經尿道前列腺電切術治療高危前列腺增生癥的臨床分析

茍成毅，曲小勇，高永峰，孫天明

（定西市人民醫院，甘肅 定西 743000）

經尿道前列腺電切術治療高危前列腺增生癥的臨床分析

茍成毅，曲小勇，高永峰，孫天明

（定西市人民醫院，甘肅 定西 743000）

目的 探討經尿道電切治療高危前列腺增生癥的效果及安全性。方法 在全面詳細地臨床檢查、客觀評價重要臟器功能、圍手術期個體化治療后，適時行經尿道前列腺電切術（TURP）治療高危前列腺增生癥65例。結果 65例均安全度過圍手術期，無TURS綜合征發生及死亡病例。術后隨訪6～12個月，3例尿道狹窄經尿道擴張后治愈，2例因膀胱功能損傷行永久性膀胱造瘺，其余均排尿通暢。治療前后國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、最大尿流率（Qmas）、殘余尿量（RUV）有顯著性差異（P＜0.05）。結論 只要嚴格掌握手術適應證，強化圍手術期個體化治療，正確評估手術風險，經尿道前列腺電切術治療高危前列腺增生癥仍是可行且安全的。

經尿道前列腺電切術；前列腺增生癥；高危；臨床分析

我院于2008年4月至2014年4月為65例70歲以上，并發不同器官、系統內科疾病的高危前列腺增生癥患者，施行了經尿道前列腺電切術（TURP），效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者65例，年齡70～91歲，平均76.4歲，進行性排尿困難1.5～15年，平均6.5年，均符合高危前列腺增生癥（BPH）診斷標準。其中，膀胱造瘺10例，長期自行導尿5例；均伴有一種或一種以上內科疾病：慢支肺氣腫、肺心病、高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死、房室傳導阻滯（帶人工心臟起搏器5例）、糖尿病，并發兩項及以上者占66.2%（43/65）；反復尿路感染、反復血尿、腹股溝疝、膀胱結石、腎積水或腎功能不全，并發兩項及以上者占58.5%（38/65）。所有患者術前均連續或間斷接受過藥物治療，平均3.5年，服用藥物有α受體阻斷劑和（或）5-α還原酶抑制劑。直腸指檢示：前列腺Ⅰ～Ⅱ度增生48例，Ⅲ度增生17例。經腹B超檢查：按前列腺重量=前列腺上下徑×前后徑×左右徑×0.52×1.05計算，前列腺重量為（57.2±30.9）g。術前最大尿流率（Qmas）為（9.4±1.1）ml/s，國際前列腺癥狀評分（IPSS）為（20.4±7.8）分，生活質量評分（QOL）為（7.2±1.5）分，殘余尿量（RUV）為（130.2±36.5）ml，前列腺特異性抗原（PSA）為（3.1±2.2）ug/L。對PSA＞4 ug/L者行MRI檢查或（和）穿刺活檢，排除前列腺癌。術前進行Sohlegel手術危險分類，Ⅱ級51例，Ⅲ級14例。

高危BPH納入標準：（1）年齡≥70歲，符合BPH診斷標準；（2）合并一種或一種以上心、肺、腎等重要器官、系統內科疾??；（3）藥物治療效果差或疾病進展，治療過程中出現反復尿路感染、反復血尿、腹股溝疝、膀胱結石、慢性尿潴留、腎積水及腎功能不全。

1.2 治療方法

術前做全面詳細的檢查，尤其是心、肺、肝、腎功能檢查和評估。常規做心電圖、心臟彩超、胸片、實質臟器彩超、肺功能、血常規、凝血功能、尿常規、生化、前列腺特異性抗原（PSA）測定等檢查。然后根據患者基礎內科疾病邀請相應科室會診，協助制定個體化治療方案，以滿足麻醉及手術要求。具體如下：（1）處理心血管系統疾?。簩υl性高血壓患者，應用鈣拮抗劑和β受體阻滯劑等藥物治療，將血壓控制在140/90 mmHg以下，術前口服鎮靜劑，防止因緊張造成的血壓波動；對室性心律失?；颊?，須完全控制后再考慮手術；對房顫患者，將心率控制在100次/分以下；急性心肌梗塞患者，病情控制6個月以上且近期沒有心絞痛發作才考慮手術；對Ⅱ度以上房室傳導阻滯者，術前先安置臨時或永久性人工心臟起搏器。（2）處理呼吸系統疾病，改善肺功能：有抽煙史者戒煙，對慢性阻塞性和限制性肺疾病患者，加強呼吸功能訓練，糾正排痰方法，根據痰培養結果給予有效抗生素控制感染，待最大肺通氣量≥70%再考慮手術。（3）改善肝、腎功能：對肝功能異常者，行保肝治療，補充維生素，糾正低蛋白血癥及凝血功能；對尿潴留并腎功能不全患者，行留置導尿或恥骨上穿刺造瘺持續引流兩周以上，糾正水、電解質失衡，待腎功能改善后再手術。（4）降糖治療：通過口服降糖藥或注射胰島素使空腹血糖≤8 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L方可手術。

手術采用STORZ電切鏡，均為連續硬膜外麻醉。電切功率110 W，電凝功率40 W，始終在等溫（35℃～37℃）低壓（灌洗液距床面≤60 cm）灌注下電切。嚴格止血，并將手術時間控制在60 min以內，超過60 min者靜脈滴注速尿20～40 mg。對Ⅲ度增生腺體或Sohlegel法評估為Ⅲ級的患者采用通道式電切法［1］，對影響排尿、造成梗阻的中葉及突入尿道的兩側葉予以切除，完全解除膀胱頸部梗阻。靠近精阜處用薄片修切法，操作精細快速，以便形成寬敞平整的通道。術后留置F20～22三腔氣囊導尿管，持續膀胱沖洗，根據引流液的顏色調節沖洗速度，使尿管保持通暢，同時給予抗生素預防感染。術中及術后常規吸氧，監測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓、血糖等。給予止痛解痙治療，預防膀胱痙攣。術后抬高雙下肢15°～20°，并由護工或家屬間斷按摩雙下肢，促進靜脈回流，預防血栓形成。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，均數比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

本組患者手術時間為30～75 min，平均43 min，出血量50～200 ml，無TURS綜合征發生及死亡病例。65例均安全度過圍手術期。術后3～5 d拔除尿管，拔尿管后暫時性尿失禁4例，經提肛訓練1～2 w恢復正常。術后平均住院6～8 d。病檢報告均為良性前列腺增生?；颊咝g后排尿困難癥狀均消失，隨訪6～12個月，3例尿道狹窄經尿道擴張后治愈，2例因膀胱功能損傷行永久性膀胱造瘺，其余均排尿通暢。由于是高齡患者，隨訪時未訴有逆行射精等性功能障礙并發癥。手術前后IPSS、QOL、Qmas、RUV資料見表1。

表1 患者手術前后各指標比較（±s）

表1 患者手術前后各指標比較（±s）

Qmas（ml/s）QOL（分） RUV（ml）術前術后IPSS（分）20.4±7.8 9.5±5.2 7.2±1.5 3.2±0.6 9.4±1.1 15.6±2.1 130.2±36.5 26.6±15.7

3 討論

BPH是引起老年男性排尿障礙最常見的原因，隨著年齡的增長，發病率逐年增加，在組織學上60歲時發病率大于50%，80歲時高達80%［2］。目前臨床上對高危前列腺增生癥還沒有統一的診斷標準。本組將年齡≥70歲，符合BPH診斷標準，同時伴心、肺、腎等重要臟器內科疾病的BPH診斷為高危前列腺增生癥。此類患者合并癥多、手術風險大，通常采取口服藥物等保守治療。本組患者術前均連續或間斷接受過藥物治療，平均3.5年，服用藥物有α受體阻斷劑和（或）5-α還原酶抑制劑，但在治療過程中出現了反復尿路感染、反復血尿、腹股溝疝、膀胱結石、尿潴留、腎積水及腎功能不全等并發癥，其中并發兩項及以上者達58.5%（38/65），嚴重影響其生活質量，IPSS為（22.4± 7.8）分；QOL為（7.2±1.5）分。因此，解決高危BPH患者排尿困難問題，減輕患者痛苦，提高其生活質量是泌尿外科醫生的責任。我們對65例高危BPH患者在圍手術期進行個體化治療，適時行經尿道前列腺電切術（TURP），患者術后排尿困難癥狀均消失，且無TURS綜合征發生及死亡病例。

在圍手術期對高危BPH患者合并癥的處理直接影響手術效果。劉南等［3］報道，采取多?？茀f作、個體化術前準備和加強術中、術后監測，能夠明顯降低高危BPH患者的手術風險。我們術前針對每位患者的基礎合并癥嚴格按Sohlegel法進行手術危險性評估，65例患者中Ⅱ級51例，Ⅲ級14例。同時，邀請相關科室會診，協助制定個體化治療方案。對原發性高血壓患者，使血壓≤140/90 mmHg；急性心肌梗塞患者，病情控制6個月以上且近期沒有心絞痛發作才考慮手術；Ⅱ度以上房室傳導阻滯者，手術前安置臨時或永久性人工心臟起搏器；慢性阻塞性及限制性肺疾病患者予以戒煙、止咳化痰、霧化吸入，根據痰培養結果給予敏感抗生素控制感染，待最大肺通氣量≥70%再考慮手術；糖尿病患者將空腹血糖控制在≤8 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L；尿潴留及腎功能不全患者先行留置導尿或恥骨上膀胱造瘺2～4 w，待血清肌酐、尿素氮等指標恢復正?；蚪咏：髶衿谑中g。通過上述個體化治療，使患者機體狀況調整到最佳狀態，以滿足麻醉及手術要求。術中及術后常規吸氧，監測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓、血糖、電解質。本組術后3～5 d拔除尿管，術后平均住院6～8 d。手術前后IPSS、QOL、Qmas、RUV比較，差異顯著（P＜0.05）

高危BPH患者呼吸、循環等系統代償能力相對較差，術中及術后短期內極易發生TURS綜合征及心、腦、肺合并癥。筆者在術中及術后做到：（1）對前列腺體積較小合并膀胱頸攣縮者，可于膀胱頸5、7點處切開，解除膀胱頸出口梗阻；對Ⅲ度增生腺體或Sohlegel法評估為Ⅲ級且腺體較大的患者采用通道式電切法［1］，前列腺切除不以完整切凈增生組織達外科包膜為目的，而以改善癥狀為主。本組65例術后隨訪6～12個月，排尿功能恢復良好，2例因膀胱功能損傷行永久性膀胱穿刺造瘺，3例尿道狹窄經門診尿道擴張后治愈。由于患者屬于高齡，故隨訪時未訴說有性功能障礙等并發癥。（2）術中嚴格止血，控制手術時間。手術時間越短，安全性越高，發生心腦血管及肺部并發癥的幾率也越小。本組手術時間30～75 min，平均43 min，超過60 min者靜脈滴注速尿20～40 mg。術中出血50～200 ml，無因失血過多而輸血者，無術后繼發出血。（3）術中采用等溫（35℃～37℃）低壓（灌洗液距床面≤60 cm）灌洗液沖洗。葉敏等［4］報道，大量低溫沖洗可使患者體溫下降，從而增加血管阻力，使動脈壓上升，心排出量下降，膀胱灌注壓下降，有效減少對灌洗液的重吸收，進而減輕對心血管系統的干擾，保持機體血流動力學的穩定狀態。（4）術后處理：尿管持續沖洗預防血凝塊形成，保證尿管引流通暢；解痙止痛治療，消除因疼痛引起的緊張、焦慮情緒；抬高雙下肢15°～20°，并由護工或家屬間斷按摩雙下肢，促進靜脈回流，預防血栓形成，預防基礎心、腦血管合并癥復發。

盡管高危BPH患者手術風險較大，但是，只要嚴格掌握手術適應證，準確評估手術風險，重視并加強圍手術期個體化治療，經尿道前列腺電切術仍是安全可行的。

［1］詹前策.經尿道前列腺氣化切割結合電切通道成形術治療高危前列腺增生［J］.臨床泌尿外科雜志，2002（17）：296-297.

［2］那彥群，葉群章.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛生出版社，2014.

［3］劉南，羅宏，李元，等.經尿道電切治療高危重度前列腺增生［J］.臨床泌尿外科雜志，2010（25）：772-774.

［4］葉敏，陳達華，康健，等.經尿道電切術中不同溫度沖洗液對心血管系統的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2003（23）：418-419.

R697+3

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1671-1246（2015）11-0147-02