冠心病患者PCI術后再次入院ICD—10主要編碼探討

劉仕方 韋秀碧 李銘

【摘 要】目的：探討冠心病患者PCI術后再次入院患者疾病主要編碼的選擇，提高編碼的準確性。方法：通過調取我院2013.1-2014.12期間入院冠心病患實際病案，并對病案進行回顧性分析。結果：冠心病患者共4575例，其中行PCI術治療者1497例，PCI術后需再次入院者占625例，其中錯誤編碼34例。結論：編碼錯誤原因主要有編碼人員方面，醫(yī)生方面及醫(yī)院管理方面三方面的因素，因此通過理清編碼思路、對醫(yī)生進行編碼知識培訓、增加編碼人員等以此提高編碼的效率和準確率。

【關鍵詞】再次入院 ICD-10 PCI術后 主要編碼

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病），其患病人數(shù)越來越多，已成為常見的慢性病，多數(shù)患者特別是急性心肌梗死的患者均需行冠狀動脈支架植入術（簡稱PCI術）治療，而行PCI術治療后，部分患者也常需再次入院進行治療，然而這部分患者如何進行再次編碼是一個值得仔細思考的問題。我院2013.1-2014.12期間入院冠心病患者共4575例，其中行PCI術治療者1497例，PCI術后需再次入院者占手術總量的41.75%，詳細情況見表1。通過調取實際病案，并對病案進行回顧性分析，仔細核對術后再次入院患者的病案編碼，并找出錯誤編碼及其原因，從而理清編碼思路，提高編碼的準確性，為未將來的病案工作提供一定的指導。

3 討論與建議

3.1 錯誤編碼原因

3.1.1 編碼人員因素

編碼人員是疾病編碼是否準確的決定性因素，但就目前來看：一方面編碼人員臨床知識缺乏、鑒別診斷區(qū)分不清，如當編碼員查看完PCI術后再次入院患者的心肌酶或心電圖檢查結果后，還是不能確定該患者是否發(fā)生急性心肌梗死；另一方面工作量大、編碼人員缺乏，隨著醫(yī)院的發(fā)展患者的增多，致使住院病歷增加，編碼人員每天100-200份的病歷編碼，使編碼員每天都在“趕”自己的工作量，故不能保證能仔細查閱每一份病案的入出院記錄、病程記錄、檢查結果等，更不可能對每一份有疑惑的病案都與醫(yī)生溝通了；再就是編碼人員編碼思路不清晰，導致工作效率低下，工作負擔大，從而影響編碼的準確性。

3.1.2 臨床醫(yī)師因素

由于臨床醫(yī)師沒接受過ICD-10的分類知識學習，缺乏對編碼知識的基本了解，這樣導致的結果主要有：入出院診斷不完整、病程記錄書寫不完整、手術記錄不全、病案首頁填寫不準確、主要診斷錯寫、濫用“PCI術后”診斷、病程記錄全程診斷“陳舊性心肌梗死”、病案首頁和病程記錄常寫“PCI術后”等，不僅讓編碼人員無法獲取完整病案信息，而且讓編碼人員不能區(qū)分鑒別診斷[4]。

3.2 編碼思路

PIC術后的冠心病臨床類型復雜多變，其病因的復雜性、診斷名稱的多樣性、以及各類型可以共存或轉化等原因導致了編碼工作復雜，因此理清編碼思路才能在較大的工作量中提高編碼準確性。

3.2.1 住院原因

主要編碼指對主要疾病的編碼，通常是患者住院的原因[1]。PCI術后冠心病患者再次入院原因分為兩類，一類為入院前無癥狀返院復查，一類為癥狀明顯再次入院。一般病程記錄首頁就寫明入院原因，但部分病歷沒有寫明，很多時候醫(yī)生病案首頁主要診斷只填寫PCI術后，編碼員在看完病程記錄和手術記錄后又不能確定主要編碼，這時就需要同醫(yī)生溝通，了解其住院原因，以便準確編碼。如患者曾行PCI術治療又合并有高心病，經(jīng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈異常情況，且冠心病PCI術后治療與高心病治療區(qū)別不大，這時入院原因就非常重要，如果患者只為PCI術后隨診檢查，編碼為Z09.8，如為治療高心病，則編碼為I11/I13 。

3.2.2 檢查結果

檢查結果是疾病診斷重要依據(jù)。冠心病檢查方式有心肌酶、心電圖、CAG和冠脈CT。心肌酶和心電圖主要用于診斷是否發(fā)生急性心肌梗死，CAG和冠脈CT主要用于診斷那些血管發(fā)生變化。若患者只為返院復查，CAG和冠脈CT檢查支架內(nèi)血流通暢，編碼為Z09.8。若心肌酶或心電圖結果為急性心肌梗死或心絞痛，編碼為I21或I20。若心肌酶和心電圖結果無異常：CAG和冠脈CT結果只是支架內(nèi)血栓形成或冠狀動脈狹窄，則編碼為I24.0或I25.1；若結果支架內(nèi)血栓形成合并冠狀動脈狹窄，則選擇狹窄最嚴重的作為主要編碼。

3.2.3 疾病危害程度、治療情況和住院時間

患者同時合并幾種疾病時，注意鑒別診斷，選擇主要編碼。如患者支架內(nèi)血栓形成且冠狀動脈狹窄，還合并慢性阻塞性肺部疾?。ê喎QCOPD）伴隨心力衰竭3期時，COPD所導致的心衰更嚴重，主要圍繞COPD治療，而且住院時間更長，主要編碼為J44。

3.2.4 醫(yī)生對主要診斷的指定

如入院時由于情況緊急未做心肌酶等檢查，而此時醫(yī)生主要診斷指定為急性心肌梗死，則主要編碼為I21；當心肌酶等檢查發(fā)現(xiàn)患者無異常且CAG和冠脈CT檢查各冠脈和支架血流通暢，此時醫(yī)生主要診斷指定為X綜合征，則主要編碼為I20.8[3]。一般情況下要尊重醫(yī)生對主要診斷的指定，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)生指定不當，只要有可能應退還負責醫(yī)生改正；如果不能，編碼統(tǒng)計人員應根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正[1]。

3.2.5 特殊原則

在I21-I22和I24.-中特指為慢性的任何情況，或注明自發(fā)病起持續(xù)時間超過四周（超過28天），則主要編碼應選擇為I25.8。當有I20-I25時，同時提及高血壓（I10-I15），需要時，使用附加編碼標明存在的高血壓[2]。

4 結語

PIC術后的冠心病類型復雜，編碼困難，為保證編碼的準確性，需要各方面共同努力：

4.1 編碼人員方面

不但要掌握編碼相關知識，還要多學習臨床知識，多和臨床醫(yī)師、檢驗師、病理師等進行溝通，查閱相關資料、病案網(wǎng)相關編碼討論信息，理清編碼思路，提高工作效率，做出準確的ICD-10主要編碼選擇。

4.2 臨床醫(yī)師方面

增強臨床醫(yī)師病例書寫的責任心，規(guī)范病例書寫，準確完整的記錄病人的信息，減少如“PCI術后”這類“垃圾診斷信息”和從頭到尾的陳舊性心肌梗死診斷，為診斷分類及鑒別的完整性和準確性盡到自己的義務[4]。

4.3 醫(yī)院管理方面

雖然我院建立了編碼激勵檢查制度，具有編碼教師資格的人員進行每月編碼抽查，要求編碼合格率達到90%，每有機會便派人外出學習，但由于工作量大，人員少，常常需加班，導致編碼積極性降低，出現(xiàn)“應付”編碼工作的情況，因此增加編碼人員非常迫切。在病案書寫方面，應給臨床醫(yī)師進行ICD-10編碼知識培訓，建立病案書寫獎懲制度，提高病例書寫的準確性和完整性。

參考文獻：

[1]劉愛民 主編.醫(yī)院管理學病案管理分冊（第二版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：182.

[2]董景五 主編.疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10第三卷[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1364.

[3]方崇亮，馬志暉，孫輝.冠心病編碼思路[J].中國病案，2014，15（4），29-31.

[4]李敏，姜華.談提高ICD-10編碼的準確性[A].中華醫(yī)院管理學會第十次全國病案管理學術會議論文集[C]，2014，09，01.

作者簡介：劉仕方（1990—），男，江西遵義人，2013年考入遵義醫(yī)學院病案管理科，主要從事ICD-10編碼工作。

*通訊作者：李銘，郵箱：804325635@qq.com。