醫保監督尋求法治增速

■文／本刊記者鄒萃

醫保監督尋求法治增速

■文／本刊記者鄒萃

在醫保違規違法行為更具隱蔽性，欺詐、騙保日益頻發的當下，醫保監管面臨專業化、精細化的升級要求。上海市醫療保險監督檢查所、天津市醫療保險監督檢查所、寧夏社保局醫保監控中心等一支支獨立的專業隊伍應運而生。記者近日走進了天津醫保監督檢查所，一探究竟。

2014年12月9日一早，天津市醫療保險監督檢查所網絡監管科的5名工作人員就在電腦前緊張地忙碌起來，屏幕上顯示的正是天津醫療保險實時監控系統。通過計算機自動篩查分析，海量的就醫診療數據就被轉化為曲線、圖形、照片、地圖，形象直觀。違規行為也難逃“法眼”，9點50分，刷新實時監控系統，針對參保個人的就醫診療數據顯示，當日已有96人、362人、248人分別進入紅色、黃色、綠色區域，網監人員告訴記者，這就是實時監控系統架設的“紅綠燈”三級監管機制，對于達到綠色指標的人員，進行跟蹤調查；達到黃色指標的人員，進行重點監控；達到紅色指標的人員，進行違規處理。

而這，只是天津醫保監控的“前奏”。監控系統在根據參保患者在一段時間內的就診次數、醫生開具的用藥劑量以及醫療費用增長等情況篩查違規疑點后，法制宣教科會根據網監科提供的數據分析確定違法違規行為并進行立案處理，接下來便是調查科的實地調查，開展約談，提出初步的處理意見再逐級審批后，最后由法制宣教科下發行政處理決定。整個監督程序明確且嚴謹。

執法機構“師出有名”

“這是我的行政執法證和行政執法胸牌。”天津市醫療保險監督檢查所所長李家興一見到記者，便主動亮出了自己的執法“利劍”。“可以說，我們是一支專業的法治隊伍。”

談起這支全新的醫療保險執法隊伍的設立初衷，用李家興的話來說，正是“順應了醫保管理形勢的發展”。據了解，天津醫保制度始建于2001年，2009年實現了全市城鄉統籌，在此期間，醫保待遇水平穩步提高，聯網結算、持卡就醫、即時結算等惠民政策也全面實施，但便捷高效的就醫環境在為參保人員帶來便利的同時，也刺激了就醫需求的集中釋放，醫療服務供給失序，醫療費用快速增長，欺詐騙保現象時有發生，嚴重影響了醫保基金的安全。

“形勢嚴峻，已經到了不得不強化醫療保險監督檢查的時候。”李家興說，“相比較之前與定點醫療機構、定點藥店的協議管理，我們需要一種法律效力更高的手段。建立醫療保險監督執法機構的想法因此萌生。”

2012年3月5日，《天津市基本醫療保險規定》（天津市人民政府令第49號）出臺，規定了人力資源和社會保障行政部門可以委托醫療保險監督檢查機構具體實施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作，也明確了醫療機構和醫生、藥店和藥師、參保人員和經辦機構的法律責任，為開展醫保執法監督提供了法律依據。“再加上2011年7月1日起施行的《社會保險法》對醫保監管作出的規定，組建專門的執法機構規范醫療保險監督管理已‘師出有名’。”李家興說。

成立之初必然是艱苦的，先是從天津市社會保險基金管理中心的稽核處抽調12名工作人員，信息中心抽調4名工作人員作為“元老”，再從社會上公開招聘一批醫療、法律、財會等專業人才，邊籌備邊開展工作。這既解決了原先社保經辦機構稽核部門沒有行政執法權的難題，也克服了勞動保障監察部門雖有行政執法資格，但醫藥監管專業力量不足的弊端。

同時，監督檢查所組織了由政策、經辦、信息化部門和軟件開發商共同參與的課題攻關組，歷經半年，一個有著全新監管理念的醫保實時監控系統研發成功并投入運營，這種數字化的醫保監管模式為天津醫保監督檢查所有效打擊醫保違法違規行為提供了有力武器。

2012年6月，天津醫保監督檢查所經天津市機構編制委員會批準成立，為天津市人力社保局下屬全額撥款事業單位，設有4科1室，分別為網絡監管科、法制宣教課、案件調查科、信息統計科和綜合辦公室。讓李家興倍感驕傲的是這支監督隊伍的專業性，當下擁有的44名監督檢查人員中，醫療專業人員25人、法律專業人員6人、計算機技術人員4人、財務專業人員1人，其他專業人員8人，平均年齡在30歲左右，學歷均在本科以上，11人具有碩士研究生學歷。

信息統計科的李強是社保中心“老稽核”出身，他告訴記者，監督所成立迄今時間不長，一切從零開始，大家基本都是邊學邊干。為嚴格規范執法，所長根據多年經驗編寫了對醫保定點服務機構專項監督檢查的培訓材料，親自講課，現在這已成為大家開展檢查的行動指南。

從“盲目掃街”到“精準監控”

目前，天津醫保監督檢查所的主要職責就是運用信息化遠程在線監控手段，對全市1000余萬參保人員、2000余家醫保定點醫療服務機構、3.5萬名醫保服務醫師（藥師）的就醫診療行為，以及1萬余種藥品、5000余種診療項目的使用，是否存在違反醫療保險法律、法規和規章情況，實行“無盲區”實時監控和監督檢查。

據了解，實時監控系統通過建立全市大集中數據庫，開發建設了聯網監控、監督管理、地圖導航、宏觀視圖、事后分析5大功能模塊，涵蓋門診、門特、住院、醫師、醫療機構、醫保藥品、醫用材料、診療項目、特殊群體等10大版塊，建立了39大類、245項的基礎監控指標體系。其中，宏觀視圖和事后分析這兩個模塊可以及時進行政策測算和評估，具有預警決策功能。而且，實時監控系統在“定位”到每一家定點醫院和藥店、每一位醫保服務醫師藥師、每一位參保人員的就醫診療情況的同時，還不斷拓寬監控視野，依據個體監控對象價值觀念和行為準則的不同特征總結歸類出群體規則概念，依照群體類別分類建立群體規則進行監控，目前已建立糖尿病、肺心病、偏癱、住院患者、在職公務員、民營醫院、定點藥店等不同類別的群體。實時監控系統獲得了天津市政府頒發的“行政管理創新獎”。

網絡監察科負責人張帆告訴記者，與傳統的監管方式相比，這種“電子眼”的實時網絡監控再也不是之前盲目的“掃街檢查”，能及時判斷發現醫保違規行為，突出重點監控對象，實現了精確監管。“因此，我們在實地檢查時，其實都是心里有底的，都是掌握了足夠準確的違規證據，欺詐騙保根本無處遁形。”

在2014年的醫保定點服務機構專項檢查工作中，醫保監督檢查所通過醫保實時監控系統，對全市定點服務機構的2012、2013年度醫療費用進行篩查比對分析，發現某一級醫院2012、2013年門診和門特發生費用同比增幅高達34.81%，這一異常現象立即引起網監人員的重點關注。網監人員從申報費用細化分析入手，前后比對找出費用增幅較大的診療項目、申報費用較高的醫保服務醫師等異常點。在掌握疑點證據的基礎上，網監人員按執法流程將該醫院提交法制宣教科立案實地調查。

在做完調查方案設計和完成人員分配后，2014年4月28日，調查科的執法人員持《檢查通知書》和執法記錄儀對該醫院進行實地監督檢查。對推拿科進行檢查時，發現醫師陳某沒有正規治療記錄本，非常隨意地用香煙盒背面記錄患者姓名、就診日期和針灸治療次數等信息14人次。通過醫保實時監控系統核查顯示，其中記錄中的9名患者有費用上傳，均以“套餐”形式體現，即每人每次治療按針灸、芒針和穴位拔罐組合開具，明顯存在篡改參保人員就診記錄醫療文書的違規行為。在對中醫科檢查時，發現醫師崔某將非基本醫療保險診療項目“腿浴治療”篡改為基本醫療保險支付項目“電腦中頻+藥透”上傳申報費用，同時將治療腰腿痛、頸椎病等疾患以“瘢痕中藥敷貼治療”項目申報，與實際的瘢痕治療適應癥無關，均屬虛假申報醫療費用騙取醫保基金。

在現場檢查中，執法人員還對正在使用醫師工作站的張某進行身份核對，發現其使用劉某的醫師工作站上傳醫保費用，明顯違規。

事實明確，違規行為確鑿，法制宣教科最終對該一級醫院下達行政處理決定，責令立即整改，退回騙取的醫療保險資金并處罰款，中止4名涉案醫保服務醫師為參保人員提供醫療服務的資格。

“網絡監察科、調查科、法制宣教科在整個監督檢查的流程中，職責明確，分工合理，不僅做到依法辦事、依法行政，而且互相也形成了制約機制，保證了監督程序的公平公正。”法制宣教科負責人董芳給出了如此評價。

監管面臨升級之路

實時監控系統的高效精確運轉，著實為參保人員的治病保命錢裝上了“安全鎖”，成效明顯。截至2014年11月，天津醫保監督檢查所先后約談定點醫療服務機構705家次，立案查處308家次，處理醫保服務醫師（藥師）773人次，累計追回醫保基金2000余萬元，避免醫保基金損失1.5億元。醫保服務醫師診療開方和參保人員看病就醫行為日趨規范，醫保基金支出增幅進入下降區間。

“電子眼”的威懾力不言而喻，被醫院稱為“懸在頭上的達摩克利斯之劍”。因此，在2013年的黨的群眾路線教育實踐活動中，很多醫保醫師提出，監督檢查所在下發違規處理決定前，應設置提醒告知環節，很快，呼聲就被采納了。2013年7月，“天津市醫療保險監管服務平臺”開通，對于一些超量開藥、接診人次高、醫療費用偏高等情節不嚴重的違規行為，監管服務平臺將會以發送短信的形式告知醫生、醫院醫保科負責人甚至分管院長，起到教育警示的作用，提醒醫院自律，以此為戒，合理整改。“監管僅是手段，我們最終的期望當然還是醫療機構能合理用藥、合理治療，這也是為什么要采取相對人性化的服務措施的原因，我們希望能做到寓監管于服務、寓服務于監管。”李家興說。

據了解，用不了多久，監管服務平臺還將逐步完善，從目前的單向發送轉為雙向交流，為監督機構與醫院、醫生之間架設無障礙的溝通平臺。

但不容忽視的是，近年，醫保欺詐騙保的形式和手段不斷翻新，正成為醫保監督機構不小的考驗。

2014年9月，天津市長信箱收到匿名舉報，稱濱海新區某藥店存在欺詐騙保行為，其可刷醫保卡買到電燉鍋、微波爐、按摩椅、洗衣液等日常生活用品，且刷卡人員多為天津某企業員工，指出騙保行為均在該藥店二樓西南角櫥柜后儲藏室進行。

接到舉報后，醫保監督檢查所立即制定檢查方案，組織網監人員通過實時監控系統篩查分析數據，在提交法宣科立案后，執法人員于9月29日上午分兩組進行突擊檢查，第一組執法人員持檢查通知書前往藥店進行實地現場檢查，第二組執法人員持介紹信及執法證件前往企業核實刷卡購藥人員出勤情況。

實時監控系統數據顯示，購買藥品的人員多數為舉報信息中涉及企業及其所屬子公司的員工共442人，累計刷卡5564次，且每名購藥人員每間隔3至5分鐘多次刷卡。第一組執法人員果然在藥店發現多達幾十種的日常生活用品，每種物品均配銷售卡片并標注需刷醫保卡的價格，而且還發現39張醫保卡和大量已按購藥人員姓名分類裝訂成冊的醫保票據。第二組執法人員來到企業，通過調取考勤記錄發現，涉案員工均存在工作時間未出企業的狀態下在涉案藥店有刷卡購藥記錄。

執法人員案后分析，以往在定點藥店違規案例中，醫患聯手斂存近親屬社保卡及以物充藥的違規情形較多，但該案中發現的斂卡行為已深入企業形成集團化發展趨勢，逐步成為利益鏈條化的團體騙保。以“櫥柜”為掩護，在設置的暗門內刷醫保卡串換日用品完成“交易”，極為隱蔽較難發現。這種從“作坊”式騙保逐步發展成“集團”式騙保，應予以嚴厲打擊，適時引入追責機制直至刑事責任。

李家興對此表示，要運用信息化手段，保持高壓態勢加強打擊欺詐騙保的力度，而且要以欺詐入刑為契機，盡快加強醫療保險基金反欺詐和司法監督實踐相銜接，這是未來的主要工作。同時，還要繼續加強與公安、檢察院、食藥監和衛生等職能部門的溝通協調，探索建立定期聯席會議、信息共享和聯合執法機制，對欺詐騙保案件實施刑事責任追究。

2015年，天津醫療保險實時監控系統還將迎來升級版，監控重點將從行為監管上升為行為與趨勢并重，其開發的移動執法終端還能讓執法人員帶著數據直接進行現場偵查，不會再錯過最好的取證時間。

“專門成立執法機構進行醫保監督，在天津是一次嘗試，雖然從目前來說，取得的成果比較明顯，但這仍然處在探索過程中，最終還是需要時間和實踐來檢驗。”李家興最后說。■