顱內壓監護在重型顱腦損傷術后治療中的應用研究

舒 張 許 悅 王 偉 邱玉發 馮曉東 徐 清 沈旭明 孫曉全 陸小軍

江蘇太倉市第一人民醫院神經外科 太倉 215400

重型顱腦損傷患者的顱內壓持續增高，會減低患者的腦灌注壓，減少腦血流量，導致腦組織發生缺氧、缺血等一系列反應，嚴重時可能造成中樞神經系統功能障礙，對臨床治療效果造成很大的影響，不利于預后，甚至會出現急性腦腫脹而死亡［1］。顱內壓（ICP）增高是重型顱腦損傷患者死亡的主要危險因素［2］。本文分析術后動態顱內壓監測對降低并發癥發生率、判斷手術指征及手術時機、改善預后方面的作用，為進一步探討持續顱內壓監護在重型顱腦損傷診治中的應用價值提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012－09—2014－05收治的重型顱腦損傷手術患者。入選條件：（1）入院時GCS 持續≤8 分；（2）從傷至入院時間＜3.5h；（3）年齡14～65歲；（4）入院時已處于瀕死者除外；（5）有休克表現或多臟器損傷除外；（6）患惡性腫瘤、嚴重內分泌疾病者除外。按照隨機數字表法分為監測組（54例）和對照組（115 例），監測組男40 例，女14例；年齡19～63歲，平均（46.7±3.4）歲。對照組男87 例，女28例；年齡21～65歲，平均（45.9±3.1）歲。2組患者性別、年齡、受傷原因、GCS 評分等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 顱內監測方法及設備采用植入法顱內監測：開顱術中經鉆孔或開顱將壓力傳導探頭直接植入腦內。監測設備為美國生產的光導纖維ICP監護儀。

1.3 方法

1.3.1 監測組：連續監測并記錄患者的ICP，監測時長為術后5～7d，同時觀察患者神志、瞳孔、生命體征、骨窗壓力、頭CT 情況變化。顱內壓控制方法：ICP≤15mmHg，不應用脫水劑或僅應用小劑量脫水；15mmHg＜ICP≤20mmHg應用小劑量，如甘油果糖或小劑量20%甘露醇；20 mmHg＜ICP＜25mmHg聯合應用甘油果糖及半量20%甘露醇；25mm－Hg≤ICP＜30mmHg時，并持續15min以上，CT 證實為腦水腫所致顱高壓，應加大脫水劑用量，采用全劑量脫水劑脫水，必要時可用2種以上脫水劑交替使用；ICP≥30 mmHg在聯合交替應用2種或2種以上脫水劑治療（甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高滲鹽溶液等）的基礎上臨時加用脫水劑，若治療后仍然在30mmHg以上則根據患者具體情況（意識、瞳孔、GCS評分、CPP、頭顱CT）采用腦室引流或二次手術內減壓、去骨瓣、擴大骨窗等手術治療方案。

1.3.2 對照組：術后通過患者意識、瞳孔、GCS評分、骨窗壓力高低、頭顱CT 等常規手段對患者進行評估。依據評估結果經驗性使用脫水降顱壓治療，單用或聯合應用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米、高滲鹽溶液、白蛋白等。應用上述藥物劑量大小、聯合應用藥物多少及脫水藥物使用時限則完全取決于臨床醫生經驗。

2組患者術中均去骨瓣，術后在保持患者呼吸道暢通，將床頭適當抬高30°，盡量將患者體溫控制在38 ℃以下，SaO2≥90%，收縮壓≥90mmHg，PaCO2為35～40mmHg，監測組患者適當予鎮靜治療。治療過程中同時收集患者腎功能損害、電解質紊亂等并發癥情況。

1.4 療效判定標準采用格拉斯哥評分（GOS）評估患者病情，其中良好、輕殘為預后良好，重殘、植物生存及死亡為預后不良，評價時間為傷后6個月。同時對2組常見并發癥進行比較。

1.5 統計學處理選用軟件SPSS 17.0對數據進行統計學處理，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組上消化道出血、腎功能損害、電解質紊亂發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術后并發癥發生情況比較 ［n（%）］

觀察組預后良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組預后情況比較 ［n（%）］

3 討論

持續ICP 增高可引起腦血流量降低，腦供血不足，造成腦缺血、缺氧，腦功能障礙，甚至發生急性腦腫脹、腦疝而死亡，ICP 增高是顱腦外傷預后不良的最主要原因。因此，在重度顱腦損傷患者的治療中，控制原發和繼發顱內高壓是治療成敗的關鍵［3］。雖頭顱CT 檢查可為臨床診斷顱腦損傷提供重要的參考價值，但無法及時、掌握ICP的變化，且在顱內高壓治療過程中完全依據醫生的臨床經驗使用脫水降顱壓藥物，主觀性強，缺乏客觀依據，ICP監測目前已被認為是直接掌握顱內高壓情況最迅速、客觀和準確的方法。

術后采用繼續顱內壓監測作為“早期報警系統”，有利于早期發現和及時對癥處理ICP增高，顱內壓監測反映的ICP增高的改變，往往先于ICP 增高的臨床表現［4］，有利于發現術后顱內血腫、腦梗死、腦組織等情況。本文中6例通過ICP監測進行性升高在神志、GCS評分、瞳孔變化前發現顱內血腫，及時手術，5例預后良好，ICP 監測在該類病例治療中最重要意義在于抓住了ICP 已增高與臨床表現未出現這一時間差，在這寶貴的時間差內對患者進行及時的診斷、治療起到事半功倍的效果。

對脫水劑的應用具有指導意義，在顱內壓監測下應用脫水劑可以為脫水治療用量、用法提供科學依據，可將脫水劑對腎臟功能損傷降到最低，明顯提高脫水劑的應用效率，更平穩有效控制ICP。目前臨床上應用脫水劑多是經驗性的，存在一定的盲目性，或劑量大、時間長脫水過度，或劑量小、時間短脫水不足。本文監測組病例在顱內壓監測指導下使用脫水劑，根據顱內壓監測水平及時調整藥物使用劑量、間隔時間及脫水劑種類，既有利于降低ICP，又利于減少使用脫水劑的相關并發癥。

避免不必要的手術，部分顱腦外傷病例術后復查CT 出現顱內殘留或遲發中等量血腫（血腫量20mL 附近）并繼發血腫周圍腦水腫，腦組織移位較明顯（近10mm），該類血腫介于再次手術和非手術之間，既往很難根據其臨床癥狀或血腫量、影像資料來決定是否再次手術，本組中大部分該類病例顱內壓監測下整體壓力增高不明顯（ICP 25 mmHg 左右），考慮中線移位由局部ICP在壓力差引起，治療上及時調整藥物使用劑量、間隔時間及脫水劑種類，影像學復查中線結構移位明顯好轉，免于不必要的再次手術，但應注意該類病例中如經積極治療，ICP 仍持續增高，GCS評分進行性降低，中線移位不緩解，有腦疝傾向者，應積極考慮再次手術。

顱內壓監測有利于減少術后并發癥，甘露醇是控制ICP增高的主要藥物，目前顱腦手術后多憑經驗使用甘露醇等脫水劑，應用過多會造成水、電解質紊亂、急性腎衰竭，且大量反復使用后降ICP效果下降，容易出現反跳現象，本文監測組根據具體ICP情況合理、高效使用脫水劑，更有效地穩定顱內壓，與對照組相比明顯減少了電解質紊亂、腎功能損害、應激性潰瘍等并發癥的出現。

Smith［5］報道顱腦損傷患者預后與年齡、傷后GCS 評分、瞳孔對光反射、ICP 升高程度及持續時間密切相關。本文監測組術后治療中可根據患者的平均動脈壓以及顱內壓監測情況，適當調整治療措施，維持穩定的腦灌注壓及ICP，盡可能減少顱內壓增高繼發的腦損害，及時發現術后顱內出血、腦腫脹等病變，及時采取必要的手術等治療措施，同時避免不必要的二次手術傷害，盡快恢復患者腦功能，減少并發癥，預后良好比例明顯高于對照組。

ICP增高的監測和處理是顱腦損傷患者救治過程的核心問題，對重型顱腦損傷患者術后行有創顱內壓監測，能為臨床上及時處理顱內高壓提供客觀準確的依據，有利于改善患者預后，同時并未增加患者的經濟負擔［6］，值得推廣。

［1］ 李萍，林玉華，吳雪清.持續顱內壓監測在重型顱腦損傷術后的應用及護理體會［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，28（1）：44.

［2］ 雷軍，王飚，謝銳鋒，等.早期顱內壓監測在重型顱腦損傷手術中的應用［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2013，18（5）：226.

［3］ 江基堯，朱城，羅其中.現代顱腦損傷學［M］.2版.上海：第二軍醫大學出版社，2004：81.

［4］ 潘云峰，范曙強.顱內壓監測在雙額葉腦挫裂傷中的運用體會［J］.浙江創傷外科，2010，15（5）：668－669.

［5］ Simth M.Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury［J］.Anesth Analg，2008，106（1）：240－248.

［6］ 袁強，胡錦，劉華.顱內壓監測隊重型顱腦創傷患者預后與疾病負擔影響的隊列研究［J］.中華神經外科學雜志，2013，29（2）：120－124.