醫養結合老年長期照護模式的探索與實踐

童立紡，趙慶華，丁 福，肖明朝

醫養結合老年長期照護模式的探索與實踐

童立紡，趙慶華，丁 福，肖明朝

世界衛生組織(World Health Organization，WHO)將長期照護定義為由非專業護理者和專業人員進行的護理活動，以保證生活不能完全自理的人能獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴［1］。結合我國國情，恢復期和康復期的病人、高齡失能老人、晚期腫瘤姑息治療病人、殘障導致生活不能自理的人群都是長期照護的服務對象。隨著我國人口老齡化的加劇，高齡失能老人逐漸成為長期照護的主要服務對象。全國老齡工作委員會辦公室2011年發布《全國城鄉失能老年人狀況研究》，根據這項調查，2010年末，全國失能老年人約3 300萬人，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老人有1 080萬人，占總體老年人口6.23%。據人口老齡化趨勢預測，到2015年，中國失能老年人將達4 000萬人［2］。失能老人的長期照護模式關系到老人的身心健康、家庭的整體生活質量和社會養老服務體系的健康發展。在歐洲、美國、日本等發達國家老年護理保險制度和法律建設已較完善，老年護理保險制度分為社會保險制和商業保險制兩大類。20世紀80年代末和90年代上半期，美國長期護理保險發展迅速，成為美國健康保險市場上最重要的產品之一。1994年，德國正式立法通過《護理保險法》。1998年，日本也頒布了《護理保險法》，實施強制性互助型的護理保險制度［3］。在老年長期照護服務形式方面，歐美國家主要以推進老年護理院人性化、規模化建設，品牌經營及市場化競爭的方式進行。目前，我國老年長期照護服務體系建設還處于起步階段。雖然《中華人民共和國老年人權益保障法》自1996年8月29日第八屆全國人民代表大會常務委員會第21次會議通過以來，經過多次修訂并實施。但關于失能老人的“護理保險體系”仍然處于空白［4］。失能老人持續需求的照護費用成為家庭重要的經濟壓力。現階段國家民政部推行的“建立健全以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系”策略導向仍然無法解決失能老人對專業醫療康復、慢性疾病診療護理的需求。正是由于“護理保險體系”的缺失和養老體系中醫療元素的薄弱促使失能老人家庭將醫院病床作為老人長期養老居住的地方，不利于醫療資源的優化和充分利用。有調查顯示:養老機構中50%～78%的老人患有一種或幾種慢性疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、慢性支氣管炎、骨質疏松等［5］。在這些疾病的慢性病程中，老人需要接受專業醫療護理診療措施，如注射、輸液、換藥及日常的病情監測;如遇病情急性加重更需要得到及時的搶救和轉診處理。而目前養老機構提供醫療服務的方式主要有兩種:第一，養老院內設“醫務室”。這類“醫務室”在養老院運行成本的重壓下普遍存在開展醫療服務的硬件配置不足、醫護人員資質和數量缺乏、醫療質控及管理體系薄弱、老人的醫療保障卡無法使用等現象。第二，養老機構與社區醫療機構“合同式協作”的方式解決住在養老機構的老人的醫療問題。在“合同式協作”模式下，由社區醫療機構按約定周期派出醫護人員到養老院進行診療護理活動并完成突發急癥的轉診工作。這也是目前大多數民營養老機構采用的醫療服務方式。這種方式下，養老院老人慢性疾病的日常藥物治療及病情觀察均由老人自己或非專業的工作人員完成。

1 醫養結合老年長期照護模式的實踐

2012年2月27日，重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心醫養結合老年長期照護模式投入運行，經過兩年多的運行，護養中心醫養結合的老年長期照護模式受到休養老人、家屬和社會的廣泛贊譽。現總結如下。

1.1 辨證地認識醫養結合老年長期照護的概念 由于各類老年長期照護服務機構為增強自身在老年產業中的市場競爭力，對外宣傳時將養老院“醫務室”或者社區衛生服務機構的“合同式協作”服務也定義為醫養結合。而從老年長期照護服務對醫療資源的需求，我們不難看出真正的“醫養結合長期照護模式”不僅能為老人提供全程全人專業的醫療、康復、護理服務、便捷的綠色通道轉診。同時，養老院為老人提供的醫療服務應當是能夠享受國家統籌醫療保險報銷的。這樣的醫養結合才能滿足老年長期照護體系對醫療服務的需求。

1.2 醫養結合老年長期照護機構組織框架建設 組織架構是企業的流程運轉、部門設置及職能規劃等最基本的結構依據，常見的組織架構形式包括中央集權制、分權制、直線式以及矩陣式等。為適應醫養結合長期照護機構醫療模式、養老模式的良性融合，組織框架實行直線職能制。這種組織結構形式是把管理機構和人員分為兩類，一類是直線領導機構和人員，按命令統一原則對各級組織行使指揮權;另一類是職能機構和人員，按專業化原則，從事組織的各項職能管理工作。醫養結合長期照護機構的組織架構見圖1。

圖1 醫養結合長期照護機構的組織架構圖

1.3 醫養結合長期照護制度建設 對于一種全新的醫養結合長期照護模式運行，在借鑒和學習醫院管理制度、診療規范、養老機構運行制度等的基礎上制定了一套體現醫養特色的長期照護制度。如行政值班制度、分級評估制度、醫護聯合巡查制度、醫護溝通制度、七日適應性關懷制度、轉區轉診制度、業務學習制度等涉及行政管理、業務管理、人員培訓等多個方面。

1.4 醫養結合老年長期照護機構管理體系建設

1.4.1 醫養結合型老年長期照護機構的區域化分科體系與管理 醫－護－養－康復實現無縫隙聯結。經過前期的探索和實踐，目前分為養老區、護理院、慢病區3大部分。同時養老區按收住老人的照護級別分為自理區、介護區、全護區。

1.4.2 行政與部門職能管理體系 醫養結合型老年長期照護機構作為直屬分院的體系納入大型綜合性醫院的行政管理體系中。而機構內部的行政與管理體系以養老區、護理院、慢病區搭建公共行政、后勤管理平臺的方式進行。在醫療護理專業技術管理方面，慢病區各科室依托院本部直屬科室管理，做到了行政職能管理與專業技術管理的最優化結合。

1.4.3 人事管理 行政職能部門人力資源配置與管理直屬于醫院人事管理。各專業技術崗位人員搭建護理公共管理平臺與全科醫師相結合的方式滿足養老區醫養結合需求。

1.5 醫養結合老年長期照護機構運行體系建設 醫養結合型長期照護機構為休養老人提供連續、規范、專業的醫療護理服務，既是滿足這些長期照護服務對象的醫療照護服務需求，又是響應《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，調整公立醫院的布局和規模，優化醫療資源結構，提高醫療資源利用率，緩解群眾“看病難、看病貴”問題的有效措施。同時，為高齡失能老人提供了一個有專業醫療護理保障、提高老年生活質量的“家”。①醫養結合型老年長期照護機構踐行“客觀評估、立足需求、動態護養”的服務模式。根據每位老人或慢性疾病康復期病人的各項醫學指標、身心狀態、生活自理能力等評估，入住的服務對象會被安置在養老區、慢病區、護理院的不同區域;享受專科化、專業化的醫養照護服務。②入住的服務對象隨著各方面情況的動態變化，可以實現在機構內部各區域互轉就像臨床病人在醫院各科室之間轉診治療一樣方便。同時，如果服務對象出現突發急病，需要轉診到專科或綜合醫院搶救治療，在醫養結合模式下已經建立了一套成熟的轉診體系。在各類醫院渡過了疾病急性期，進入康復期的病人又可以轉診到醫養結合型長期照護機構接受專業的康復護理。充分體現了“急慢病分治”的原則，合理利用醫療資源。③跟醫院服務模式相比醫養結合型老年長期照護機構提供的服務內容更加注重“全人服務”理念。因為在我們的護養中心是“全面無陪護管理”。所以，從服務對象的“衣、食、住、行”到情感支持、角色適應、家庭社會關系個案輔導，再到專業的醫療康復護理措施實施都由專業的醫護人員及專職社工完成。

2 效果

重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心醫養結合老年長期照護模式在探索中建立起了彰顯醫養特色的管理及運行體系。2013年6月，落戶于重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心的重慶醫科大學附屬第一醫院護理院獲批納入重慶市市級醫療保險服務定點機構。重慶醫科大學附屬第一醫院護理院首批開放床位為70張。按國家衛計委2011年3月15日印發的《護理院基本標準(2011版)》配置人員和各類醫療護理設備，并制訂了重慶醫科大學附屬第一醫院護理院各項規章制度和各級各類人員崗位職責。2 012年全年共收住休養老人693人次，接待參觀8 199人次。失能老人院內壓瘡發生率為0，成功搶救急性心力衰竭老人2例。休養老人對青杠老年護養中心的服務滿意度達98%。

3 討論

我國是世界上老齡化速度最快且未富先老的國家。由于老年人口基數大、高齡化趨勢明顯，老人的醫療保障問題日益成為重要的社會問題。老年長期照護體系建設在我國還處于初級階段;而長期照護體系中的醫療保障如何實現，一直以來是養老產業界關注的焦點［6］。醫養結合型養老護理機構作為踐行醫養結合老年長期照護的實體機構，總的說來，在社會保障支持體系方面還面臨一些問題:①醫養結合老年長期照護相關政策體制不健全。目前，我國“醫養結合型養老護理機構”的收費標準及醫保運行方面缺乏統一性，各地仍參照二級或三級醫療機構的收費標準進行醫保結算，未能體現醫養結合型養老機構以護理照護為主的運行理念。我國目前尚無長期照護相關的護理保險體制。在醫養結合養老機構建設及運行方面，運行成本高，政府如何對新建醫養結合型養老機構予以實質性支持，相關優惠政策還需進一步落實。②醫養結合老年長期照護專業體系缺乏。我國現階段缺乏規范的“養老機構入住評估標準”和專業的第三方評估機構。醫養結合的模式對養老機構的從業人員提出了更高的專業素質要求。而我國養老護理員隊伍的整體素質偏低，待遇低，造成護理員缺乏、人員流動性大。醫養結合老年長期照護模式的運行首先需建立一支由醫生、護士、護理員、社工師、營養師、心理咨詢師、康復師等組成的醫護養專業團隊。建議醫養結合型養老機構可依托醫科類院校資深的醫療護理教學師資力量，建立規范化持續的醫養結合養老人才培養機制。

4 小結

醫養結合老年長期照護模式的探索在目前老年長期照護的相關法律、法規、保障體系還不夠完善的大背景下，從理清概念到運行體系、人才培養都需要在實踐中更多的磨礪。醫養結合老年長期照護模式的運行彌補了我國養老體系醫療服務支持系統薄弱的現狀，更加便捷高效地為休養老人提供了醫療服務，推進了我國長期照護服務的專科化、專業化發展。

［1］ 婁方麗，尚少梅.“Long－term care”概念辨析［J］.護士進修雜志，2012，27(22):2035－2037.

［2］ 張愷悌，孫陸軍，牟新渝，等.全國城鄉失能老年人狀況研究［J］.殘疾人研究，2011，6(2):11－16.

［3］ 何瓊，江智霞，董紅琴，等.經濟欠發達地區老年人長期照護服務建設的對策［J］.醫學理論與實踐，2012，25(5):601－603.

［4］ 王玉環，劉素香.福利多元視角下老年人長期照護政策研究［J］.中國護理管理，2012，12(5):93－96.

［5］ 黃紹寬.養老院老年人健康管理現狀［J］.中國民康醫學，2009，21 (1):66－67.

［6］ 韋樟清.養老院老人醫療保障狀況調查分析［J］.社會保障研究，2011(2):69－77.

(本文編輯 孫玉梅)

Exploration and practice of eldely long－term care mode of combination of medicine and yanglao combination

Tong Lifang，Zhao Qinghua，Ding Fu，et al
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016 China)

［目的］探討醫養結合老年長期照護模式的建設和運行。［方法］從組織框架、管理體系、運行體系三個方面建設和運行醫養結合老年長期照護模式。［結果］醫養結合老年長期照護模式運行良好，老人對中心的服務滿意度達98%。［結論］醫養結合老年長期照護模式能夠成功運行，可以改善我國養老體系醫療服務支持系統薄弱的現狀。

醫養結合模式;老年人;長期護理

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.030

1009－6493(2015)02A－0476－03

2010國家臨床重點專科護理建設項目，編號:財社(2010)305; 2012重慶醫科大學附屬第一醫院護理科研項目，編號:HLJJ2012－21。

童立紡，主管護師，碩士研究生在讀，單位:400016，重慶醫科大學附屬第一醫院;趙慶華(通訊作者)、丁福、肖明朝單位:400016，重慶醫科大學附屬第一醫院。

2014－09－03;

2015－01－09)