乳腺浸潤性小葉癌的MRI表現及對比超聲對多發病灶檢出價值的研究

宋萌萌，汪登斌，王麗君，羅冉，李芳珍，崔雪娥

乳腺浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma，ILC）是繼浸潤性導管癌（invasive ductal cancer，IDC）之后第二常見的浸潤性乳腺癌，占所有乳腺癌的5%～15%[1]。近年來ILC的發病率呈不斷上升趨勢，可能與圍絕經期婦女完全激素替代治療的增加有關[2]。ILC難以單純依靠體格檢查檢出，傳統的影像學方法例如超聲和鉬靶診斷ILC的敏感性較MRI低。本研究分析19例ILC的MRI表現，并與超聲對照，旨在進一步提高該病的MRI診斷水平及探討MRI對比超聲對多發病灶檢出的優勢。

材料與方法

1.臨床資料

搜集新華醫院2012年10月－2015年6月經手術病理證實為ILC及ILC為主的浸潤性癌的共19例患者的病例資料，所有患者均于術前行 MRI檢查，均為女性，年齡40～73歲，平均57歲。右乳5例，左乳14例。

2.MRI檢查方法

采用GE 3.0TSigna HDXT MR掃描儀。患者取俯臥位，雙乳自然下垂于乳腺專用相控陣列表面線圈孔穴內，掃描范圍包括雙側乳腺及雙側腋窩區。掃描體位及序列包括：①橫軸面掃描，掃描序列包括短時反轉恢復序列（short time inversion recovery，STIR）；②橫軸面擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI），擴散敏感系數b＝800s／mm2；③橫軸面動態增強掃描，采用乳腺容積成像序列（volume imaging for breast assessment，VIBRANT），在注射對比劑前先行脂肪抑制T1WI序列平掃，注入對比劑后同序列連續無間隔掃描5個時相，每個時相掃描時間為54s，層數116層，層厚1.2mm。對比劑采用Gd－DTPA，注射劑量為0.2mmol／kg，使用高壓注射器經手背靜脈團注，注射流率為2.0mL／s，隨后再以同樣方法注入15mL 0.9%NaCl溶液。

3.超聲檢查方法

使用百勝MvLab 90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13MHz。18例患者行超聲檢查。患者取仰臥位，充分暴露胸部及腋窩，以乳頭為中心各象限輻射狀掃查。

4.圖像分析

入選病例的乳腺MRI圖像由兩名經驗豐富的乳腺影像診斷醫師分別解讀，依據乳腺影像報告和數據系統（breast imaging report and data system－magnetic resonance imaging，BI－RADS－MRI）分析腫塊或非腫塊強化方式、病變單發和多灶及多中心性、腫塊性病變形態學表現、非腫塊性病變分布特點、內部強化特點及動態增強特征及同側、對側乳房其他病灶情況。兩名醫師意見不同時通過討論達成一致結論。

強化方式及時間信號強度曲線：在GE ADW4.3圖像專用工作站進行圖像后處理。于第一期動態增強圖像上選取病灶強化最顯著、最均勻處作為興趣區（ROI），同時避開囊變、壞死區，繪制病灶的時間－信號強度曲線（time－signal intensity curve，TIC），增強早期圖像分為緩慢、中度及快速強化，延遲期分為上升型平臺型及流出型。

超聲檢查觀察腫塊形態、邊緣、邊界、內部回聲、有無后方聲影等，同時觀察超聲對單發、多灶及多中心性病變的檢出及同側、對側乳房其他病灶的檢出。

5.統計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，兩種方法對病變多灶及多中心性檢出率的比較采用fisher精確概率法推斷，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.MRI表現

形態學表現（表1）：15例表現為腫塊強化，其中不規則形12例，類圓形或橢圓形3例；腫塊邊緣毛刺狀13例（圖1），邊緣不規則2例。2例表現為非腫塊強化，其中局灶性、多區域性分布各1例。1例表現為兩種強化類型均有的混合型。另1例患者MRI結果陰性（B超、鉬靶結果均為陰性）。18例MRI陽性浸潤性小葉癌中，單發10例，多灶4例，多中心4例。

表1 18例MRI陽性乳腺浸潤性小葉癌的形態學特征

動態增強方式（表2）：15例腫塊強化病灶中，表現為不均勻強化10例，邊緣強化5例；TIC早期緩慢強化1例，延遲期呈上升型；早期中度強化2例，延遲期呈上升型；早期快速強化12例（圖2），延遲期上升型2例，平臺型4例，流出型6例。2例非腫塊強化病灶均為不均勻強化，TIC早期快速強化1例，延遲期呈上升型，TIC早期中度強化1例，延遲期呈上升型。1例混合型強化病灶，表現為集簇及邊緣強化，TIC早期快速強化，延遲期呈上升型。

表2 18例MRI陽性乳腺浸潤性小葉癌的動態強化特征

2.超聲表現

本組18例行超聲檢查患者中，1例陰性，17例陽性；13例形狀不規則形，4例類圓形；17例內部回聲均為低回聲；14例內部回聲不均勻，3例內部回聲尚均勻。

表3 兩種方法對病變多灶及多中心性檢出的比較

3.MRI與超聲對病變的檢出率及多發病灶檢出方面的比較

19例ILC中，MRI檢出陽性者18例。18例行超聲檢查的ILC中，經超聲檢出陽性者17例。10例病理證實單發病例中，MRI診斷10例，超聲診斷8例，其中1例超聲示右乳導管擴張，MRI上示右乳導管內乳頭狀瘤可能，后經病理證實；1例超聲示兩枚低回聲；1例未做超聲檢查。4例病理證實多灶病例中，MRI診斷4例，超聲診斷單發2例，多灶2例；4例病理證實多中心病例中，MRI診斷4例，超聲診斷單發2例，多灶1例，多中心1例。2例同側乳房其他病變中，MRI、超聲均檢出；1例對側乳房其他病變，僅MRI檢出。MRI對病變多灶及多中心性的檢出率高于超聲，兩者差異有統計學意義（P＝0.026，P＜0.05）。

討 論

1.ILC的病理特征及臨床意義

圖1 女，40歲，“右乳12點，10點，2點，乳頭下方”均為浸潤性癌，腫瘤大部分呈浸潤性小葉癌。a）橫軸面增強第2期示右乳上部結節（箭），形態不規則，邊緣帶毛刺；b）橫軸面增強第2期示右乳內上、外上兩枚結節（箭）；c）橫軸面增強第2期示右乳頭水平結節（箭）；d）橫斷面STIR示右乳內上、外上兩枚結節呈等信號（箭）；e）橫軸面DWI示右乳內上、外上兩枚結節呈高信號（箭）；f）ADCmap圖像示右乳內上結節（箭）ADC值為0.610×10－3 mm2／s；g）ADCmap圖像示右乳外上結節（箭）ADC值為0.612×10－3 mm2／s；h）TIC示右乳內上結節早期快速強化，延遲期呈平臺型；i）TIC示右乳外上結節早期快速強化，延遲期呈上升型。

圖2 女，63歲，左乳兩枚浸潤性小葉癌。a）橫軸面STIR示左乳上方兩枚低信號結節（箭）；b）橫軸面DWI示之一呈稍高信號（箭）；c）橫軸面增強第2期兩枚結節邊緣強化（箭）；d）TIC示之一早期快速強化，延遲期呈上升型；e）ADCmap圖像示DWI上稍高信號結節ADC值為0.803×10－3 mm2／s；f）術前超聲圖像示左乳一枚類圓形低回聲結節（箭），邊界尚清晰，內部回聲尚均勻。

ILC發生于乳腺的終末導管－小葉單位，上皮鈣黏附素（E－cadherin，E－cad）是一種上皮細胞之間的粘附蛋白，基因定位于人染色體16q上，ILC常表現為E－cad缺失，這種變化可能與乳腺癌向小葉癌方向分化、ILC缺乏黏附性、常呈廣泛散在的浸潤方式有關。由于E－黏蛋白缺失，P120catellin解離并聚積在細胞質中，因此在胞質中呈彌漫或核周表達，即ILC的E－cad通常陰性（細胞膜可有點狀不連續著色），p120胞質彌漫陽性。本組E－cad陰性17例（17／19），P120胞質陽性13例（13／19）。

乳腺癌根據 WHO（2012）乳腺腫瘤組織學分類進行分類，分為經典型（最常見）、腺泡型、實性型、小管狀型、多形型及混合型。經典型ILC灶常呈“跳躍”式分布（常殘存正常乳腺組織），腫瘤細胞常一致，小而圓，瘤細胞黏附性差，散布在纖維性間質中，多數排列呈單行串珠狀（列兵式、單列線樣、淚滴狀），有時圍繞殘留導管或小葉呈同心圓（靶環狀）浸潤[3]。另外，對周圍組織的促結締組織增生反應容易引起腫塊的形成，然而在ILC中這種反應是很少見的，由于這種彌漫浸潤的生長方式及極少的促結締組織增生反應，以至于很少形成局限的或可觸及的腫塊，或僅表現為病變組織增厚，因此，臨床上很難診斷[4]。

ILC大體表現為不規則形腫塊，界限常不明顯，病變區質地硬，切面呈纖維性外觀。部分病例腫物可不明顯，可有沙礫感。有些可無肉眼改變，質地稍硬、揉面感或較軟。

2.浸潤性小葉癌的MRI表現及臨床意義

MRI診斷ILC的敏感度為83%～100%[5]。ILC最常見的MRI表現是邊緣毛刺狀的不規則腫塊，繼而是非腫塊強化，見于20%～40%的病例[6]。浸潤性小葉癌以多灶性、多中心性以及雙側性生長為特征[7]，這主要與ILC彌漫的生長方式有關。Stivalet等[1]對15例ILC研究發現，40%的病例表現為多灶及多中心性。本組19例ILC中，經MRI檢出陽性者18例（18／19，94.7%）。形態學表現上單發10例（10／18），多灶及多中心性8例（8／18），腫塊強化15例（15／18），邊緣毛刺狀的不規則腫塊11例（11／18），非腫塊強化2例（2／18），混合型強化1例（1／18）。

ILC的強化方式主要與血管內皮生長因子（VEGF）和病變組織內微血管密度（microvessel density，MVD）有關，VEGF的對腫瘤血管發生至關重要，并且可以增加血管通透性。Mann等[9]認為大多數浸潤性乳腺癌表現為經典的快速強化和流出型的曲線，與之不同的是，ILC表現出達峰時間較晚的趨勢，并且延遲期流出型也只見于少數病例。Aude等[8]對15例ILC研究發現，流出型曲線見于32%的病例。Caramella等[9]指出約37%的ILC延遲期表現為持續強化，也就是Ⅰ型曲線。而Kim等[10]對27例浸潤性小葉癌的動態增強特征分析顯示，96.1%的病例TIC早期快速強化，73.0%的病例延遲期表現為流出型。本組中18例MRI陽性ILC動態增強后，TIC早期緩慢強化 1 例 （1／18，5.5%），中 度 強 化 3 例 （3／18，16.7%），快速強化14例（14／18，77.8%），延遲期上升型8例（8／18，44.4%），平臺型4例（4／18，22.2%），流出型6例（6／18，33.3%）。即ILC早期TIC早期在一定程度上反映出其惡性特征，延遲期上升型及流出型比例相近。

3.浸潤性小葉癌的超聲表現

超聲在評價ILC上起了重要作用，文獻報道其敏感度為78%～98%，對于腫塊測量、多灶及多中心病變的發現及淋巴結評價方面，超聲較鉬靶具備更高的敏感性[11]，據報道，大約75%鉬靶陰性的病灶可以通過超聲來診斷。ILC最常見的超聲表現是不規則的低回聲腫塊，內部回聲不均勻，邊界不清或毛刺狀，54%～61%的病例伴后方聲影[4]。ILC也可以表現為僅有后方聲影而沒有確切的腫塊以及超聲上陰性的病灶。本組18例行超聲檢查的浸潤性小葉癌中，經超聲檢出陽性者17例（17／18，94.4%），其中12例ILC在超聲上表現為不規則的不均勻低回聲腫塊。

4.兩種方法檢出多發病灶價值的比較

MRI在多灶及多中心性病變的檢出及同側、對側乳房其他病灶的檢出方面優于鉬靶和超聲。Kim等[10]指出ILC病例組中多樣性——包括多灶性、多中心性、大范圍的原發腫瘤或者雙側者的比例為44.4%。本組4例多灶性病例中，MRI診斷多灶4例（4／4），超聲診斷多灶2例（2／4）；4例多中心性病例中，MRI診斷多中心4例（4／4），超聲診斷多中心1例（1／4），兩種方法對病變多灶及多中心性的檢出率差異有統計學意義（P＝0.026，P＜0.05）。

Jung等[12]指出ILC同側及對側乳房其他病變的發生率要比IDC高，同側乳房其他病變的發生率為25%，而對側乳房的發生率為3.1%。還有文獻報道，7%的病例可以通過MRI發現對側乳房意料之外的腫瘤，而且只在MRI上顯示[4]。對發現的同側乳房其他病灶進行組織學檢查非常重要，因為這可能會改變手術路徑，對發現的對側病灶進行活檢也很重要。大約50%新檢測到的病變可以在第二眼超聲引導下行活組織檢查，MR引導下的活檢是一種安全、快速、簡便、重要的方法，可以用來評估剩下的50%[13]。本組中有2例（2／19）MRI、超聲發現同側乳房其他病灶，后經病理證實分別為良性葉狀腫瘤及浸潤性導管癌；另有1例（1／19）MRI發現對側乳房病灶，后經病理證實為導管內乳頭狀瘤。

總的來說，乳腺浸潤性小葉癌好發于50～60歲的絕經后女性，MRI上多表現為邊緣毛刺狀的不規則腫塊，增強以不均勻強化為主，TIC早期多為快速強化，延遲期上升型及流出型比例相近，ILC多灶及多中心性病變發生比例較高，MRI在其多灶及多中心性病變檢出方面優于超聲檢查，且對于乳房同側及對側病灶的檢出也有一定優勢。本研究病例數較小，且部分病例成份以浸潤性小葉癌為主或含有小葉原位癌成份，對于其影像學特征的分析可能不夠全面、準確，仍需要擴大樣本量進行深入研究。

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