外周血ERCC1-C8092A 基因型指導晚期食管癌個體化治療的初步探討

郭學云 姚藝瑋 胡 冰

食管癌是全球第八大常見腫瘤［1］，我國食管癌發病率居各類惡性腫瘤第6 位，死亡率居第4 位［2］，早期食管癌缺乏特異的臨床表現，大部分患者確診時已處于疾病晚期，5 年生存率低于20%［3］，化療是其主要的姑息治療方法。晚期食管癌患者化療的有效率僅為35.0%～50.0%［4，5］，近年來的遺傳藥理學和藥物基因組學發展表明，基因多態性是決定藥物反應個體化差異的主要因素，晚期食管癌患者化療的療效差異是否也與基因多態性有關，值得我們探討。本課題組［6－8］前期回顧性研究表明，晚期食管癌患者ERCC1-C8092A 位點A/A 及A/C 型較C/C 型對鉑類化療敏感，為進一步驗證該結果，我們設計了此前瞻性研究，探討根據外周血ERCC1-C8092A 位點基因型制定化療方案對近期有效率及不良反應的價值，尋找可以提高食管癌化療療效的方法，篩選可以預測食管癌化療療效的基因型，為晚期食管癌患者個體化化療藥物的選擇提供依據。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料患者入組條件:經胃鏡活檢或術后組織病理學明確診斷;年齡18 ～75 歲，能夠口服給藥;ECOG 評分≤2 分，預計生存期≥3 個月;造血功能及心、肝、腎功能均正常;至少有1 個CT 或MRI 可評價的病灶;未行化療或輔助化療停止≥6 個月;無其他惡性腫瘤病史，但經過適當治療的宮頸原位癌或非惡性黑色素瘤、皮膚癌除外。所有患者均于化療前簽署知情同意書，并接受隨訪。自2011 年6 月至2013 年12月隨機選取安徽省立醫院總院(60 例)、安徽省立醫院南區(40 例)以及安徽省腫瘤醫院(20 例)的腫瘤內科符合條件的120 例患者納入該項研究，其中干預組2例基因型不能成功獲得，1 例失訪，1 例因不良反應等原因不能完成規定方案治療;對照組2 例因不良反應不能完成規定方案治療，最終114 例患者符合標準，獲取臨床資料進行統計學分析。干預組與對照組在性別、年齡、ECOG 評分、分化程度、轉移部位等方面差異均無統計學意義，具有可比性。詳見表1。

表1 114 例晚期食管癌患者的一般資料比較(例)

1.2 化療方案對照組38 例患者予以順鉑聯合紫杉醇(順鉑，25 mg/m2，d1-3;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化療。干預組76 例患者，基因型A/A 或A/C 型予以順鉑聯合紫杉醇(順鉑，25 mg/m2，d1-3;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化療;基因型C/C 型，予以5-氟尿嘧啶聯合紫杉醇(5-氟尿嘧啶，750 mg/m2，d1-5;紫杉醇，150 mg/m2，d1)化療，每21 天為1 個周期。患者出現病情進展或嚴重不良反應時則停止化療，最多接受6 個周期化療。

1.3 療效評價基線評估均在治療開始前2 周內完成。近期療效參照實體瘤療效評價標準RECIST 1.1版分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩定(stable disease，SD)和疾病進展(progressive disease，PD)，以CR+PR 計算有效率(response rate，RR)，每2 個周期評價療效1 次，若出現可能為病情進展的臨床表現可提前評價療效。不良反應評估按照NCI CTC 3.0 標準。

1.4 基因多態性檢測采集干預組患者化療前外周靜脈血2 mL，應用重復酚抽的方法提取有核細胞DNA，應用PCR 儀進行擴增。PCR 引物序列由上海生工生物工程技術服務有限公司提供。反應體系包括:10×buffer(15 mmol/L Mg2+)2.5 μL，dNTPs(2.5 mmol/L)2 μL，上游引物(均10 mmol/L)各0.5 μL，Taq 酶(5 U/μL)0.2 μL，檢測樣本(基因組DNA)50 ng，最后滅菌蒸餾水加至混合體系總量達50 μL。反應條件為:①95℃，5 min;②94℃，15 s;60℃，25 s;72℃，30 s，共循環40 次;③72℃，10 min;4℃保溫。PCR 擴增產物由上海生工生物工程技術服務有限公司負責測序，最后對測序結果進行基因多態性分析。ERCC1-C8092A 引物序列為，F:5c-ACAGTGCCCCAAGAGGAGAT，R:5c-AGTCTCTGGGGAGGGATTCT。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統計分析，基因分布情況使用Hardy-Weinberg 遺傳平衡定律檢驗。兩組的近期有效率及不良反應之間相關性用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義，雙側檢驗。

2 結果

2.1 基因遺傳平衡檢驗結果對干預組ERCC1-C8092A 位點所檢到的基因型分布情況分別應用Hardy-Weinberg 定律進行遺傳平衡檢驗，A/A 型8 例，A/C 型33 例，C/C 型35 例，經檢驗χ2=0.002，P=0.999，表明該樣本來自同一孟德爾群體，符合遺傳平衡。

2.2 近期有效率2011 年8 月至2014 年3 月對所有入組完成化療的患者進行隨訪，所有接受隨訪的患者均出現疾病進展。對照組和干預組的近期有效率分別為31.6%和53.9%，差異有統計學意義(P=0.024)。干預組ERCC1 3 種基因型A/A、A/C、C/C 患者的近期有效率分別為50.0%、57.6%、51.4%，差異無統計學意義(P=0.855)。詳見表2。

表2 對照組與干預組的有效率比較

2.3 不良反應干預組中35 例C/C 型患者予以5-氟尿嘧啶聯合紫杉醇方案化療，不參與不良反應評價。38 例對照組和41 例干預組患者均予以順鉑聯合紫杉醇方案化療，均可評價不良反應，無治療相關性死亡發生，主要不良反應集中在脫發、血液學毒性及神經毒性等，均可耐受且差異無統計學意義。詳見表3。

表3 紫杉醇聯合順鉑化療的對照組及干預組不良反應評估

3 討論

晚期食管癌的姑息化療以5-氟尿嘧啶和順鉑為主，一線治療食管鱗癌療效為30%左右［9］，近年來隨著新藥紫杉醇、伊立替康等的應用，食管癌的療效得到了提高，迄今為止晚期食管癌仍無標準化療方案［10］。因此，尋找有效的方法控制食管癌的進展，探索可以預測療效的綜合治療方案是治療晚期食管癌患者的關鍵。

順鉑，即順式-二氯二氨合鉑，其對腫瘤細胞的殺傷作用主要通過與DNA 特異堿基結合形成順鉑-DNA加和物，導致DNA 的鏈間交聯或鏈內交聯引起DNA損傷，從而引起細胞死亡。另一方面機體本身的損傷修復系統可以修復這類損傷，鉑類藥物引起的DNA 損傷修復主要由核苷酸切除修復系統完成［11］，ERCC1 基因是該系統的重要組成部分，表明ERCCl 和鉑類藥物的療效存在相關性。Bralbury 等［12］及我們課題組［6－8］研究結果均提示，晚期食管癌患者的ERCC1-C8092A位點A/A 型及A/C 型較C/C 型對順鉑化療敏感。本研究中對照組患者均予以順鉑聯合紫杉醇方案化療，干預組患者根據外周血ERCC1-C8092A 的基因型制定化療方案，基因型為A/A 及A/C 型予以順鉑聯合紫杉醇，基因型為C/C 則避免使用不敏感的順鉑而予以5-氟尿嘧啶聯合紫杉醇方案，結果顯示對照組和干預組近期有效率分別為31.6%和53.9%，差異有統計學意義(P=0.024)。根據外周血基因型制定的化療方案，干預組食管癌患者3 種基因型A/A、A/C、C/C 的近期有效率分別為50.0%、57.6%、51.4%，差異并無統計學意義(P=0.855)。干預組的有效率明顯優于對照組，且干預組3 種基因型間有效率無統計學差異，說明根據外周血ERCC1-C8092A 位點基因型制定個體化化療方案，可提高晚期食管癌患者的近期有效率，支持我們課題組的前期研究結果的ERCC1-C8092A 位點的A/A 型及A/C 型較C/C 型對以順鉑為基礎的化療方案敏感，值得臨床推廣。

同樣予以紫杉醇聯合順鉑方案化療，38 例對照組的主要不良反應為脫發、神經毒性及中性粒細胞減少，41 例干預組的不良反應主要為脫發、中性粒細胞減少及神經毒性，均可耐受，兩組在不良反應方面差異無統計學意義。同樣予以紫杉醇聯合順鉑方案，對照組與干預組中的A/A 及A/C 型在不良反應上差異無統計學意義，說明ERCC1-C8092A 位點的多態性可能與不良反應不存在相關性，雖有文獻報道過肺癌中ERCC1-C8092A 位點的C/C 較A/A 及A/C 對鉑類藥物更易發生消化道反應［13］，但在我們的研究中未見此相關性，考慮可能和腫瘤類型不同有關，需進一步研究。

綜上所述，晚期食管癌患者根據外周血ERCC1-C8092A 基因型制定個體化化療方案，可提高近期有效率，值得臨床進一步推廣。本研究中的DNA 來自外周血而非腫瘤內，解決了許多未能手術的患者獲取標本困難的問題，雖目前尚無關于腫瘤細胞內和非瘤細胞內DNA 修復能力關系的研究，但有報道證實非瘤細胞內的DNA 修復能力可以影響腫瘤的化療療效［14］，且取用外周血方便，具有深入研究的價值。但由于本研究樣本量不大、ERCC1-C8092A 基因型是否受前期的化療誘導而發生改變、隨訪時間短等問題限制，存在一定的不足。我們將進一步擴大樣本量、延長隨訪時間、同時檢測化療前后腫瘤組織的ERCC1-C8092A 基因型，使研究結果更具有意義。

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