在任何位置固定工作通道，且可將術野放大64倍，能夠清晰地顯示骨與軟組織、硬脊膜以及神經根之間的解剖關系，并可根據手術需要進行上下或內外移動擴展工作通道，從而擴大手術操作范圍，獲得徹底、滿意的減壓效果，避免進行大手術操作所致并發癥［10］。此外，應用MED 輔助手術能夠充分結合腰椎神經根管狹窄的病理生理特點實施針對性減壓，從而徹底去除造成卡壓的因素。同時，術中充分保護小關節，減少骨性切除，并可最大限度地維持脊柱的穩定性，降低手術創傷，促進術后康復［11］。本研究結果顯示，觀察組的手術時間及術后住院時間較對照組顯著縮短，術中出血量顯著降低，證實了MED 下神經根管減壓術能夠減少手術創傷。同時，術后觀察組VAS及ODI評分降低較對照組更為明顯且更早，腰椎功能障礙改善優良率達90.91%，相比于對照組顯著提高，術后除1例發生一過性節段性感覺、運動功能減退外，未見其他并發癥，充分證實了其良好的療效與安全性。

綜上所述，神經根管減壓術治療腰椎神經根管狹窄癥療效顯著，應用后路脊柱內窺鏡系統輔助神經根管減壓能夠克服傳統開放手術術野較小、操作困難等問題，減少手術創傷及并發癥、促進術后康復、提高治療效果，值得推廣應用。

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