促性腺激素釋放激素拮抗劑在中重度卵巢過度刺激綜合征中的應用

王杜娟 曹森楊 楊 蕓 溫開群 畢 紅

（鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城 224002）

促性腺激素釋放激素拮抗劑在中重度卵巢過度刺激綜合征中的應用

王杜娟 曹森楊 楊 蕓 溫開群 畢 紅

（鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城 224002）

目的 探討促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）在中重度卵巢過度刺激綜合征中的應用。方法 回顧性分析我院2010年1月至2013年12月收住院的14例中重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）患者的臨床治療，8例中重度OHSS患者采用0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130 0.4氯化鈉注射液（萬汶）擴容治療，6例中重度OHSS患者采用0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130 0.4氯化鈉注射液擴容，聯合使用GnRH-ant治療。結果 兩組在雌二醇下降水平、卵巢縮小程度、平均住院日比較上均未觀察到統計學意義。結論 GnRH-ant在中重度卵巢過度刺激綜合征治療中可能有一定的作用，需要大樣本的應用來驗證。

卵巢過度刺激綜合征；促性腺激素釋放激素拮抗劑；控制性促排卵

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是輔助生殖技術中控制性促排卵常見的一種醫源性并發癥，發生率大約為5%～10%，重度OHSS發生率約為0.5%～5%［1］。目前OHSS發病機制尚未完全闡明，外源性促性腺激素促使過多的卵泡生長發育，分泌過多的雌激素，人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）注射后促排卵及形成多發性黃素化囊腫才可能發生OHSS［2］，其主要病理生理機制為血管通透性升高，體液外滲而導致的一系列問題，嚴重者危及生命，臨床表現為腹脹、腹痛、胃腸道不適，少尿，腹水、胸水，卵巢增大，血液濃縮等，重癥時可出現成人呼吸窘迫綜合征，多臟器功能衰竭。治療上主要是補充血容量擴容治療，本文中加用GnRH-ant醋酸西曲瑞克（Cetrotide，思則凱，Merck serono，Germary，0.25毫克/瓶）進行激素抑制治療。

1　資料與方法

1.1OHSS診斷標準：根據OHSS患者的臨床表現分為輕、中、重度、危重［2］。輕度：自覺腹脹，卵巢直徑＜5 cm；中度：腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉、有腹水超聲波證據，卵巢直徑5～12 cm；重度：腹脹明顯，卵巢直徑＞12 cm，有腹水臨床證據，有時會產生胸膜積水、心包積液，低蛋白血癥，血液濃縮（血紅細胞比容＞45%），電解質紊亂，肝腎功能障礙，尿少，體質量快速增加，休克，呼吸窘迫；危重：發生伴隨胸膜積水或心包積液的張力性腹水，重度血液濃縮（血紅細胞比容＞55%），嚴重的肝臟、腎臟損傷，出現腎功能衰竭，有時還會出現成人呼吸窘迫綜合征，血栓栓塞。

1.2一般資料：研究對象為我院自2010年1月至2013年12月收住院的14例中重度OHSS患者，在我院及外院均采用短效長方案超促排卵治療過程中發生了OHSS，均未行胚胎移植術。

1.3方法。A組：8例患者0.9%氯化鈉注射液500 mL、萬汶500 mL正常滴速擴容治療；B組：6例患者0.9%氯化鈉注射液500 mL、萬汶500 mL正常滴速擴容，聯合使用思則凱治療。兩組患者在年齡、體質量及OHSS嚴重程度上無統計學差異。

2　結 果

A組：HCG日血雌二醇（estradiol，E2）平均水平為15040.71 pg/mL，取卵后1周血E2平均水平為3593.281 pg/mL；取卵日B超提示有腹水或胸水8例，取卵后1周仍有腹水5例，其中有2例行腹腔穿刺吸取腹水治療；取卵日B超提示卵巢平均大?。河?3.6 mm×49.5 mm，左69.6 mm×51.8 mm，取卵后1周卵巢平均大?。河?2.1 mm×46.1 mm，左62.3 mm×45.5 mm；平均住院日為8.25 d。B組：HCG日血E2平均水平為29852.58 pg/mL，取卵后1周血E2平均水平為3122.428 pg/mL；取卵日B超提示有腹水或胸水6例，取卵后1周仍有腹水3例，無1例行腹腔穿刺吸取腹水治療；取卵日B超提示卵巢平均大小：右85.5 mm×44.3 mm，左76.5 mm× 53 mm，取卵后1周卵巢平均大?。河?9 mm×51.2 mm，左76.2 mm× 54.2 mm；平均住院日為7.5 d。兩組在比較雌二醇下降水平、卵巢縮小程度、平均住院日未出現統計學差異。具體結果見表1。

3　討 論

3.1OHSS的預防：在控制性促排卵過程中要注意對易發OHSS的患者加強預防性管理：①對高危人群如年輕、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退等患者應施行個體化促排卵方案，掌握促排卵藥物啟動劑量，及促排卵過程中根據卵泡發育情況和血雌二醇值及時調整劑量及應用時間；②對輕度OHSS患者取卵前可給予擴容治療；③取卵前可采取滑行療法（Coasting療法），必要時提前取卵，進行卵母細胞的體外成熟培養（in vitro maturation，IVM）；④因在超促排卵過程中減少使用HCG劑量對體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transferation，IVF-ET）結局無明顯影響［3］，因此可注射小劑量HCG（3000～5000 U）誘導卵泡最后成熟，減少重度、危重度OHSS的發生；⑤取卵時進行卵泡抽吸，取卵后行胚胎冷凍保存。

3.2OHSS的治療：OHSS是一種自限性疾病，只要及時給予正確的支持治療避免疾病惡化，2周即會自發好轉。輕度OHSS患者，高蛋白飲食，避免劇烈運動或重體力活動減少卵巢扭轉的危險，密切監測24 h出入量、體質量、腹圍，血紅細胞壓積，必要時可給予擴容治療。中重度OHSS患者的處理：①除每天體檢和監護重要體征外，積極給予擴容、保持有效血容量、維持水電解質、酸堿平衡及保護肝腎功能治療，糾正血容量可給予生理鹽水、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉、白蛋白等靜脈滴注，每天液體輸入量控制在1500 mL以內；②對存在胸腹水出現臨床壓迫癥狀的患者，可行腹腔穿刺或經陰道超聲引導吸取腹水，及超聲引導下進行胸穿吸取胸水治療以減輕OHSS壓迫癥狀；③血液濃縮（血紅細胞比容＞45%）時給予低分子肝素預防血栓形成；④少尿患者可使用低劑量多巴胺輸注，保護腎功能，必要時在補足血容量前提下可適當利尿；⑤注意增大的卵巢，防止卵巢囊腫破裂、出血、扭轉的發生，必要時手術治療，但應盡量保留卵巢。

表1　兩組治療前后比較表

本文中對中重度OHSS患者除給予擴容外，給予促性腺激素釋放激素拮抗劑，醋酸西曲瑞克治療。使用HCG制劑誘導排卵，可持續刺激卵巢和促顆粒細胞黃素化，使血清雌激素持續高值，而促性腺激素釋放激素拮抗劑一方面可以繼續抑制垂體促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）和黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的分泌，促使卵巢顆粒細胞失去垂體激素的支持，另一方面直接作用于卵巢水平，降低血清E2水平并減小卵巢大小［4］，減輕OHSS癥狀，因此應用醋酸西曲瑞克在控制OHSS的轉歸上可能有一定的作用?？赡苡捎跇颖玖刻俚脑?，本文中使用促性腺激素釋放激素拮抗劑與單純擴容治療OHSS比較未出現統計學意義，但其使用后血清雌二醇下降速度、卵巢縮小程度均較單純擴容治療組的效果明顯，可能需要多個生殖醫學中心聯合研究進一步增加樣本量來驗證促性腺激素釋放激素拮抗劑在治療OHSS中發揮的作用。

［1］羅麗蘭.不孕與不育［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2009： 609-615.

［2］周燦權，莊廣倫.卵巢對超促排治療的反應過度與不足［J］.生殖醫學雜志，1998，7（4）：218.

［3］陳霞，趙軍招，王佩玉，等.不同劑量hCG對體外受精-胚胎移植結局的影響［J］.溫州醫學院學報，2012，42（2）： 154-156.

［4］［英］瑞茲克（編），孫鯤（譯）.不孕癥與輔助生殖［M］.北京：人民衛生出版社，2013： 242-257.

R588.6

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1671-8194（2015）012-0173-02