密閉式吸痰在ARDS機械通氣患者氣道管理中的臨床應用研究

徐紹蓮 夏瑩 潘燕 楊前乾

（安徽省六安市第二人民醫院，安徽 六安237008）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以心源性以外的各種肺內外因素引起的急性進行性呼吸衰竭。目前，機械通氣是呼吸窘迫綜合征最有效的治療措施，在氣道管理過程中吸痰是保持氣道通暢、改善通氣和換氣，預防肺部感染的重要手段。本研究對我院綜合ICU 2010年3月－2014年2月收治的61例外源性肺損傷引起的ARDS病人進行分組，分別采用傳統的開放式吸痰（OS）和密閉式吸痰（CS）方式，進行嚴格的氣道管理，觀察兩種吸痰方式在吸痰過程中對患者產生的影響，以及在節約醫療成本和控制院內感染方面的差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組61例外源性肺損傷引起的ARDS病人，遵照倫理學原則簽署知情同意書。按入院先后順序交替分入觀察組30例和對照組31例，男性46例，女性15例，年齡16～84歲，平均年齡（51±12.46）歲。原發?。憾喟l性外傷28例，肺部創傷8例，淹溺12例，重癥肺炎6例，感染性休克7例。兩組患者在年齡、性別、疾病種類、病情方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組吸痰方式所采用的中心負壓吸引系統完全相同。（1）對照組采用開放式吸痰，用12號一次性吸痰管（蘇州偉康醫療器械公司生產）。（2）觀察組采用密閉式吸痰系統（南京逢源醫療用品有限公司生產），該系統由三通分別與病人人工氣道（氣管插管或氣管切開）、呼吸機Y型管、負壓吸引裝置相連組成。吸痰前先旋轉安全轉盤，使吸痰管尖端對準人工氣道，左手持吸痰管與負壓吸引連接處，拇指和示指控制吸引閥，右手持吸痰管沿氣管插管插入所需深度，吸痰管薄膜保護套隨吸痰管的插入自行皺縮，一般前端超出氣管插管前端病人出現嗆咳反射時后退吸痰管1～2cm，按下吸引閥開關，連續負壓（≤15s）吸痰，邊吸引邊旋轉撤出吸痰管，停止吸痰后將吸痰管回抽至薄膜保護套內并拉直，可見到導管上的黑色指標線，旋回安全轉盤，關閉吸痰管與人工氣道之間的通路，打開沖洗液開關及吸引閥沖洗管腔內痰液，沖凈后備下次使用。

1.3 觀察指標 機械通氣過程中，觀察每次吸痰前后及吸痰過程中心率、血氧飽和度、呼吸頻率、平均動脈壓（MAP，橈動脈動態有創動脈壓監測）的變化；記錄每次吸痰操作時間（min）、VAP發生率、醫療耗材（元／d）、機械通氣時間、ICU住院日數等。

2 結果

2.1 兩組患者吸痰前后及吸痰過程中呼吸及循環系統指標變化 見表1。

表1 兩組患者吸痰前后及吸痰過程中呼吸及循環系統指標變化（±s）

表1 兩組患者吸痰前后及吸痰過程中呼吸及循環系統指標變化（±s）

注：（1）吸痰過程中、吸痰后1min均與吸痰前比較，＊P＜0.05；（2）1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數 血氧飽和度／%吸痰前 吸痰中 吸痰后1min呼吸頻率／次／min吸痰前 吸痰中 吸痰后1min觀察組 30 94±1.02 94±1.38 95±2.17 32±3.23 32±2.65 31±2.87對照組 31 95±1.42 87±1.19＊ 92±1.57＊ 33±2.26 38±3.63＊ 35±3.84＊組別 例數 心率／次·min－1吸痰前 吸痰中 吸痰后1min平均動脈壓／mmHg吸痰前 吸痰中 吸痰后1min觀察組 30 108±7.64 106±9.48 109±6.82 76±11.75 79±10.46 78±8.16對照組 31 112±6.74138±10.38＊ 119±8.12＊77±10.63 74±13.46 76±5.16

2.2 兩組患者VAP發生率及醫療護理成本比較 見表2。

表2 兩組患者VAP發生率及醫療護理成本比較（±s）

表2 兩組患者VAP發生率及醫療護理成本比較（±s）

組別 例數 VAP／例 ICU住院時間／d 機械通氣時間／d 吸痰耗材費用／元·d－1 吸痰指標／s·次－1觀察組30 5 7.0±2.13 4.0±2.56 89±6.32 148±12.34對照組 31 7 12.0±3.32 8.0±4.18 92±5.97 92±11.70 t／χ2 0.193＊6.94 4.49 1.87 18.12 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 討論

ARDS以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣／血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上表現為非均一性的滲出性病變［1］。目前，臨床上主要采用呼氣末正壓（PEEP）＋小潮氣量通氣模式，使陷閉的細小支氣管及塌陷的肺泡重新復張，提高功能殘氣量，改善氧和［2］。中斷機械通氣，進行負壓吸痰的同時將肺內部分氣體吸走，致肺容積下降，加重肺泡萎陷，造成暫時通氣／血流比例失調，導致低氧血癥，SpO2降低。為避免脫機吸痰的不良影響，臨床使用密閉式吸痰系統，不需要斷開與呼吸機連接，可以保持機械通氣的連續性，較大限度減少吸痰所引起的肺容量減少及PEEP丟失，保持較穩定的氣道壓力及FiO2。本研究顯示：ARDS機械通氣患者進行開放式吸痰時，吸痰過程中及吸痰結束后短時間內SpO2顯著下降，而密閉式吸痰時SpO2相對穩定，表明密閉式吸痰對ARDS機械通氣患者呼吸功能影響?。?－4］。

ARDS由于難治性低氧血癥的存在，心肌氧的供－需存在嚴重的不平衡，任何方式的吸痰均可造成心肌細胞缺氧進一步加重，導致血流動力學不穩定。本研究結果表明CS過程中及吸痰前后對心率、MAP影響無顯著差異，而OS過程中MAP變化不明顯，心率增加顯著，分析可能是由于傳統吸痰方式造成血氧飽和度降低更明顯，出現的代償性心率、呼吸增快幅度更大所致。

在預防VAP的發生方面，國內外專家研究結果不盡相同，但大多實驗研究均認為CS在降低VAP方面不比OS具有優勢［5－6］。本研究結果顯示觀察組發生VAP 5例，對照組7例，其中各有1例多重耐藥菌感染。不管從理論上還是臨床實踐中均能證實CS在防止分泌物飛濺、改善病區空氣環境、保護醫務人員、預防交叉感染方面的作用是肯定的。

傳統吸痰方式操作步驟繁瑣，細節多，密閉式吸痰簡化了吸痰工作流程，節約了吸痰時間，提高了護理工作效率及吸痰依從性。在人工氣道管理耗材方面，由于各種文獻推薦更換頻率不一，沒有具體的指南規定。本研究采用每48h更換密閉式吸痰管1次，費用情況取決于口鼻腔分泌物多少造成的一次性吸痰管使用頻率高低。

綜上所述，使用密閉式吸痰管進行氣管內吸痰可以在吸痰過程中維持正常的機械通氣，吸痰時不需要脫機，不中斷患者的氧供，可有效維持血氧飽和度，防止因缺氧所導致的病情反復，也減少了脫開呼吸機給患者帶來的恐懼感。同時在機械通氣過程中可持續氣道濕化，還避免了痰液噴出導致的交叉感染和對醫務人員帶來的職業損害，其簡化的操作程序有效減少了護士的工作量，醫療成本也沒有明顯增加。因此，采用密閉式吸痰對ARDS機械通氣患者進行人工氣道管理更為科學、合理。

［1］中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［J］.中國實用外科學雜志，2007，27（1）：1－6.

［2］侯麗，朱紅娟，汪偉，等.三通管密閉式吸痰在急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣中應用的安全性［J］.蚌埠醫學院學報，2011，36（12）：1402－1403.

［3］曾佩，蔡施霞，林藝珍，等.密閉式吸痰對急性呼吸窘迫綜合征病人動脈血氣的影響［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（12）：1963－1964.

［4］李克芳.不同氣管內吸痰方式對呼吸窘迫綜合征機械通氣患者呼吸功能的影響［J］.護士進修雜志，2011，26（13）：1206－1207.

［5］王蘭，晁彥公，李黎明，等.密閉式吸痰預防VAP的臨床觀察［J］.山東醫藥，2006，46（17）：50－51.

［6］Jongerden，Irene PMS，Rovers MM，et a1.Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive carepatients：A meta－analysis［J］.Critical Care，2007，35（1）：260－270.