不同劑量右美托咪定對骨科下肢手術止血帶反應的影響

胡 遠，何文勝，李 俠

(安徽省合肥市第二人民醫院麻醉科，安徽合肥，230011)

止血帶被廣泛應用于四肢手術以減少出血，并為手術者提供了清晰的手術視野。然而，長時間止血帶壓迫會引起患者血流動力學波動，甚至會出現煩躁不安、疼痛難忍等不適。既往研究［1］表明，靜脈注射α腎上腺素受體激動劑可樂定能有效降低止血帶充氣期間試驗組患者MAP和血漿兒茶酚胺濃度。右美托咪定(DEX)是抑制高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有抗交感、鎮靜和鎮痛作用，能降低應激反應，減少炎性因子釋放，并能有效抑制全麻下止血帶反應［2］。本研究擬探討不同劑量DEX對連續硬膜外麻醉下骨科手術止血帶反應的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經本院倫理委員會批準并由患者及家屬知情同意，選擇骨科下肢擇期手術患者40例，年齡20～60歲，體質量50～76 kg，ASAⅠ ～Ⅱ級，術前無明顯心、肝、腎功能異常及內分泌系統疾病，無硬膜外麻醉禁忌。采用隨機數字表法將患者均分為2組:D1組(DEX 1 μg/kg)和 D2組(DEX 0.5 μg/kg)。

1.2 麻醉方法

所有患者入手術室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)。面罩吸氧4 L/min。監測無創平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。所有患者均采用連續硬膜外麻醉，經L2～3穿刺成功，向頭端置入硬膜外導管3.5～4 cm，分次注入1.6%利多卡因將麻醉平面控制于T8～10，采用0.75% 羅哌卡因維持麻醉。待麻醉效果確切后，D1組和D2組分別靜脈 15 min恒速輸注 DEX 1 μg/kg和0.5 μg/kg，之后維持量為 0.5 μg/(kg· h)。DEX輸注完成后行下肢驅血上止血帶并充氣。當SpO2低于95%，視為呼吸抑制，立即手控面罩給氧。術中若出現MAP低于或高于麻醉前30%，分別靜脈注射麻黃堿5 mg或烏拉地爾10 mg;若出現HR低于50次/min或高于90次/min，則分別靜脈注射阿托品 0.25 mg或艾司洛爾0.4 mg/kg。以上血管活性藥物根據情況可重復使用。

1.3 觀察指標

記錄給藥前(T0)、止血帶充氣前(T1)、充氣后30 min(T2)、充氣后60 min(T3)，以及松止血帶后1 min(T4)患者的 MAP、HR、SpO2，以及呼吸抑制、疼痛、煩躁等不良反應發生情況。記錄各組患者使用麻黃堿、烏拉地爾、阿托品及艾司洛爾的次數。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，同組各時間點數據比較采用重復測量數據方差分析，兩兩比較采用LSD法;同時間點不同組及兩組清醒時間比較采用兩個獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者的年齡、身高、體質量、性別構成比、ASA分級和上止血帶時間無顯著差異(P＞0.05)。T1時，與 D2組比較，D1組 MAP 升高(P ＜0.01);與 T0時比較，T4時 MAP下降(P＜0.01)，T1～4時 HR 下降。見表 1。2 組患者均無呼吸抑制、疼痛和煩躁等不良反應發生。D1組有6例患者在松止血帶后使用了麻黃堿，5例術中使用了阿托品;D2組有1例患者在松止血帶后使用了麻黃堿，1例術中使用了阿托品。

表1 2組患者不同時間點MAP、HR的變化

3 討論

為減少手術出血，方便手術操作，骨科下肢手術常常需要使用止血帶［3］。近年來，為緩解止血帶反應，臨床上常采用靜脈注射DEX負荷劑量0.5 ～ 1 μg/kg，并取得了良好效果［4－6］。本研究發現，靜脈注射 DEX 0.5 μg/kg，之后持續輸注0.5 μg/(kg·h)可有效抑制硬膜外麻醉下骨科下肢止血帶反應，且不良反應發生率低。

目前止血帶所引起的疼痛、血壓升高等不良反應發生的機制尚不明確，有學者認為與患者交感神經系統的興奮有相關性［7］。DEX作為新型的、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、催眠、鎮痛、抑制交感活性及無呼吸抑制等藥理特性。它能夠有效抑制手術期間的交感神經系統興奮，抑制各種不良反應的發生。本研究中，兩種劑量的DEX均能有效抑制患者止血帶不良反應，即驗證了其以上特性。

靜脈注射DEX可發生心動過緩和低血壓［8］。本研究中，D1組有6例患者在松止血帶后使用了麻黃堿，5例術中使用了阿托品;D2組有1例患者在松止血帶后使用了麻黃堿，1例術中使用了阿托品。這說明使用DEX后發生低血壓和心動過緩呈一定的劑量依賴性［9－10］。靜脈給予負荷劑量DEX 1 μg/kg后患者MAP明顯升高，是因DEX劑量較大，引起外周血管收縮，血管阻力增加［11－12］。臨床中，在達到滿意效果的前提下應盡量減少DEX的負荷劑量［13］。

綜上所述，靜脈注射 DEX 0.5 μg/kg，之后持續輸注0.5 μg/(kg·h)，可有效抑制硬膜外麻醉下骨科下肢手術患者的止血帶反應，且不良反應發生率低。

［1］ Zalunardo M P，Serafino D，Szelloe P，et al.Preoperative clonidine blunts hyperadrenergic and hyperdynamic responses to prolonged tourniquet pressure during general anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94(3):615.

［2］ Lu Y，Zhang Y，Dong C S，et al.Preoperative dexmedetomidine prevents tourniquet－induced hypertension in orthopedic operation during general anesthesia［J］.Kaohsing J Med Sci，2013，29(5):271.

［3］ 許海，曾松旺，黃凱.關節鏡下25例半月板損傷的治療初步分析［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2014，19(1):19.

［4］ 李正鋼，吳秀英，孫震.右美托咪定用于腰－硬聯合麻醉下下肢止血帶手術效果［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30(9):914.

［5］ 陳欣予.不同劑量右美托咪定用于椎管內麻醉關節鏡手術的鎮靜效果觀察［J］.福建醫藥雜志，2013，35(6):87.

［6］ 李永華，陳巍，羊黎曄，等.右美托咪定抑制全麻下止血帶相關反應的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30(2):118.

［7］ Zalunardo M P，Serafino P，Szelloe P，et al.Preoperative clonidine blunts hyperadrenergic and hyperdynamic responses to prolonged tourniquet pressure during general anesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94(3):615.

［8］ Tan JA，Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta－analysis［J］.Intensive Care Med，2010，36(6):926.

［9］ 邊冬梅，王曉娟，倪秀梅，等.急性高容量血液稀釋聯合右美托咪啶、硝酸甘油控制性降壓在脊柱側彎矯正術中的應用［J］.實用臨床醫藥雜志，2013，17(5):36.

［10］ 劉青.右美托咪定在機械通氣患者中的應用與護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16(10):27.

［11］ 吳明浩，錢燕寧，李翔，等.不同速率輸注右美托咪定預防腰麻后寒戰的療效觀察［J］.實用臨床醫藥雜志，2013，17(13):37.

［12］ 廖興志，吳文華，周脈濤.右美托咪定在小兒圍手術期的應用進展［J］.海南醫學院學報，2011，17(11):1588.

［13］ Bekker A Y，Basile J，Gold M，et al.Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy:efficacy，hemodynamic profile，and side effects［J］.J Neurosurg.Anesthesiol，2004，16(2):126.