不同劑量舒芬太尼誘導對房室缺修補術患兒血流動力學的影響

覃英等

[摘要] 目的 探討不同劑量舒芬太尼誘導對房室間隔缺損修補術患兒血流動力學的影響。 方法 選擇2012年10月～2013年5月玉林市第一人民醫院房室缺修補術患兒80例為研究對象，將其隨機均分為四組，依次靜注咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼（Ⅰ組0.6 μg/kg，Ⅱ組0.8 μg/kg，Ⅲ組1.0 μg/kg ，Ⅳ組1.2 μg/kg），依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。記錄誘導前﹙T0﹚、誘導后（T1）、插管后即刻（T2）、 插管后2 min（T3）、插管后5 min（T4）、插管后10 min（T5）各時點的收縮壓、心率及誘導期間心血管不良事件的發生率。 結果 四組患兒的年齡、性別、體重、身高、美國麻醉醫師協會分級、心功能、房室缺例數比較差異無統計學意義（P > 0.05）。T0時，四組患兒收縮壓、心率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；T1時，Ⅳ組收縮壓顯著低于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統計學意義（P < 0.05）；T2時Ⅰ組、Ⅱ組收縮壓、心率顯著高于Ⅲ組和Ⅳ組（P < 0.05）。與T0比較，T1時四組患兒收縮壓、心率均顯著減慢（P < 0.05）；T2時Ⅰ組、Ⅱ組收縮壓升高（P < 0.05）；與T0時心率比較，Ⅰ組、Ⅱ組顯著升高（P < 0.05），Ⅲ組無明顯變化（P > 0.05），Ⅳ組仍顯著降低（P < 0.05）。麻醉誘導后及氣管插管后各時點BIS與T0比較均顯著下降（P < 0.05），相同時點組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。誘導后Ⅳ組低血壓、心動過緩的發生率顯著高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組（P < 0.05），插管后Ⅰ、Ⅱ組高血壓、心動過速的發生率顯著高于Ⅲ、Ⅳ組（P < 0.05）。 結論 舒芬太尼1.0 μg/kg全麻誘導時氣管插管反應較小。

[關鍵詞] 舒芬太尼；房室缺修補術；血流動力學

[中圖分類號] R730.53 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（a）-0082-05

[Abstract] Objective To evaluate the effects of different doses of Sufentanil on hemodynamic of children undergoing ASD and VSD surgery during anesthesia induction. Methods 80 children were randomly and equally allocated into four groups， Anesthesia was induced with intravenous injection of Midazolam 0.1mg/kg， Sufentanil （groupⅠ： 0.6 μg/kg， group Ⅱ： 0.8 μg/kg， group Ⅲ： 1.0 μg/kg， group Ⅳ： 1.2 μg/kg）， Etomidate 0.3 mg/kg and Rocuronium 0.6 mg/kg. SBP， HR and cardiovascular events were recorded before induction of anesthesia（T0）， after induction of anesthesia （T1）， intubation （T2）， after intubation 2 min （T3）， 5 min （T4） and 10 min （T5）. Results There were no significant difference in age， sex， weight， height， Classified by ASA， heart function and the number of patients with congenital heart disease between four groups （P > 0.05）. SBP was significantly lower in group Ⅳ compared to the other groups at T1 （P < 0.05）. SBP， HR in groupⅠ and Ⅱ were significantly higher than those in group Ⅲ and Ⅳ at T2 （P < 0.05）. Compared with T0， SBP， HR in group Ⅰ， Ⅱ， Ⅲ and Ⅳ were lower at T1 （P < 0.05）. Compared with T0， SBP、HR was higher in group Ⅰ and Ⅱ （P < 0.05）， no significant difference in group Ⅲ （P > 0.05）， lower in group Ⅳ at T2 （P < 0.05）. Compared with T0， the BIS was lower in four groups at T2， T3， T4 and T5 （P < 0.05）. And there was no significant difference in BIS comparison among groups at the same time. The incidence of hypotension and bradyarrhythmia at T1 was significantly higher in group Ⅳ than the other groups （P < 0.05）， and the incidence of hypertension and tachycardia at T3， T4 and T5 were higher in group Ⅰ and Ⅱ than in group Ⅲ and Ⅳ （P < 0.05）. Conclusion Sufentanil 1.0 μg/kg has least stress response during anesthesia induction.

[Key words] Sufentanil； ASD and VSD surgery； Hemodynamic

先天性心臟病患兒由于心臟解剖異常、心功能不全、肺動脈高壓、低氧血癥等因素的影響，對手術麻醉的耐受性低，全麻誘導期是保證患兒安全的關鍵階段，如誘導用藥大，對血管抑制過度可引起嚴重的低血壓和心動過緩，而鎮靜鎮痛不足在喉鏡暴露聲門及氣管內插管時又會引起過度的應激反應，導致血壓升高、心率增加甚至心律失常。因此心臟手術麻醉誘導中既要求維持氧供需平衡，保護心臟的泵血功能，同時也要保證有足夠的鎮靜鎮痛，避免在全麻誘導和氣管插管前后發生血流動力學的大幅度波動，以保證患兒的安全。臨床上采用多種方法預防插管過程中的應激反應，阿片類藥物是一個比較好的選擇。舒芬太尼鎮痛強、安全性高、起效快、作用時間長、無蓄積等，作為新一代的阿片類鎮痛藥物受到了更多的關注，其屬苯基哌啶類，是芬太尼N-4位取代的衍生物，親脂性很高，可在人體內各個組織器官迅速擴散并快速透過血腦屏障，達到有效的血藥濃度。舒芬太尼安全性在阿片類藥品中最高，舒芬太尼分布容積相對較小，清除率高和半衰期短，反復用藥時很少出現體內蓄積現象，其在人體內經過生物轉化后，其代謝產物中的去甲舒芬太尼仍然有活性，能在體內繼續起藥理作用。舒芬太尼對患者的心輸出量和心功能的影響都比較小，對血管壓力感受器的敏感性也有很好的抑制作用，麻醉中血流動力學更平穩[1]，因此，舒芬太尼已廣泛應用于心臟手術的麻醉。本研究擬通過觀察不同劑量的舒芬太尼聯合依托咪酯用于體外循環（CPB）下行房、室間隔修補術患兒心臟手術全麻誘導期間對血流動力學的影響，為房、室間隔修補術患兒心臟手術全麻誘導期的用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西玉林市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）2012年10月～2013年5月CPB下行房、室缺修補術患兒80例，年齡1～5歲，體重8～20 kg，ASA Ⅱ或Ⅲ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級，排除重度肺動脈高壓、肝腎功能障礙、合并其他疾病和舒芬太尼過敏者。將80例患兒根據給予舒芬太尼的不同劑量隨機分為四組，舒芬太尼劑量分別為：Ⅰ組（0.6 μg/kg）、Ⅱ組（0.8 μg/kg組）、Ⅲ組（1.0 μg/kg組）、Ⅳ組（1.2 μg/kg組），每組各20例。本研究經我院醫學倫理委員會批注，患兒監護人同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法

所有患兒術前常規禁飲2～3 h，禁食4～6 h，麻醉前30 min肌內注射鹽酸嗎啡0.1 mg/kg和氫溴酸東莨菪堿0.01 mg/kg。行臀大肌肌內注射氯胺酮6 mg/kg起效后入室，立即面罩給氧、開放外周靜脈、左橈動脈及右頸內靜脈穿刺置管，連續監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率、心電圖、血氧飽和度（SpO2）和BIS。麻醉誘導依次靜脈注射：咪達唑侖0.1 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20120808）、舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限責任公司，批號：120806；Ⅰ組0.6 μg/kg，Ⅱ組0.8 μg/kg，Ⅲ組1.0 μg/kg，Ⅳ組1.2 μg/kg）、依托咪酯0.3 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20120801）、羅庫溴銨0.6 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：121215），4～5 min內注射完畢。氣管插管后連接麻醉機行機械控制呼吸，呼吸參數設定為：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率20～30 次/min，以瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）和丙泊酚3～5 mg/kg持續維持麻醉。

1.3 觀察指標

記錄患兒入室誘導前﹙T0﹚、誘導后（T1）、插管后即刻（T2）、插管后2 min（T3）、插管后5 min（T4）、插管后10 min（T5）各時點的SBP、心率及誘導期間心血管不良事件（低血壓、高血壓、心動過緩及心動過速）的發生率。血壓<基礎值的20%時為低血壓，血壓>基礎值的20%時為高血壓[2]，心率>基礎值的30%時為心動過速，心率<基礎值的30%時為心動過緩。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用LSD-t檢驗，重復測量的計量資料采用方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況的比較

四組患兒的年齡、性別、身高、體重、ASA分級、心功能、房室缺例數比較差異無統計學意義 （P > 0.05）。見表1。

2.2 收縮壓的比較

T0時四組患兒SBP比較無顯著差異 （P > 0.05），T1時Ⅳ組SBP顯著低于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組（P < 0.05），T2時Ⅰ組、Ⅱ組SBP顯著高于Ⅲ組和Ⅳ組（P < 0.05）。與T0時比較，T1時四組患兒SBP顯著降低（P < 0.05）；T2時Ⅰ組、Ⅱ組SBP顯著升高（P < 0.05）；T3時Ⅰ組、Ⅱ組仍顯著高于T0時（P < 0.05），Ⅲ組恢復到T0時水平（P > 0.05），Ⅳ組仍顯著低于T0時（P < 0.05）；T4時Ⅰ組、Ⅱ組恢復到T0時水平（P > 0.05）；T5時Ⅳ組仍低于T0時（P < 0.05）。見表2。

2.3 心率的比較

四組患兒T0時心率的比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；T1時Ⅳ組SBP顯著低于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組（P < 0.05），T2時Ⅰ組、Ⅱ組SBP顯著高于Ⅲ組和Ⅳ組（P < 0.05）。與T0時比較T1時四組患兒心率均顯著減慢（P < 0.05）；T2、T3時與T0時比較Ⅰ組、Ⅱ組顯著升高（P < 0.05），Ⅲ組無明顯變化（P > 0.05），Ⅳ組仍顯著降低（P < 0.05）；T4、T5時Ⅰ組仍高于T1（P < 0.05），Ⅱ組、Ⅲ組與T0時比較無顯著差異（P > 0.05），Ⅳ組顯著降低（P < 0.05）。見表2。

2.4 誘導期間心血管不良事件的發生率比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組低血壓和心動過緩的發生率分別是5%、10%、10%、45%；Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組高血壓和心動過速的發生率分別是45%、25%、0%、0%；誘導后Ⅳ組低血壓和心動過緩的發生率顯著高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組（P < 0.05），誘導后Ⅰ、Ⅱ組高血壓和心動過速的發生率顯著高于Ⅲ、Ⅳ組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

先天性心臟病的患兒由于心臟解剖和血流動力學的異常經常會出現心功能不全、肺動脈高壓[3]、低氧血癥等癥狀，并常累及肺、肝、腎等其他系統，身體發育較差，耐受性手術麻醉的能力也差，全麻誘導時的喉鏡暴露聲門及行氣管內插管可引起較強的應激反應，交感神經興奮并釋放大量兒茶酚胺，引發血流動力學的改變；心臟手術要避免在全麻誘導和氣管插管過程中發生血流動力學的大幅度波動，以保證患兒安全度過手術麻醉期。目前臨床上采用多種方法預防插管過程中的應激反應，如過度通氣增加氧合、咽喉表面麻醉、操作輕柔并縮短插管時間、插管前β受體阻滯藥靜脈注射、血管擴張劑、腎上腺素受體阻斷劑、阿片類藥等[4-8]。但心臟手術患者誘導前使用血管活性藥物有可能影響循環和呼吸而增重心臟負擔，因此選擇阿片類藥物比較合適。合成于1974年的舒芬太尼是一種新型的強效阿片類鎮痛藥，親脂性很高，可在人體內各個組織器官迅速擴散并快速透過血腦屏障，注射后的起效時間為2～3 min，而芬太尼為5～6 min，反復用藥時很少出現體內蓄積現象[9-11] 。舒芬太尼與芬太尼的效價比為5∶1～10∶1[12]。全麻誘導時，喉鏡暴露聲門及氣管內插管均可引起較強的應激反應，交感神經興奮并大量釋放兒茶酚胺、β-內啡肽和ADH入血，引發血流動力學的改變[13]。舒芬太尼能抑制氣管插管反應的機制可能是：大腦的孤束核和第9、10對腦神經富含阿片受體，舒芬太尼能與該部位的阿片受體特異結合性，抑制了來源于咽喉部的刺激沖動傳遞入腦的上述部位，第9、10對腦神經和下丘腦的興奮性減低，腎上腺髓質釋放兒茶酚胺減少，從而減輕了氣管插管反應[14]，因此舒芬太尼更適合用于全身麻醉誘導。舒芬太尼對患者的心輸出量和心功能的影響都比較小，對血管壓力感受器的敏感性也有很好的抑制作用，麻醉中血流動力學更平穩，可使患者的心肌耗氧量、心室率、心臟指數和體循環壓力降低而左室舒張壓稍增高。大劑量使用舒芬太尼時可使心室率減慢，平均動脈壓和心臟指數輕度降低，但在臨床使用范圍內很少出現心動過緩、心肌抑制和外周血管緊張收縮的現象，血流動力學比其他阿片類藥物更平穩。舒芬太尼對μ受體有高度選擇性，μ受體又分為μ1、和μ2兩個亞型，前者主要介導鎮痛作用，后者主要介導呼吸抑制，舒芬太尼對前者的選擇性要高于后者，所以舒芬太尼鎮痛作用強而對呼吸抑制的作用弱。在國外，舒芬太尼已經廣泛應用于臨床，特別適用于心血管手術的麻醉[15]。心臟手術中舒芬太尼的劑量需根據病人情況及手術大小以而定，有學者經過臨床試驗后認為全麻誘導時舒芬太尼的劑量為0.6 μg/kg時的臨床效果比較好[16-17]，本研究在預試驗階段給予1.5 μg/kg的舒芬太尼行麻醉誘導，發現低血壓和心動過緩的發生率較高，因此本研究將舒芬太尼的誘導劑量設定為0.6～1.2 μg/kg，分為0.6、0.8、1.0、1.2 μg/kg四組，均在臨床的常用范圍內。靜脈麻醉藥均存在不同程度的心肌抑制和血管擴張作用，本研究中誘導后四組患兒的SBP和心率均下降可能與此有關。血流動力學指標是應激反應的間接指標，有研究表示，盡管舒芬太尼有強大的鎮痛作用，但是術中刺激所產生的應激反應仍不能完全被之抑制，與所使用的劑量不同有關[18]，本研究中，插管即刻舒芬太尼0.6 μg/kg組和0.8 μg/kg組患兒的SBP、心率顯著升高，高血壓和心動過速的發生率也高，四組間比較，0.6 μg/kg組、0.8 μg/kg組比1.0 μg/kg組、1.2 μg/kg組明顯偏高，可能與0.6 μg/kg組、0.8 μg/kg組所用的舒芬太尼劑量相對少，不能很好的抑制插管時所產生的應激反應有關。1.2 μg/kg組患兒低血壓的發生率較0.6 μg/kg組、0.8 μg/kg組和1.0 μg/kg組多，可能為較大劑量舒芬太尼對循環的抑制作用，舒芬太尼使用后會出現心率減慢，其對心率的影響要比血壓明顯[19]，本研究中1.2 μg/kg組心動過緩的發生率較其他三組高，這也可能是舒芬太尼影響循環的表現。1.0 μg/kg組收血壓及心率的波動相對較小，心血管不良反應的病例數也少。因此，四組劑量中舒芬太尼為1.0 μg/kg復合全麻誘導氣管插管時，血流動力學相對較平穩，是適宜的誘導劑量，這與張東亞等[20]的研究結果一致。

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（收稿日期：2015-04-08 本文編輯：任 念）