醫(yī)保待遇稽查的“七年之癢”

■文／馬杰

醫(yī)保待遇稽查的“七年之癢”

■文／馬杰

2014年6月12日是“大隊(duì)長(zhǎng)接待日”。為此，我早早地來(lái)到接待室準(zhǔn)備開(kāi)始工作。沒(méi)想到，一次普通的接待，將一個(gè)關(guān)于醫(yī)保待遇稽查工作的嚴(yán)肅課題擺在了我的面前。

應(yīng)對(duì)質(zhì)疑

上午9點(diǎn)左右，接待室走進(jìn)一男一女兩名來(lái)訪者。女同志彬彬有禮地作了自我介紹。原來(lái)，她是鄭州市A醫(yī)院醫(yī)保辦的李主任，隨行的是醫(yī)院法律顧問(wèn)盛律師。我一下子想起來(lái)，幾天前分管待遇稽查的副隊(duì)長(zhǎng)跟我說(shuō)起過(guò)這家醫(yī)院，說(shuō)是給該醫(yī)院送達(dá)改正意見(jiàn)書(shū)時(shí)，醫(yī)保辦主任有些抵觸，沒(méi)有當(dāng)場(chǎng)簽收，表示要向院長(zhǎng)匯報(bào)后再說(shuō)。看來(lái)他們今天是有備而來(lái)的，“馬隊(duì)長(zhǎng)，你們待遇稽查三科前不久對(duì)我們醫(yī)院進(jìn)行了稽查，院長(zhǎng)非常重視。今天派我和盛律師過(guò)來(lái)，想就一些問(wèn)題和您溝通一下。”李主任禮貌的談話中，隱藏著些許鋒芒。

李主任說(shuō)話的同時(shí)，盛律師拿出了那份“鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)限期改正意見(jiàn)書(shū)”，指著其中稽查結(jié)果部分單刀直入：“馬隊(duì)長(zhǎng)，你們說(shuō)我醫(yī)院存在無(wú)依據(jù)用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛傳數(shù)據(jù)和掛床住院等違規(guī)行為。請(qǐng)問(wèn)，這些是專門的法律術(shù)語(yǔ)嗎？在哪部法律法規(guī)中有明確表述？法律對(duì)這些違規(guī)行為是如何界定的？”

盛律師一下子抓住了問(wèn)題的要害。幾年來(lái)，對(duì)于在醫(yī)保待遇稽查中查出的問(wèn)題，諸如冒名住院、過(guò)度用藥、過(guò)度診療以及上述無(wú)依據(jù)用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛傳數(shù)據(jù)和掛床住院等，我們一直按照衛(wèi)生、發(fā)改、物價(jià)等部門多年來(lái)通行的表達(dá)方式來(lái)表述。實(shí)事求是地說(shuō)，目前人社部門還沒(méi)有專門的法律法規(guī)對(duì)有關(guān)醫(yī)保待遇的違規(guī)、違法的具體行為進(jìn)行界定，也沒(méi)有統(tǒng)一、規(guī)范、完備的專用術(shù)語(yǔ)，在實(shí)際工作中容易引發(fā)爭(zhēng)議和質(zhì)疑。隨著鄭州醫(yī)保待遇稽查工作的不斷深入，其隱患已逐漸顯現(xiàn)。從2013年底開(kāi)始，鄭州稽查大隊(duì)班子就開(kāi)始對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行研究。

我告訴盛律師：“由于造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的形式很復(fù)雜，所以法律沒(méi)有對(duì)具體的違規(guī)行為一一列舉，但在社會(huì)保險(xiǎn)法中，國(guó)家對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全、有效運(yùn)行，以及對(duì)騙取社保基金的法律責(zé)任等都是有明確規(guī)定的。”

“那么，法律既然沒(méi)有對(duì)具體違規(guī)行為的規(guī)定，我們可以依法不予認(rèn)可。”盛律師緊追不舍。我耐心地說(shuō)：“這就有失偏頗了。社保基金的重要性不言自明，國(guó)家對(duì)此高度重視，2014年4月，全國(guó)人大常委會(huì)明確將騙取社保基金的行為按詐騙罪處理。”頓了一下，我接著說(shuō)：“就你單位的行為而言，稽查人員現(xiàn)場(chǎng)查明你院當(dāng)時(shí)登記住院醫(yī)保病人24人，實(shí)際在院22人，的確存在掛床情形；病案中沒(méi)有相應(yīng)病癥記錄，但大量使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂和黃芪注射液等限制用藥；你院使用二手CT機(jī)，卻按新機(jī)器收費(fèi)，屬超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)，你院醫(yī)療檢查設(shè)備原始數(shù)據(jù)明顯少于上傳到醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)。為何要虛傳數(shù)據(jù)，李主任心里應(yīng)該很清楚吧？前期我們已經(jīng)送達(dá)審核結(jié)果反饋表，告知稽查結(jié)果，李主任當(dāng)時(shí)簽字確認(rèn)了。作為醫(yī)院的醫(yī)保負(fù)責(zé)人，不會(huì)不知道這些行為會(huì)給社保基金造成損失吧？如果你們醫(yī)院在明知這種行為將給社保基金造成損失，為了醫(yī)院的利益還要這樣做的話，作為律師，你應(yīng)該清楚這種行為的性質(zhì)。”

聽(tīng)完我的解釋，盛律師不再糾纏法律的表述，李主任臉也有點(diǎn)紅，承認(rèn)醫(yī)院在醫(yī)保管理上存在問(wèn)題，表示愿意配合整改，按限期整改意見(jiàn)書(shū)的要求將違規(guī)資金退回社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專用賬戶。

送走了李主任和盛律師，我并沒(méi)有感到一絲輕松。盛律師的質(zhì)疑，如一塊石頭壓在我的心頭。取得相應(yīng)的法律法規(guī)支持，已然成為鄭州市醫(yī)保待遇稽查迫在眉睫的重要課題。“重收輕支”的現(xiàn)實(shí)存在應(yīng)引起我們的高度重視。深思之余，我不由得回憶起鄭州醫(yī)保待遇稽查7年來(lái)的奮斗歷程。

七年之癢

大隊(duì)開(kāi)展醫(yī)保待遇稽查，可追溯到2007年。大隊(duì)建立之初，只有1個(gè)待遇稽查科，3名工作人員。不少“兩定”機(jī)構(gòu)對(duì)社保稽查執(zhí)法推推擋擋，不積極配合，甚至將稽查人員拒之門外。

醫(yī)保稽核的一切工作都在摸索之中，和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間也基本上是各自為戰(zhàn)。

經(jīng)過(guò)7年的摸爬滾打，現(xiàn)在大隊(duì)已經(jīng)發(fā)展到3個(gè)科室，18名工作人員，每個(gè)科室都配備了醫(yī)療專業(yè)人員，待遇稽查工作已步入正軌。多數(shù)單位能自覺(jué)地接受檢查，如實(shí)提供資料，甚至像A醫(yī)院這樣委派律師與大隊(duì)接洽。社保待遇稽查工作在“兩定”機(jī)構(gòu)心中的分量與影響遠(yuǎn)非昔日可比。大隊(duì)還開(kāi)發(fā)了專門的社保待遇稽查業(yè)務(wù)系統(tǒng)，形成了完整統(tǒng)一的工作流程。從稽查前的立案審批、送達(dá)稽查通知書(shū)和需提取的資料清單，到稽查過(guò)程中的調(diào)查取證、工作記錄、審核意見(jiàn)反饋、撰寫(xiě)稽查工作報(bào)告、送達(dá)限期改正意見(jiàn)書(shū)，以及提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的繳納或退回違規(guī)費(fèi)用的票據(jù)，直至結(jié)案審批，整個(gè)流程環(huán)環(huán)相扣。每個(gè)環(huán)節(jié)都有專用的規(guī)范文書(shū)。重要環(huán)節(jié)需經(jīng)辦人、協(xié)辦人、復(fù)核人、主管隊(duì)長(zhǎng)、大隊(duì)長(zhǎng)層層簽字審核把關(guān)，形成相互制約、相互監(jiān)督的辦案機(jī)制，有效杜絕了暗箱操作和營(yíng)私舞弊。和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間也形成了相互配合、協(xié)作聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制。

任何事物發(fā)展到一定階段，都會(huì)遇到瓶頸期。鄭州醫(yī)保待遇稽查也避不開(kāi)這個(gè)規(guī)律。7年來(lái)，各種問(wèn)題和困難逐漸積淀，疑難雜癥屢屢出現(xiàn)，正在遭遇“七年之癢”。比如，盛律師質(zhì)疑的違規(guī)行為表述方式的法律來(lái)源問(wèn)題，違規(guī)違法行為的法律界定問(wèn)題；如何應(yīng)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)在熟悉了稽查流程后手段翻新、蓄意規(guī)避的問(wèn)題；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基金監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)進(jìn)一步明確分工協(xié)作的問(wèn)題；稽查執(zhí)法力量與“兩定”單位數(shù)量相比十分薄弱的問(wèn)題等。這些問(wèn)題都在一定程度上制約和影響著稽查工作的開(kāi)展，需要更加有力的措施去推動(dòng)解決。

目前我們主要是對(duì)二類以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查，從檢查的結(jié)果和現(xiàn)象上看，違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象還時(shí)有發(fā)生。限于人員力量，現(xiàn)在是通過(guò)對(duì)每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院隨機(jī)抽審30份病案、比對(duì)部分輔助檢查設(shè)備數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)核查住院參保病人是否在院等方法進(jìn)行稽查。可以說(shuō)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有全面覆蓋，大量損害基金的行為還沒(méi)有挖深挖透，基金監(jiān)督形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

在對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查中，我們發(fā)現(xiàn)“兩定”機(jī)構(gòu)存在多收費(fèi)、過(guò)度檢查、過(guò)度治療等違規(guī)行為，甚至還存在涉嫌欺詐騙取基金的行為。但人社部、河南省對(duì)這些違規(guī)、騙取行為沒(méi)有具體出臺(tái)相應(yīng)文件，《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》也只對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則、繳費(fèi)方式、結(jié)算方式等做出了原則規(guī)定，對(duì)具體的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、騙取行為沒(méi)有具體界定，以致在基金監(jiān)督執(zhí)法實(shí)踐中一些環(huán)節(jié)無(wú)法可依，一旦出現(xiàn)爭(zhēng)議，將陷入被動(dòng)地步。

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布實(shí)施后，人社部基金監(jiān)督司、河南省人社廳基金監(jiān)督處對(duì)騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為也進(jìn)行了多次調(diào)研，2014年4月24日全國(guó)人大常委會(huì)也通過(guò)了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。鄭州市曾于2012年出臺(tái)《鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法》，并相繼出臺(tái)了7個(gè)配套規(guī)定。但隨著情況的不斷發(fā)展變化，亟需上級(jí)部門針對(duì)社保基金支出環(huán)節(jié)的違規(guī)、騙保具體行為予以明確和定性，出臺(tái)具體的監(jiān)督監(jiān)管辦法，使基層社保基金監(jiān)督檢查工作有法律依據(jù)，有政策支撐。

破解之道

荀子說(shuō)：法者，治之端也。依法保護(hù)好參保群眾的救命錢，是社保稽查執(zhí)法部門的職責(zé)所系。在強(qiáng)化依法治國(guó)理政的大背景下，結(jié)合鄭州醫(yī)保待遇稽查工作的實(shí)際情況，我認(rèn)為我們現(xiàn)在要以社會(huì)保險(xiǎn)法為依據(jù)，對(duì)騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金或社會(huì)保障待遇的具體行為盡快定性，出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)基金待遇支付方面的監(jiān)督檢查辦法，將醫(yī)保待遇稽查盡快納入法制化軌道，是當(dāng)前突破“兩定”機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查瓶頸、進(jìn)一步堵塞社保基金漏洞的需要。

目前，大隊(duì)已經(jīng)把“對(duì)醫(yī)保基金待遇支付實(shí)施監(jiān)督進(jìn)行法律規(guī)范”作為重要課題深入研究。我想，在這“七年之癢”的探索期、陣痛期、困惑期，只有樹(shù)立法治思維、運(yùn)用法治手段，才能有效堵塞社保基金、尤其是醫(yī)保基金待遇支付方面的漏洞，使醫(yī)保待遇稽查之路走得更穩(wěn)健、更扎實(shí)、更長(zhǎng)遠(yuǎn)。■

作者單位:鄭州市社會(huì)保險(xiǎn)稽查大隊(duì)