冠脈內注射尼可地爾改善PCI術中無復流現象的臨床報告

羅助榮*，黃明方，陳 浩（南京軍區福州總醫院心內科，福建 福州 350025）

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冠脈內注射尼可地爾改善PCI術中無復流現象的臨床報告

羅助榮*，黃明方，陳 浩
（南京軍區福州總醫院心內科，福建 福州 350025）

隨著冠心病發病率的升高及再灌注技術的進步，越來越多的急性心肌梗死患者接受冠狀動脈介入等再灌注治療。但是，再灌注損傷（例如慢血流/無復流）的存在嚴重削弱了其療效。因此，如何保護再灌注后受損心肌、提高療效成為近年來臨床面臨的棘手問題。國外曾報道，冠脈注射尼可地爾可顯著改善經皮冠狀動脈內介入治療（PCI）術中無復流現象［1］，但我國尚未見類似報道。在此，將我院應用尼可地爾改善亞急性期前壁心肌梗死患者PCI術中無復流現象的病例報道如下。

1 病例資料

患者，男，64歲，因“反復胸痛2年，加重伴氣喘3月”入院。

患者于2年前開始反復出現胸骨后悶痛，休息或舌下含服速效救心丸后均可緩解，持續5～10 min/次。3個月前無明顯誘因突發胸痛癥狀加重，呈胸骨后壓榨樣疼痛，程度劇烈，伴氣喘、面色蒼白、全身大汗，癥狀持續未能緩解。發病3天后就診外院，診斷“冠心病：急性廣泛前壁心肌梗死”，當時常規予以“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等治療，胸痛癥狀仍反復發作，每次持續10余分鐘，伴明顯乏力、氣喘、腹脹、納差，有夜間陣發性呼吸困難。為進一步診治入院。既往“高膽固醇血癥”病史1年，否認高血壓病、糖尿病病史。吸煙史30余年，20支/d。

2 體格檢查及輔助檢查

體格檢查：體溫36.3℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓105/71 mmHg。神志清楚，半坐臥位，體型消瘦。頸靜脈怒張，肝頸反流征陽性。右下肺呼吸音減低，雙上肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線外1 cm，心界左側擴大，心率85次/min，心音低頓，二尖瓣聽診區可聞及第三心音奔馬律及收縮期3/6級吹風樣雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢輕度凹陷性水腫。

ECG：竇性心律，V1～V4導聯呈rQ型、r波遞增不良，V5～V6導聯ST段弓背抬高0.2～0.3 mV，Ⅰ度房室傳導阻滯，左前分支傳導阻滯。

超聲心動圖：廣泛節段性室壁運動異常，左、右房及左室擴大，二尖瓣、三尖瓣及主動脈瓣中度反流，肺動脈壓升高（RVSP 59 mmHg），左室收縮及舒張功能減低（LVEF 30%）。

胸片：右側胸腔少量積液。

檢驗結果：血常規：白細胞計數6.45×109/L、粒細胞79.84%、紅細胞計數4.79×1012/L、血紅蛋白133g/L、血小板計數86×109/L。肌鈣蛋白T 0.63 μg/ L（＜0.9 μg/L），B型腦鈉肽（BNP）4865 pg/mL（0～100 pg/mL）。

入院診斷

冠心病：亞急性期前壁心肌梗死、梗死后心絞痛、慢性心力衰竭 心功能NYHA Ⅲ級；

治療過程

藥物治療：阿司匹林100 mg/次，1次/d；替格瑞洛90 mg/次，2次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg/次，1次/d；螺內酯20 mg/次，1次/d；呋塞米片20 mg/次，1次/d；手術前給予替格瑞洛 180 mg負荷量。

冠脈造影結果：冠狀動脈右優勢型；左主干正常；前降支近段90%狹窄，TIMI血流2～3級；回旋支遠段閉塞，TIMI血流0級；右冠狀動脈中段30%狹窄，TIMI血流3級；前降支向回旋支遠端發出1～2級側支血流。

PCI：前降支近段予以球囊預擴張后，植入一枚FireBird 2.5 mm×23 mm支架，以14 atm釋放，造影見支架擴張良好，無殘余狹窄，TIMI血流3級。在微導管支撐下，以PT 150導絲通過回旋支閉塞處，球囊擴張后重復造影示回旋支遠段殘余狹窄70%，植入一枚Excel 2.5 mm×33 mm支架，以12 atm釋放，造影見支架擴張良好，但TIMI血流為1級（圖1）。重復造影結果符合介入術后無復流現象，經微導管于回旋支內注射尼可地爾4 mg（北京四環科寶制藥有限公司），3 min再次造影示，回旋支血流達到TIMI 3級（圖2）。

術后治療及臨床情況：術后持續24 h靜脈滴注尼可地爾6 mg/h，阿司匹林100 mg/次，1次/d；替格瑞洛90 mg/次，2次/d；阿托伐他汀20 mg/次，1次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg/次，1次/d；螺內酯20 mg/次，1次/d；鹽酸曲美他嗪20 mg/次，3次/d；出院后定期隨訪，無嚴重不良事件發生。

圖1 回旋支PCI術后無復流

圖2 冠脈內注射尼可地爾后重復造影結果

3 討 論

PCI是急性冠脈綜合征患者血運重建的首選方法。但研究發現，急性冠脈綜合征冠脈再通后，仍有部分患者缺血損傷心肌未得到有效的灌注，表現為造影劑停滯和心電圖ST 段未回落以及持續性胸痛的無復流的現象，發生率達5%～37%［2］，心肌梗死的風險增加5倍，死亡的風險增加4倍［3-5］，嚴重影響患者心功能的改善與預后。因此，減少PCI術后無復流發生的治療手段成為近期研究的熱點。

尼可地爾是一種煙酰胺酯類藥物，兼具有開放腺苷三磷酸（ATP）敏感鉀離子通道及類硝酸酯樣作用，可同時擴張冠狀動脈阻力血管及心外膜下血管，改善心肌血流灌注，在心絞痛的治療中取得了良好的效果［6-7］。近年來，尼可地爾作為K+-ATP通道開放藥的藥物預適應的作用更引起了國內外同行的廣泛關注。動物實驗證實缺血預適應可以減少心肌梗死面積和缺血導致致死性心肌細胞損傷。通過藥物預適應可發揮保護心肌不受致死性缺血損傷和改善長期預后的作用。在缺血時，細胞內Ca2+增加，Ca2+進入線粒體導致線粒體Ca2+超載，線粒體功能異常，ATP生成減少，能量代謝枯竭，最后導致細胞凋亡。尼可地爾可直接開放線粒體ATP 敏感的K+通道，K+內流，導致線粒體膜去極化，阻滯Ca2+內流，從而減少線粒體內Ca2+濃度，恢復或保留線粒體功能。故尼可地爾對心肌有獨特的保護作用，可縮小梗死面積。犬冠狀動脈結扎實驗［8］發現，在結扎前10min給予尼可地爾，與對照組相比，尼可地爾可以顯著減少梗死面積和重量。心肌細胞凋亡實驗研究［9］發現，尼可地爾通過開放線粒體K+-ATP通道抑制心肌細胞因氧化應激而誘導的凋亡。在采用球囊擴張造成心肌缺血預適應的臨床研究中，在藥物預適應組，硝酸酯未能減輕球囊堵塞冠狀動脈所致的ST段抬高程度，而尼可地爾則可顯著減少ST段抬高的發生，這說明尼可地爾作為藥物，可以模擬缺血預適應作用［10］。

國外已有大量臨床試驗對尼可地爾預防經皮冠狀動脈介入術后無再流的效果進行了研究，證實尼可地爾藥物治療可以顯著減少PCI術中再灌注導致的心律失常、胸痛、慢復流現象［11］。而本例病例報告，率先證實這一治療方案對減少國人再灌注損傷的有效性及安全性，為后期更廣泛的臨床應用和科學研究提供了有力的實踐基礎。

［1］ Sakata Y1，Kodama K，Ishikura F，et al.Disappearance of the 'no-reflow' phenomenon after adjunctive intracoronary administration of nicorandil in a patient with acute myocardial infarction.Jpn circ j，2000，61:455-458.

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［10］ Akiyoshi Tsubokawa，Kinzo Ueda，Hiroki Sakamoto，et al.Effect of intracoronary nicorandil administration on preventing no-reflow/slow flow phenomenon during rotational atherectomy.Cir J，2002，66:1119-1123.

［11］ Ho-Jun Jang，Bon-Kwon Koo，Hee-Sun Lee，et al.Safety and effcacy of a novel hyperaemic agent， intracoronary nicor andil，for invasive physiological assessments in the cardiac catheterization laboratory.Eur Heart J，2013，34: 2055-2062.

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ISSN.2095-6681.2015.05.192.03

羅助榮，Email：mdlzrong@126.com