鎖定解剖鋼板與髓內釘治療不穩定股骨轉子間骨折伴骨質疏松的療效比較

謝偉桐

【摘要】目的：比較鎖定解剖鋼板（LPFP）與股骨近端防旋髓內釘（PFNA）在治療不穩定股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者的臨床療效。方法：選取不穩定股骨轉子間骨折患者216例，按治療方法將其分為LPFP組及PFNA組各108例。分別使用LPFP與PFNA方法進行治療，比較2組患者手術情況、恢復情況、并發癥及臨床療效。結果：LPFP組手術時間、術中出血量、切口長度、X線透視時間、住院時間、骨折愈合時間均顯著高于PFNA組（P<005）；兩組患者術后并發癥發生率、末次隨訪Harris評分、臨床療效比較差異均無統計學意義（P>005）。結論：LPFP與PFNA均可發揮良好的療效及安全性，而PFNA能夠進一步縮短手術時間、促進早期愈合，在改善患者生活質量方面具有更為積極的意義。

【關鍵詞】鎖定解剖鋼板；股骨近端防旋髓內釘；不穩定股骨轉子間骨折；骨質疏松

【中圖分類號】R68342【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）14-0097-01

不穩定股骨轉子間骨折屬股骨轉子間骨折的嚴重類型，雖然股骨部位血運豐富、松質骨多，一般而言保守治療即可取得較佳的愈合效果，但保守治療易引起褥瘡、感染、血栓等嚴重并發癥，影響患者的預后質量。因此，多數學者認為，行早期外科手術治療是改善患者預后的重要手段，然而目前臨床關于應用鎖定解剖鋼板（LPFP）還是股骨近端防旋髓內釘（PFNA）尚存在一定爭議[1]。為此，筆者進行了前瞻性臨床分析研究，現報告如下。

1資料與方法

11一般資料選取我院2008年7月至2013年7月收治的不穩定股骨轉子間骨折患者216例，按治療方法將其分為LPFP組及PFNA組。其中，LPFP組患者108例，男68例，女40例；年齡65～81歲，平均（709±64）歲；骨折原因：交通事故61例，跌落傷61例，運動傷18例；改良Evans分型：II型25例，III型59例，IV型24例，Sigh分級：1～2度38例，3度64例，4～5度6例。PFNA組患者108例，男65例，女43例；年齡65～82歲，平均（715±72）歲；骨折原因：交通事故58例，跌落傷33例，運動傷17例；改良Evans分型：II型25例，III型59例，IV型24例，Sigh分級：1～2度41例，3度60例，4～5度7例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因及分型等資料比較無統計學差異（P>005），具有可比性。

12納入與排除標準納入標準：①經骨盆正位X線片確認骨折并用雙能X射線骨密度儀測量確認骨質疏松癥[2]；②受傷前有獨立行走能力。排除標準：①合并精神疾病、惡性腫瘤或預期生存期≤3個月；②病理性骨折或陳舊性股骨轉子間骨折。

12手術方法

121鎖定解剖鋼板手術方法患者于骨科牽引床上取仰臥位，行硬膜外麻醉，以足部固定器行牽引、手法復位。于髖關節外側開10 cm左右切口，牽引下對骨折部位進行復位并用克氏針暫時固定。于近端切口將鎖定鋼板插入，在C臂指引下將3枚導引針打人，鉆孔后將三枚鎖定螺釘置人股骨頸內，并將一枚螺釘于鋼板遠端置人。于切口遠端再置入至少2枚鎖定螺釘，去除克氏針；在C型臂X線機下確定頸干角，向股骨頭頸、骨折遠端、股骨頭處分別置入3枚、1枚、3枚螺釘進行固定。明確固定效果良好后，留置骨科引流管，結束手術。

122股骨近端防旋髓內釘手術方法體位、麻醉、牽引等操作同LPFP組。自大轉子頂點沿股骨干方向向上做長約5cm縱形切口，先找到大轉子頂點，插入直徑約2mm髓腔導針。股骨近端擴髓后，置入長度合適的PFNA主釘，用近端130°瞄準器定位，在螺旋刀片鉆頭導向器接觸皮膚部位開2cm切口，保持前傾角15°鉆入直徑約2mm導針，經導針測量螺旋刀片的長度，用11mm空心鉆鉆開股骨外側皮質沿套筒插入長短合適的螺旋刀片，輕輕錘擊至限深處后順時針旋轉插入器，使螺旋刀片壓縮骨折間隙并處于鎖定狀態。再應用瞄準器遠端孔開長約5cm小切口，安裝遠端鎖定釘。最后擰入髓釘近端尾帽。再次C臂機透視確認無誤，沖洗切口，不放置引流管，逐層縫合。

13觀察指標對兩組患者手術情況、術后并發癥情況進行記錄，并比較。并對對患者進行1年的隨訪，在末次隨訪中參照Harris評分對其髖關節功能進行評價[3]，并分析其療效：優：Harris評分≥90分；良：80分≤Harris評分<90分；中：70分≤Harris評分<80分；差：Harris評分<70分。優良率=（優+良）/總例數×100%。

14 統計學分析 數據采用SPSS180軟件進行分析，計量資料用均數加減標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<005表示差異具有統計學意義。

2結果

21手術情況由表1可知，LPFP組手術時間、術中出血量、切口長度、X線透視時間、住院時間、骨折愈合時間均顯著高于PFNA組（P<005）。

22術后并發癥由表2可知，LPFP組與PFNA組術后并發癥比較無明顯統計學差異（P>005）。

23臨床療效比較由表2可知，LPFP組與PFNA組末次隨訪Harris評分分別為（814±62）分、（829±55）分，無明顯統計學差異（P>005）；LPFP組優良率944%，PFNA組優良率954%，兩組患者臨床療效比較無明顯統計學差異（P>005）。

3討論

在不穩定股骨轉子間骨折伴骨質疏松患者的治療中，及時手術治療十分必要，而手術方式的選擇則是保證患者預后的重要環節。LPFP是釘-板系統的代表性治療方法之一，通過股骨近端外側骨皮質的固定，達到分擔張力、應力傳導，加壓骨折斷端的作用，在促進骨折愈合上具有一定療效；PFNA將傳統拉力螺釘改良為螺旋刀片，在防止內翻、切割方面具有較佳意義，且PFNA主釘的4°外翻角有助于手術創傷的下降。

本研究表明，PFNA治療的患者能夠在保證更低的手術時間、創傷、出血量、X線透視時間與LPFP治療相比明顯縮短，但兩者患者的住院時間，骨折愈合速度無明顯差別。在手術中，LPFP固定方式為偏心固定，對于較大剪切力的抵抗效果不佳[4]，導致術后需要更長的臥床時間，不利于早期康復鍛煉，影響骨折的愈合速度。而PFNA直接置于髓腔內，顯著縮短了內固定力矩，有利于抵抗較大的經股骨軸向載荷，保證了負荷傳載的進行，在保證固定效果的同時有效避免了骨折短縮、旋轉的發生。此外，近端螺旋刀片對周圍骨質的擠壓不僅可以增加PFNA的把持力、抗剪切力，還可通過主釘的自動鎖定避免骨折塊旋轉、塌陷的發生，具有堅強固定、避免髖內翻的優勢。有利于患者早期的鍛煉以及骨折周圍血供的恢復及早期愈合，對其生活質量的提高具有重要意義。

綜上所述，LPFP與PFNA在治療不穩定股骨轉子間骨折伴骨質疏松癥中均可發揮良好的療效，而PFNA能夠進一步縮短手術時間、降低術中出血量、促進早期愈合、減少透視次數，在改善患者生活質量方面具有更為積極的意義。

參考文獻

[1] 張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點[J].中華骨科雜志，2012，32（7）：611-613.

[2] 趙海生，徐耀增，王貴賢，等.股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子下骨折[J].中國組織工程研究，2013，17（48）：8368-8373.

[3] 李靖揚，周瑜博，喬為民，等.四種金屬植入物內固定修復老年股骨轉子間骨折的比較[J].中國組織工程研究，2014，18（26）：4163-4167.

[4] 陸根華，牟曉峰.抗旋型股骨近端髓內釘和動力髖部螺釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折療效分析[J].實用老年醫學，2014，28（1）：68-70.

（收稿日期：20150509）endprint