改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術與經腹子宮全切除術的療效比較

劉麗洲??

【摘要】目的：觀察改良腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術（LAVH）與經腹子宮全切除術（TAH）的臨床療效差異。方法：選擇行子宮全切術202例患者為研究對象。按隨機數字表法隨機將其分為改良LAVH組（101例）和TAH組（101例）。比較兩組手術效果、應激指標變化情況。結果：兩組患者手術均成功，未見嚴重并發癥。改良LAVH組術中出血量（748±257）ml明顯低于TAH組 （2014±914）ml，肛門排氣時間（126±41）h，明顯短于TAH組（493±81）h，差異具有統計學意義（P<005）；兩組術前皮質醇、C反應蛋白（CRP）水平接近，術后均明顯上升，差異具有統計學意義（P<005），改良LAVH組升高程度較TAH組低（P<005）。結論：行改良LAVH術式切除子宮安全有效，優于經腹子宮全切除術。

【關鍵詞】腹腔鏡；陰式子宮切除術；經腹子宮切除術；子宮腺肌病

【中圖分類號】R7134+2【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）14-0041-03

Abstract：Objective To compare the clinical effect of modified laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy （LAVH）and the total resection of abdominal large uterus（TAH），in order to guide therapy.Methods 202 cases of patients for hysterectomy as the study objects. They were randomly divided them into modified LAVH group （n=101） and TAH group （n=101） .Clinical surgery effect 、stress index changes of two groups were compared .Results The operation of two groups patients were successfully completed ， no serious complications. The amount of bleeding during the operation of modified LAVH group was （748mL±257）ml lower than TAH groups （2014mL ±914） ml ，anal exhaust time was （126h± 41）h shorter than TAH groups （493h± 81） h （P<005）； preoperative cortisol， C reactive protein （CRP） content of two groups closed of two groups ， it increased significantly after operation （P<005） ， modified LAVH group compared with TAH group ， Improvement degree of LAVH group increased lower than that of TAH group（P<005）.Conclusion Modified LAVH surgical removal of uterus is safe and effective.

Keywords：laparoscopic assisted vaginal hysterectomy；Transabdominalhysterectomy ；Adenomyosis ；Uterine fibroids

全子宮切除術是婦科臨床常見術式，行腹腔鏡輔助有利于實現該手術的微創化，減少機體損傷，改善預后。但早期研究多認為微創手術不適用于子宮形態超過12孕周的子宮切除術[1]，這是因為此時患者子宮巨大、手術操作空間狹小，腹腔鏡視野受嚴重干擾，易造成不良事件。因此，目前大子宮切除主要術式還是經腹手術[2]，其雖具備較為確切的療效，但切口長、出血多，亦可能影響患者預后。近期有研究指出，在傳統腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術（laparoscopu-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）的基礎上做一定改進，可有效解決大子宮切除術難點，同時可避免傳統手術的缺點[3]，我院汲取既往研究經驗，自2010年1月至2014年1月，總結出一套改良方案，臨床應用提示療效顯著，現總結報告如下。

1資料與方法

11一般資料選擇202例符合要求患者，入院時間均在2010年1月至2014年1月間，按隨機數字表法隨機分為兩組：改良LAVH組101例，年齡29～48歲，平均年齡（415±62）歲；孕次（22±10）次，產次（17±02）次。TAH組101例，年齡28～51歲，平均年齡（420±73）歲；孕次（23±08）次，產次（17±03）次。兩組年齡、孕次、產次差異不具有統計學意義（P>005）。

12納入標準知情同意行子宮切除術治療；符合子宮切除術手術指征。

13排除標準宮頸惡性病變及子宮內膜病變；嚴重心肺、肝腎功能不全；高血壓；重度貧血者。

14手術方法TAH組行經腹子宮全切除術（total abdomind hysterectomy，TAH），操作嚴格參考《婦產科手術學》[4]：常規術前準備，行全麻或蛛網膜下腔麻醉，開腹探查盆腔，明確病情后提拉子宮，處理圓韌帶及附件，隨后剪開膀胱腹膜反折，推開膀胱，處理闊韌帶后葉，隨后處理子宮血管及骶子宮韌帶、主韌帶，繼而切除子宮，常規術后處理。改良LAVH組手術方案：①常規術前準備，行全身麻醉。②腹腔鏡手術。首先放置器械，經陰道置入舉宮器、留置導尿管；臍下氣腹針穿刺，行CO2氣腹，保持腹內壓12～14mmHg。于臍孔上緣安放10cm套管，經套管置入腹腔鏡。下腹左右側處穿刺，置入操作器械。器械放置完畢后，探查術野，優先松解粘連。以舉宮器托舉子宮至左側，利用大抓鉗固定宮體，先右后左凝斷圓韌帶。需保留附件者，僅凝斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。不需保留附件者，直接凝斷骨盆漏斗韌帶。隨后托舉子宮至右側，套扎后旋切大部分宮體，取出標本。③陰道手術。環切宮頸黏膜，凝切骶韌帶后分離膀胱宮頸間隙，打開前腹膜。將旋切子宮殘端經陰道翻轉出，凝切主韌帶及子宮血管，切下殘余小部分宮體。以2-0可吸收腸線縫合腹膜及陰道黏膜殘端，沖洗盆腹腔，常規術后處理。endprint

15觀察指標①觀察手術效果，觀察兩組術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術中及術后并發癥。其中并發癥主要包括失血過多、臟器損傷、氣腫、腹壁血腫等。②術前及術后1d空腹抽取靜脈血，行常規血生化檢測（島津7200型），觀察兩組血漿皮質醇及血清C-反應道蛋白（CRP）水平，以評價機體應激反應。

16統計學方法應用SPSS190統計學軟件處理數據，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料用百分比表示，行χ2檢驗。當P<005時差異有統計學意義。

2結果

21兩組臨床資料比較經手術病理診斷，納入患者均為子宮腺肌病或子宮肌瘤，其子宮大小均超過12孕周。臨床信息對比見表1所示，可見兩組患者子宮大小、血紅蛋白、腹部手術史差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

22兩組手術效果比較所有患者手術成功完成，手術效果見表2。可見LAVH組術中出血量、肛門排氣時間，均明顯短于TAH組，差異有統計學意義（P<005）。但兩組手術時間差異無統計學意義（P>005）。

23兩組并發癥對比兩組均未見嚴重并發癥。LAVH組出現1例輸尿管損傷，放入支架管后自然痊愈；7例術后異常發熱，自然痊愈；并發癥出現率79%；TAH組1例膀胱輕度損傷，自然痊愈；2例陰道殘端出血，保守治療痊愈；5例術后異常發熱，自然痊愈；并發癥出現率79%。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P>005）。

24應激指標變化情況比較兩組術前皮質醇及CRP水平接近；術后均明顯升高，差異有統計學意義（P<005），但改良LAVH組升高幅度較TAH組低（P<005），見表3。

3討論

子宮腺肌病、多發性子宮肌瘤等疾病可導致子宮形態變大，僅行腹腔鏡手術，可能難以完整切除患者子宮；部分研究分析了聯合應用腹腔鏡手術與經陰道手術的適應性，亦指出其手術指征較為局限，在滿足如下條件時，方可行LAVH術式：①無陰道狹窄；②子宮肌瘤位于闊韌帶；③合并子宮內膜異位；④經陰道切除困難或附件切除困難[5]。顯然，上述手術適應證局限性較大，大部分患者還需行開腹手術，切口大、出血多、術后恢復慢，這不適應現階段醫療技術發展方向。

近期則有大量對LAVH進行改進的研究，如周新玲等[6]認為，在嚴格準確的操作下，經陰道操作時，電凝主、骶韌帶，剪斷后不縫扎，可保證術野清晰，提升手術效果。黃秀斌等[7]則在旋切宮體后轉行陰道手術，保證了殘余宮體切除的有效性。其它亦有大量研究從不同方面對開腹手術或腹腔鏡手術提出了一定改進策略[8-9]，臨床應用中均有較高的療效與可行性。

以既往研究為基礎，我們認為傳統LAVH術式的不足主要包括：①操作空間狹小，難以有效處理子宮血管，易導致大量出血、多次縫扎；②持續下拉子宮可能壓迫陰道前后壁造成垂脫，亦可能損傷膀胱等組織；③為取出大子宮，需將其于陰道內碎解，費時，且可增加周邊組織損傷概率。

結合我院手術醫生的操作習慣，借鑒其他研究成果，我們亦對LVAH術式進行了一定改進，本研究結果證實其療效顯著。改良LVAH組術中出血量僅為（748±257）mL、術后肛門排氣時間僅為（126±41）h；而TAH組分別為（2014±914）mL和（493±81）h，前者明顯占優勢，說明改良LVAH組保留了傳統LVA切口小、損傷輕的優勢，而兩組患者術后均未見明顯并發癥，說明該手術方案具有極高的安全性。

本次改良主要包括：①未采用經陰道碎解子宮方案，可避免子宮經陰道碎解時對周邊組織的誤損傷，亦可降低子宮過度牽拉對陰道前后壁的壓迫；②腹腔鏡下旋切宮體，操作類似于次全子宮切除術，技術較為成熟，直觀套扎宮體，止血可靠，避免了后續對血管的單獨處理，可大幅降低手術出血量；③旋切宮體后轉行陰式手術，減少了輸尿管損傷。這是因為傳統術式下為保證殘端切除，需打開膀胱反折子宮腹膜，操作區域靠近輸尿管，易誤傷。但應用本改良方案后可經陰道處理宮頸及殘余的少部分宮體組織；④本術式無論是鏡下操作還是經陰道操作，都具備較好的視野，可保證手術效果[10]。

為進一步明晰改良LAVH術式的預后，本研究還探討了皮質醇與CRP水平的變化，兩者均屬于反映機體應激水平的有效指標，而機體應激水平為評價手術對人體組織損傷的有效指標[11]。應激是內外環境刺激下，機體正常的非特異性生理反應，一方面，創傷后，疼痛信號激活下丘腦-垂體-腎上腺軸系統，進而釋放皮質醇和兒茶酚胺，另一方面，手術創傷還可激活一系列細胞內信息轉導基因，表達相應蛋白，包括白細胞介素6、腫瘤壞死因子α、CRP等。臨床研究已證實血漿皮質醇和血清CRP的濃度與機體應激程度呈正比，因此常用兩指標反映手術對機體應激程度的影響[12]。本研究結果證實改良LAVH術式所致機體應激反應明顯輕于TAH術式。前者術后患者血漿皮質醇水平（6125±338）nmol/L，血清CRP水平（199±45）mg/L，明顯高于術前，提示即便行微創手術，手術刺激依舊可能影響機體內環境，較TAH組則明顯低，說明微創手術的刺激明顯低于開腹手術。

當然，考慮到本術式較為新穎，要求操作精準，對手術經驗及技巧具有一定要求，對一般醫生而言，可能行經腹子宮切除術更合適，更能有效避免并發癥。因此雖然本術式有一定價值，但筆者并不建議未接觸過該手術方案的醫生在不加培訓的前提下盲目應用。

總之，本研究證實改良腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術符合目前手術技術發展方向，可在保證手術效果的基礎上降低術中出血量，減少手術對機體的刺激，從而縮短患者肛門排氣時間，改善預后。

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（收稿日期：20150504）endprint