擴大翼點入路手術治療額顳對沖性顱腦損傷的療效觀察

額顳對沖性顱腦損傷多發生于減速傷，臨床表現主要是雙側／單側的額葉、顳葉出現腦組織挫裂傷，常可伴較廣泛蛛網膜下腔出血或顱內、硬膜下血腫［1］。本文分析擴大翼點入路手術治療額顳對沖性顱腦損傷的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011－05—2014－02收治的額顳對沖性顱腦損傷患者83例，根據所實施的手術術式分為觀察組（擴大翼點入路）與對照組（傳統入路）。觀察組48例，男27例，女21例，年齡15～63 歲，平均（40.38±7.52）歲，受傷后入院時間平均（4.29±3.61）h；對照組35 例，男20 例，女15例，年齡17～59歲，平均（39.51±6.47）歲，受傷后入院時間平均（4.41±3.39）h。2組基本情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

所有病例經臨床檢查符合顱腦損傷診斷標準［2］，經顱腦CT 進一步輔助檢查確診為額顳對沖性顱腦損傷，且伴顱內或硬膜下血腫，受傷后18h內均已入院，入院時GCS評分4～9分；受傷原因包括墜落傷、交通傷、打擊傷等，受傷時著力部位包括頂枕部與額顳部。排除伴其他部位損傷嚴重可威脅生命而需同期開展手術患者，局部或全身性嚴重感染患者等。患者或家屬充分了解實驗內容及手術方案，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。

1.2 方法觀察組實施擴大翼點入路手術，消毒、全麻后按翼點入路方案做手術切口并根據患者臨床情況、影像學結果等適當地向上、后方進行弧形擴大，在做皮瓣分離時注意使額骨顴突暴露，向下達到顴弓的上緣，皮瓣翻向顳底后在雙側鉆開6個顱骨鉆孔開顱去骨瓣；去骨瓣后主要在中間保留近3cm 骨橋，盡量將骨窗開低，暴露顱前窩與中窩底部，剪開硬膜充分將額、顳極側裂暴露；將病灶區域已挫碎的腦組織及附近血腫徹底清除；術后縫合硬腦膜、放置引流并視恢復情況擇期進行修補術。

對照組實施傳統額顳瓣手術治療，消毒、全麻后按照傳統標準方案做手術切口，在顴弓上耳屏前方1cm 處開始沿耳前上方向后上方延伸，直到頂骨的正中線，在向前到達額部的發際下，皮瓣分離后常規于正中矢狀竇近3cm 處做頂骨骨瓣，盡量使骨窗向顱中窩底部靠近；硬腦膜做星形切開后將挫碎、壞死的腦組織及附近血腫徹底清除，而后縫合硬腦膜并擇期進行修補術。

1.3 觀察指標術后對患者進行6個月隨訪，使用GOS預后評估標準［3］對2組療效進行觀察。

1.4 統計學處理通過SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，計數資料為率（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組恢復良好率明顯大于對照組，而病死率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效對比 ［n（%）］

3 討論

額顳對沖性顱腦損傷是腦部挫裂傷較為常見類型之一，主要發生在頂枕部或頭部的一側出現減速性損傷，如在受到交通事故、高空墜落等情況導致的頭顱外傷后，在顱內額顳部形成瞬間負壓，或額顳部腦組織因與凹凸不平的顱底相撞等原因，導致額顳部的腦組織受到損傷，常可伴側裂區的廣泛挫傷及腦內、硬膜下急性血腫等。隨著近年來我國交通事業與城市建設的快速發展，患病率逐漸升高［4］。

額顳對沖性顱腦損傷多無開放性損傷，病情相對隱匿，病程進展變化較快，需要在短時間內作出正確的診斷并采取有效的治療、緩解措施。其對患者腦組織所造成的直接損傷以及腦干等形成的二次損傷均較大，可形成繼發性腦腫脹、腦水腫，而快速升高的顱內壓也可使腦中線、顱底等結構受壓出現不可逆性損傷，易出現不良預后，具有較高的致殘、致死率［5］。

臨床上對額顳對沖性顱腦損傷以往采用傳統額顳瓣開顱術，通過開顱減壓并清除壞死腦組織及血腫等達到治療目的，雖然具有一定的臨床療效，但其病死率仍然較高。骨窗邊緣未靠近顱底，而偏向上方或接近中線，導致顱底的血腫不易徹底清除形成殘留；側裂處血管受到壓迫，導致靜脈回流出現障礙，進而形成腦組織的水腫或淤血，同時動脈受壓、痙攣，進一步加重腦組織缺氧缺血，甚至可引起腦梗死，導致惡性循環的發生，有一定可能引起嚴重腦水腫；顱底部未得到充分的減壓而壓迫到腦池，影響腦脊液的循環，使顱內壓持續性升高，腦代謝功能無法滿足而形成腦疝，并對腦干產生壓迫、損傷，短時間內患者可出現呼吸循環衰竭；對顳肌形成較大損傷，術后咬合功能受限，需要較長時間的恢復，影響患者術后的營養吸收、康復。

為進一步提高對額顳對沖性顱腦損傷的手術治療效果，減少不良預后、降低病死率，我們對傳統術式的經驗及弊端進行總結、分析，并進行改進與完善，選擇更為合理的入路方式，將開顱范圍予以擴大，以保障充分的減壓和對壞死組織、血腫等更為徹底的清除，形成擴大翼點入路的開顱術式。

這種術式的優勢在于：骨窗范圍大，向前可達到眶上緣、向下平齊顴弓，咬除了蝶骨嵴，使顳葉、顳極與額極得到充分的暴露，可以在直視下對挫傷、壞死的腦組織及附近顱內血腫進行有效清除，清除效果更為徹底，對顱底腦組織壓力的緩解也更為充分，使額葉與顳葉得到更為廣泛的移動范圍，可以方便腦葉的抬起以避免形成腦疝或解除腦疝，并減輕對腦干形成繼發性損傷；骨窗較低并已將蝶骨嵴咬除，外側裂池充分開放以便于更為充分的減壓，避免壓迫其形成扭曲，亦利于靜脈回流，可以緩解術后出現的腦水腫及腫脹，促進病情恢復；腦池的開放有利于對積血的清除并可以將血性腦脊液順利引流，以降低顱內壓、改善血管痙攣；取骨膜與顳肌筋膜完成硬腦膜的減壓縫合，可以防止過度外減壓，對腦皮質形成保護，避免在術后出現腦脊液漏、感染、癲癇等相關并發癥，也有利于實施后期的顱骨修補；縱行切開顳肌可以減少損傷，降低對術后咬合功能的影響，加快恢復速度；切口延伸至發際以內，患者術后康復后容貌影響較小。

本文結果表明，實施擴大翼點入路術式治療額顳對沖性顱腦損傷，相比傳統術式能夠提高臨床療效，有效降低病死率，具有較高的臨床價值。需要注意的是，如發生以外側裂為中心、出血量達10～20mL 的急性硬膜下血腫，極易導致腦疝，故應在最短時間內降低顱內壓［6］，可在顳部先實施切開鉆孔，并打開硬腦膜對血腫進行部分快速清除以降低壓力，而后再行擴大進行正常手術治療。如患者已發生腦疝且術后無明顯的腦組織搏動或膨起復位，則應當直視下同時開展小腦幕切開減壓術，以及時緩解腦干受壓，避免進一步受到損傷［7］。

［1］ 張宏兵，王曉峰，唐宗椿，等.額顳葉硬膜外血腫并發腦梗死40例治療體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（2）：58－60.

［2］ 孟祥富，楊永林，熊峰，等.擴大翼點入路手術治療額顳對沖性顱腦損傷療效觀察［J］.山東醫藥，2010，50（6）：80－81.

［3］ 肖益群.額顳部對沖性腦損傷的外科手術治療分析［J］.河南醫學研究，2013，22（1）：100－101.

［4］ 李坤正，張曉路，張正平，等.擴大翼點入路在額顳部對沖性顱腦損傷中的應用［J］.中國醫藥，2009，4（3）：210－211.

［5］ 宋學紅.大骨瓣減壓治療額顳葉對沖傷臨床療效觀察［J］.維吾爾醫藥，2012，18（11）：5.

［6］ 楊勇靈，余紅，陸斌，等.擴大翼點入路在額顳對沖性顱腦損傷的應用［J］.廣西醫科大學學報，2010，27（3）：443－444.

［7］ 鄭醫.擴大翼點入路治療額顳葉腦挫裂傷的體會［J］.中國傷殘醫學，2013，11（2）：7－8 .