牙髓摘除術治療妊娠期牙髓炎效果觀察

王學瑩，關為群

妊娠期牙髓炎患者在臨床上并不少見，由于擔心對胎兒的不良影響及對口腔治療的恐懼，患者往往不敢就醫，但若不加以干預，可不同程度影響患者的生活質量，甚至可能因劇痛、感染等，增加流產或早產的風險。2008年3月－2014年10月，筆者收集采用牙髓摘除術治療牙髓炎的妊娠期患者39例，現將治療效果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 妊娠期牙髓炎患者39例，年齡中位數28.7歲（21～35歲）；孕期中位數20.4周（6～37周）；前牙5例，前磨牙16例，磨牙18例；急性牙髓炎22例，慢性牙髓炎17例。納入標準：（1）無流產、早產癥狀，無明顯全身并發癥及其他系統性疾病，能夠理解并接受口腔治療，治療前簽署知情同意書；（2）臨床表現和檢查符合急慢性牙髓炎診斷標準［1］；（3）拒絕在 X 線防護下拍攝根尖片；（4）能按照醫囑接受治療，分娩后半年內復診。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 詳細詢問病史，仔細檢查患牙，進行探診、冷熱診、叩診、咬診及電活力測試，根據有無劇烈自發痛及夜間劇痛等急性期癥狀，分為急性牙髓炎和慢性牙髓炎。

1.2.2 治療方法 牙髓摘除術：（1）所有患牙均行2%鹽酸利多卡因注射液（5mL∶0.1g，天津金耀藥業有限公司）阻滯麻醉或阿替卡因腎上腺素注射液（以下簡稱“碧蘭麻”，法國碧蘭公司）局部浸潤麻醉。局麻藥的選擇以患者自愿為原則。選用2%鹽酸利多卡因注射液行阻滯麻醉，若效果欠佳，加用局部浸潤麻醉；選用碧蘭麻行患牙頰側前庭溝局部浸潤麻醉。（2）麻醉生效后，降牙合，去齲，開拔髓，根管測量儀（美國思博安）確定工作長度，10～20號手用標準擴大針疏通和初步擴大根管，大量生理鹽水沖洗根管，吸干。（3）急性牙髓炎患牙髓腔置無菌丁香油棉球開放，2日后復診。（4）急性癥狀緩解后，根管沖洗，導入氫氧化鈣糊劑（上海二醫張江生物材料有限公司），根管口置無菌干棉球，氧化鋅暫封。（5）7～10日復診，無癥狀者去除部分氧化鋅，松風玻璃離子水門汀充填。若有癥狀，重復步驟（4）。慢性牙髓炎患者在牙髓摘除和初步根管預備后無需開放，直接完成步驟（4）和（5）。所有患者于分娩后6月內復診，通過臨床檢查及拍攝患牙根尖片評估孕期過渡性牙髓治療效果，拍根尖片并完成根管治療。以上所有檢查和治療均由同一操作者完成。

1.2.3 療效判定標準 記錄治療前患者的自覺疼痛評分（0～10分，其中0分為無痛，10分最高等級的疼痛）。分娩后首次復診時再次記錄自覺疼痛評分，并進行療效判定。結合患者自覺疼痛評分及臨床檢查，將療效分為：（1）痊愈：患者無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周組織無異常；（2）有效：患者自覺癥狀輕微，臨床檢查無異常或輕微異常，功能良好，X線片顯示根尖周組織無異常；（3）好轉：患者有自覺癥狀，臨床檢查異常，功能不好，X線片顯示根尖周有投射影，但不影響日常進食咀嚼。（4）無效：患者有自覺癥狀，臨床檢查異常，功能不好，X線片顯示根尖周有投射影，影響日常進食咀嚼。

1.3 結果 39例患者術后癥狀均較治療前明顯好轉，不影響進食咀嚼（表1）。11例患牙出現冷熱敏感、咬合不適等癥狀，2例出現根尖瘺管及根尖陰影。治療前患牙平均疼痛評分為（6.03±1.78）分，治療后為（0.54±0.72）分，較治療前明顯改善，兩者比較差別具有統計學意義（P＜0.05）。

2 討 論

2.1 妊娠期口腔科治療的原則 妊娠期4～6月是進行口腔治療的最佳時期，妊娠期口腔治療的首要原則是緩解癥狀，維持母體和胎兒穩定，避免發生不良反應及其他并發癥，提高孕期生活質量。牙髓炎可發生于妊娠期的任何一個階段，所致的疼痛以及繼發感染將影響母體的生活質量及胚胎穩定性。因此，對妊娠期牙髓炎所引起的疼痛和感染應及時控制。治療過程中，疼痛的控制尤為重要。本研究中所采用的利多卡因阻滯麻醉或碧蘭麻局部浸潤麻醉，均能有效阻斷患牙的疼痛，順利完成治療。另外，妊娠期患者在口腔治療過程中，要注意動作輕柔，操作盡量簡單，多與患者溝通，減輕患者的顧慮，同時注意X線暴露對胎兒的影響［2］。

表1 牙髓摘除術治療妊娠期牙髓炎效果分析Tab1 Therapy effect of pulpectomy used in the pulpitis of pregnancy

2.2 治療藥物對孕婦和胎兒的安全性 牙髓炎治療過程中，常用藥物包括失活劑、甲醛甲酚、樟腦酚均被認為具有細胞毒性、致畸性或致癌性［1］，正逐漸被淘汰。近來也有研究指出，牙膠具有細胞毒性［3］。因此，在妊娠期牙髓炎的治療過程中，應慎重甚至避免使用上述藥物。本研究中所采用的氫氧化鈣糊劑具有良好的殺菌性能，對牙本質具有高滲透性，已被證實可在孕期安全使用［4］。

鹽酸利多卡因注射液屬于B類藥物，尚無足夠證據表明其對人類有不良反應。Leuschner等研究發現，10倍于人類最大推薦量甚至是對妊娠期實驗動物中毒劑量的鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液對動物胚胎的生長發育和繁殖能力均不造成影響［5］。因此，鹽酸利多卡因注射液和鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液在孕期使用是相對安全的。本研究中所采用局麻和局麻藥物均能有效鎮痛，未引起患者的不良反應。

2.3 妊娠期牙髓炎治療方法的選擇 牙髓炎的治療首選根管治療。在一些特殊情況下，干髓術、活髓切斷術等也被應用于牙髓炎的治療。就妊娠期牙髓炎患者而言，干髓術是比較容易接受的治療方案，但干髓術只適用于炎癥僅局限于冠髓的患牙，適應范圍窄，且干髓糊劑本身含有甲醛甲酚等有毒成分，治療過程中還需要使用牙髓失活劑，安全性低；另外，干髓術遠期效果欠佳，且易出現根尖病變［6］；干髓術治療后根管可能變窄、鈣化，給根管的治療帶來困難［7］。

根管治療術可以有效清除感染，效果穩定持久，是牙髓炎治療的首選。但因根管系統復雜、治療過程繁瑣，需要配合根管測量儀、根尖片對根管長度、根管走向及分布進行判定；另一方面，手術過程需要應用各種型號的擴大針，有出現器械分離、穿孔、誤吞誤吸等風險；再者，根管預備過程也容易誘發醫源性急性癥狀的發生［1］。對大多數妊娠期患者而言，即使在對盆腔及腹部進行射線防護的情況下，也難以接受根尖X線片的檢查。因此，妊娠期牙髓炎患者行根管治療，如果缺少根尖片的輔助，其質量將難以控制，甚至造成不可逆的損傷。因此，妊娠狀態下牙髓炎患牙在缺乏X線片的情況下直接完成根管治療仍有待商榷。

本研究所采用的牙髓摘除術在根管測量儀的指導下摘除牙髓，初步疏通和擴大根管，清除感染，并以具有高效殺菌作用的氫氧化鈣糊劑暫時性根充。在現有的麻醉技術和根管測量儀輔助下，該治療能有效控制疼痛，基本清除感染牙髓，且術中未充分擴大根管，根管偏移、穿孔的風險小，治療過程短，易為妊娠期患者接受。當然，由于根管預備不夠充分，部分患者仍存在冷熱敏感、咬合不適等殘髓炎癥狀，個別病例甚至出現了根尖瘺管。但總體而言，患者在治療后癥狀明顯好轉，有效提高生活質量，同時也為分娩后的徹底治療做好準備。

對于急性牙髓炎患者，本研究采用在開、拔髓后以丁香油棉球開放髓腔，盡快引流炎癥滲出、減輕疼痛，待癥狀緩解后重新封藥消毒根管。雖然這并不是常規推薦的方法，有可能增加根管感染的機會，但避免了鎮痛藥的使用，進一步減少了妊娠期用藥的風險。本研究中所采用的根管消毒藥物為氫氧化鈣糊劑，氫氧化鈣糊劑根管內封藥7d以上能有效殺滅根管內的細菌、滅活根管壁上的細菌內毒素、中和炎癥過程產生的酸性物質，同時其強堿性環境還有利于激活堿性磷酸酶的活性和礦物質的形成，促進根尖周組織的修復［1］。因此，即使在治療過程中因緩解急性癥狀的需要而開放髓腔，以氫氧化鈣糊劑根管封藥7d以上也能有效消毒根管。本研究中，大部分病例均能較好的控制根管內感染，僅2例出現根尖瘺管和陰影，考慮與根管內殘髓或根管內感染有關。

綜上所述，本研究中所采用的牙髓摘除術是根管治療的一部分，可作為分娩后根管治療前的過渡性治療，并在妊娠期牙髓炎病例中加以推廣應用。

［1］樊明文.牙體牙髓病學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2012：208－210，303－304，334－343.

［2］胡德渝.口腔預防醫學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2013：17.

［3］王 萍，梁煥友.根管充填材料［J］.廣東牙病防治，2001，9（2）：147.

［4］劉 歐.氫氧化鈣糊劑治療妊娠期牙髓炎的療效觀察［J］.現代醫藥衛生，2004，20（17）：1752.

［5］Leuschner J，Leblanc D.Studies on the toxicological profile of the local anaesthetic articaine［J］.Arzneimittelforschung，1999，49（2）：126－132.

［6］陳莉莉，張劍青.干髓術后的遠期療效［J］.上海醫科大學學報，2000，27（3）：233.

［7］周 赟，王 莉.根管治療術治療干髓術后根尖周炎87例臨床觀察［J］.現代臨床醫學，2008，34（6）：433.