江西省城鄉公共衛生資源配置的非均衡性分析

羅志紅++陳蘭++孟召博

[提 要]按照“新常態”公平正義的要求，城鄉公共醫療衛生領域的資源配置應符合公平正義原則，保障城鄉居民享有均等的公共醫療衛生資源，從而提高社會總福利水平。但是，由于長期分割的城鄉二元制度安排、政府職能的“越位”與“缺位”、“經濟導向”的政府官員考核機制、非均衡的政府轉移支付制度等因素的影響，江西省城鄉公共醫療衛生資源配置不公平的問題愈顯突出，嚴重影響城鄉公共衛生的統籌發展。因此，在新常態下建立新型城鄉一體化的公共衛生服務體系，需要基于公共衛生制度安排、政府職能、官員政績考核評價制度、公共衛生轉移支付等原因分析，探索城鄉公共衛生資源均衡配置的政策。

[關鍵詞]新常態；公共衛生；資源配置；均等化

[作者簡介]羅志紅（1976—），女，博士，東華理工大學經濟與管理學院副教授，研究方向為財政理論與政策研究；陳 蘭（1987—），女，碩士，東華理工大學經濟與管理學院助教，研究方向為公共政策研究；孟召博（1982—），男，碩士，東華理工大學經濟與管理學院講師，研究方向為財稅理論研究。（江西南昌 330013）

[基金項目]江西省“十二五”社科規劃研究項目（13YJ03），江西省高校人文社科項目（JJ1404）

黨的十八大和十八屆三中會都明確指出，城鄉發展不平衡不協調，是我國經濟社會發展存在的突出矛盾，是全面建成小康社會、加快推進社會主義現代化必須解決的重大問題。必須在發展中國新常態經濟中進一步深化改革，健全城鄉發展一體化體制機制，打破城鄉分割的二元結構，遏制城鄉發展差距不斷拉大趨勢，推進城鄉要素平等交換和公共資源均衡配置，構建城鄉一體的新型工農城鄉關系和統籌發展格局。城鄉公共衛生資源均衡配置作為建立新型城鄉關系的重要內容之一，是城鄉統籌發展的重要組成部分，是現代政府職能公平正義的重要體現，是讓廣大農民平等參與現代化進程、共同分享現代化成果的必然要求，是中國經濟新常態發展的重要要求。

中國在公共衛生資源配置過程中存在較為明顯的配置傾向性、政府逐利性和效率低下性，城鄉間的公共衛生資源配置表現出較為突出的“總量不足、結構失衡”矛盾，未能充分發揮有限公共衛生資源的最大效用。近年來，江西省在公共衛生資源均衡配置方面一直在進行積極探索。2009和2011年，先后出臺了《關于促進我省基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》、《江西省城鄉基本公共衛生服務項目績效考核實施辦法》，在全面推進新醫改，健全基本醫療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體制等做了許多努力。通過經費和人員的統籌安排，以群眾重點關切的健康衛生需求為突破口，以重大公共衛生項目為抓手，以點帶面有效推進了城鄉公共衛生資源均衡配置的進程，提高了城鄉居民對健康資源的可及性和可獲得性。但與全國發達省市及某些典型地區相比，仍有較大差距，許多矛盾和問題仍需進一步深入研究。

一、江西城鄉公共衛生資源非均衡配置的程度

1.在公共衛生資金支出方面的明顯城市傾向性

根據江西省歷年統計數據顯示，近些年的公共衛生支出增長較快，但是在城鄉間的呈非均衡化發展傾向。2012年江西省安排的公共衛生支出為2191516萬元，比2007年增長了4.18倍多，其中新農和基金支出占全省公共衛生支出占比僅為10.59%①。另外，城鄉居民人均衛生費用城鄉差距不斷擴大，農村居民人均衛生費用不足城鎮居民人均衛生費用的50%。這說明江西省公共衛生資金具有典型的城市配置傾向性，農村居民分享的公共醫療衛生資金相對甚少。

2.在醫療衛生物資資源配置方面的城鄉失衡

醫療衛生物資資源配置狀況主要通過醫療衛生機構設備的結構來反映，如醫療衛生機構的床位數、醫療衛生機構的地區分布等等。根據統計資料反映，江西省城鄉每千人醫療衛生機構床位數的差距較高，農村居民擁有的床位數僅為城鎮居民擁有床位數的1/3左右，城鄉這方面的差距遠遠高于全國城鄉差距的平均水平。另外，從醫療衛生機構的城鄉分布狀況來看，江西省政府投資建設的鄉、村級醫療機構偏少，并且絕大多數的醫療衛生設備存在落后、陳舊、老化等問題。相對而言，城鎮地區的醫療衛生設備呈“高、精、尖”特點。

3.在醫療衛生人力資源配置方面的城鄉失衡

根據2014年江西省衛生和計劃生育委員會發布的信息顯示，2013年，全省衛生人員數為269848人，衛生技術人員數為190234人，均比上一年度有所增長。但是，相對而言，江西省醫療衛生人力資源不足，并且城鎮地區擁有的衛生技術人員數遠遠超過了農村地區。2013年，全省每千人擁有的衛生技術人員數不足4人，城鎮地區每千人衛生技術人員數大概是農村地區的3倍之多，城鄉地區間在這方面的差距均遠高于全國平均水平。

由于公共衛生資源與人的生命健康權密切相關，人人享有平等的生命健康權，因此公共衛生資源的配置應體現公平正義原則。按照公平正義理論，合理的公共衛生醫療資源配置應更多地傾向于人口眾多和醫療衛生需求量龐大的農村地區。然而，江西省公共醫療衛生資源配置呈現明顯的城市傾向性，最多、最優的公共醫療衛生資源向城市聚集，廣大農村地區享有的公共醫療衛生資源無論在數量上還是在質量上都明顯滿足不了農村居民的需要，城鄉公共醫療衛生服務差距日益擴大，成為影響江西省城鄉統籌發展的重要因素。

二、江西省城鄉公共衛生資源非均衡配置的主要原因

1.根本原因是長期分割的城鄉二元制度

長期以來，我國為了加快國家工業化進程，制定與實施了城鄉分割的二元經濟制度，城鄉差距不斷擴大。相應地，江西省亦在這一經濟社會發展的大背景下制定了城市優先、工業優先的地方經濟發展戰略，體現在教育、醫療衛生、社會保障等基本公共服務領域，江西制定并形成了城鄉二元發展的政策。近幾年，江西省政府為了不斷縮小城鄉差距、統籌城鄉經濟協調發展，逐漸增強對農村地區的政策扶持力度，但是在城鄉二元制度尚未得到根本改變的情況下，江西省公共衛生服務領域的資源配置仍然具有典型的城市導向性，大量的財政資金、物質資源、人力資源不可避免地過度集中在長期資源配置中處于優勢地位的城鎮地區。農村地區長期困于城市偏向的資源配置困境，享有的公共醫療衛生資源遠遠滿足不了廣大農村居民的需要。同時，醫療保障制度具有的城鄉二元性特征進一步惡化了江西省公共醫療衛生資源非均等化的趨勢[1]。在城鎮與農村的基本醫療保障制度建設方面，城鎮居民的醫療保險覆蓋面更廣、保障水平更高，城鎮居民醫保的報銷比例亦高于農村居民。另外，近幾年新農合參合率不斷提高，補償數額不斷增加，但是享有較高補償數額的農村居民占比偏低。

2.政府職能的“越位”與“缺位”

具有準公共產品特性的公共醫療衛生服務并不能完全依賴市場實現城鄉間公共醫療衛生資源的有效配置，否則容易在城鄉間公共醫療衛生服務領域出現供給失衡、效率低下的問題，再加上公共醫療衛生服務領域信息的非對稱性弊端，將會進一步惡化城鄉公共醫療衛生服務資源的非均衡配置。政府合理、有效、充分地發揮其在公共醫療服務領域的職能顯得成為重要。但是，政府職能的“越位”與“缺位”不僅無法有效地實現城鄉間公共醫療服務資源配置的最優化，還會成為城鄉間公共醫療衛生資源優化配置的重要制度性障礙。一方面，“越位”將進一步增加江西各級地方政府的財政壓力，并且還會干擾市場在城鄉間公共醫療衛生資源配置的有效發揮。另一方面，江西省各級政府在醫療衛生規章制度建設、公共醫療衛生服務資源城鄉一體發展戰略等職能方面的“缺位”惡化了原本非均等化發展的城鄉公共醫療衛生資源配置格局。

3.傳統的政府官員考核機制尚未得到根本性改變

在十八屆三中全會后，中央中組部提出應適時建立“新常態”的、靈活的政府官員考核機制，但是在傳統政績考核機制慣性下，江西省長期以來為了大力發展地方經濟，在對各級地方政府官員的考核機制中主要以GDP指標作為衡量官員政績的主要指標。各級地方政府官員為了突出政績，往往在任期內偏重將資源投向見效快的短期經濟項目，相應地忽略了見效慢、社會效應相對較好的長期社會發展項目。表現在公共醫療衛生資源配置領域，地方政府因其經濟效益較為不明顯而相對忽視了政府主要職能的發揮，并且往往將資源主要投向見效較快的城鄉公共醫療衛生基礎設施領域，相對忽略了見效較慢的農村公共醫療衛生人力資源領域。

4.非均衡的政府轉移支付制度

在公共醫療衛生服務領域，江西省轉移支付制度存在不足之處：其一，具有均衡作用的一般性轉移支付雖然近年來不斷增加，但是總量不足。其二，具有“馬太效應”的專項轉移支付占比過大，尤其專項轉移支付需要地方政府配套資金，從而使經濟落后的地區得到的專項轉移支付數額較少，地方政府的財政負擔亦會進一步加重，進而使地方政府在農村公共醫療衛生服務方面的供給能力不足，進一步拉大了城鄉間公共醫療衛生服務差距。其三，江西省基數法的稅收返還支付比重雖有所下降，但是占政府轉移支出的比重較大，擴大了各級政府財政能力差距，經濟落后的地區財政能力愈加脆弱，根本無力實現該地區城鄉間公共醫療衛生服務資源的均衡發展。

三、江西省城鄉間公共衛生資源均衡配置的合理化路徑

根據公平正義理論，一個公平公正的社會應切實保護“作為一個平等的個人而受到對稱的權利”[2]，“在分配的政治決定中應使作為一個平等的人平等受到平等關心和尊重的權利”[3]。在城鄉公共醫療衛生資源的分配中，應保障城鄉居民平等地享有生存權和健康權[4]，尤其應向處于弱勢群體的農村居民在資源配置中給予更多的份額；消除城鄉間健康人力資本不公平現象；合理矯正非公平的各項制度安排，促進城鄉間公共醫療衛生資源配置的均衡化發展。結合前面所述，應從以下幾方面做好：

1.破除城鄉分割的二元公共醫療衛生資源分配體制

首先，應基于城鄉統籌發展的目標，江西省各級政府在擴大財政公共醫療衛生服務支出的同時，應加強對農村地區公共醫療衛生資源的財政支持力度，不斷縮小城鎮地區與農村地區公共醫療衛生服務差距，保障農村居民享有平等的健康權和生命權。其次，在打破城鄉分割的戶籍管理制度的基礎上，進一步建立健全城鄉統籌發展的公共醫療衛生保障制度，完善農村醫療保障制度，提高農村地區公共醫療衛生保障水平。第三，從公共醫療衛生資源的可及性、可獲得性出發，建立完善的農村公共醫療衛生資源配置體系，保障農村居民享有便捷的公共醫療衛生服務。

2.明確“新常態”下各級政府的主要職能

為了適應經濟新常態的要求，江西省各級政府應不斷加強宏觀調控能力，充分發揮在民生、生態等方面的政府職能，有效解決惠及民生的公共醫療衛生領域資源配置難題——“越位”與“缺位”。首先，明確新常態下的政府的主要職能，減少在經濟領域的過度干預，集中主要財力物力用于城鄉間、地區間基本公共服務領域。其次，根據城鄉一體發展目標，各級政府應進一步加大農村地區公共醫療衛生領域的基礎設施及人力資源建設，不斷縮小城鄉間基本醫療衛生服務差距。

3.建立“新常態”官員政績考核評價制度

根據“新常態”經濟增長的內在要求，江西省作為經濟欠發達的貧困省份，應將居民收入、社會保障、勞動就業、人民健康等人民生活水平福利指標作為江西省各級地方政府官員考核的主要指標，改變過去唯GDP政績考核評價制度，建立“新常態”官員政績考核評價制度，將各級地方政府工作的重心側重于教育、醫療衛生、社會保障等居民福利改進領域，建立公共服務型政府，充分發揮政府在公共醫療衛生資源配置領域社會職能作用。

4.完善政府轉移支付制度

首先，合理劃分各級地方政府的支出責任，加大一般性轉移支付力度，平衡各地方政府的財政能力，促進地方經濟發展，為城鄉間合理分配公共醫療衛生資源奠定良好的物質基礎。其次，在地方分級負責的公共衛生管理體制下，通過專項轉移支付支援貧困地區公共醫療衛生資源缺口，促進江西省農村地區公共醫療衛生水平的不斷提高。第三，改“基數法”為“因素法”計算各地稅收返還數額，縮小地區間財政能力差距，促進各地區城鄉居民享有的公共醫療衛生資源協調發展。

注釋：

①這部分數據來源于2013年《江西省統計年鑒》中的數據。另外，文中如無特殊說明的數據均是根據歷年《江西省統計年鑒》中的數據整理得到。

[參考文獻]

[1]李春根，顏園.江西省城鄉醫療保障制度現狀、問題和一體化設計[J].求實，2010，（11）.

[2]陳俊.論公共醫療資源的分配正義[J].自然辯證法研究，2013，（12）.

[3]Ronald Dworkin. Taking Rights Seriously[M]. Cambridge， Massachusetts： Harvard University Press， 1977.

[4]王謙.包容性增長范式下城鄉公共服務均等化公平效率分析[J].財政研究，2013，（3）.

[責任編輯：邵猷芬]