肝病細胞死亡的類型、應答調節機制及其臨床相關性

王英杰 于樂成

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肝病細胞死亡的類型、應答調節機制及其臨床相關性

王英杰 于樂成

健康肝臟的肝細胞死亡（HCD）有助于保持細胞丟失和補充之間的嚴密平衡，控制器官的自穩。正常肝臟絕大多數肝細胞處于 G0期，其更新率很低，任意時間內僅約0.05％的肝細胞通過凋亡被清除，且主要發生在3區。但當大量肝細胞死亡和肝功能嚴重受損時，肝臟可表現出快速而強大的再生能力，以避免肝臟主要功能喪失。肝臟對細胞死亡的反應，包括提供細胞外基質以保持肝臟機械結構的穩定性，觸發肝細胞再生以修復功能性肝實質，其首要作用乃是保持肝臟的結構和功能。但在威脅生命的急性損傷作用下，細胞死亡反應變得不可控制，成為肝病進展的關鍵觸發因素，促使肝纖維化、肝硬化及HCC的發生［1］。

HCD幾乎見于所有類型的人類肝病，是反映病毒性肝病、中毒性肝病、代謝性肝病和自身免疫性肝病等的敏感指標。不同肝病的HCD模式有顯著不同。凋亡（apoptosis）、壞死（necrosis）和壞死性凋亡（nacroptosis）等不同的細胞死亡模式可觸發特定的細胞死亡應答，并通過多種不同的機制促進肝病進展［1］。本文在介紹各種細胞死亡模式、損傷相關分子模式（DAMPs）和特定細胞死亡應答促進肝病進展的分子機制的基礎上，重點討論HCD對多種肝病進程的影響以及細胞死亡通路作為肝病治療靶標的可能性。

一、肝臟細胞死亡的類型及其調節

細胞死亡的發生不僅是細胞對理化和有害因素的被動反應，也可由宿主通過程序性細胞死亡（PCD）主動誘發。PCD在發育和機體的自穩過程中具有積極作用，同時也直接參與對嗜肝病毒等病原體的防御，是阻止惡性轉化的一個關鍵機制。

傳統上公認有兩種迥然不同的細胞死亡形式：其一是細胞凋亡（apoptosis），介導PCD，由特定的級聯放大信號主動誘導，具有高度的可控性；其二是細胞壞死（necrosis），是細胞的意外死亡形式。新近發現PCD也可激發一種特殊的細胞壞死形式，稱之為壞死性凋亡（necroptosis）［2］。多種細胞死亡模式的調控性質不僅影響人們對潛在病理生理學機制的認識，也提示對于細胞死亡不能作為經典治療方法靶標的疾病，有可能針對細胞死亡的調控機制進行干預（圖1）［1］。

（一）壞死

壞死被看做是理化應激未經調節的主要后果，以線粒體損傷、ATP耗竭和隨后的ATP依賴性離子泵衰竭為特征。這將導致細胞和細胞器迅速腫脹，伴膜泡形成，最終出現細胞破裂，此即所謂細胞脹亡（oncosis）［3］。細胞內成分隨后溢出至細胞外環境，誘發明顯的炎癥反應，導致壞死，這是一種免疫原性細胞死亡形式［3，4］（圖1）。

新近發現壞死也涉及調節性因素，包括線粒體事件。線粒體通透性轉換（MPT）導致線粒體微孔開放，滲透壓力改變，觸發線粒體腫脹和氧化磷酸化解偶聯。壞死通路的調節（調節性壞死，regulatednecrosis）與細胞死亡的相關性可由能抑制肝細胞壞死的藥物得到顯示：靶向于MPT主要促發因子的親環素（cyclophilin），或靶向于c-Jun-N末端激酶（JNK）等線粒體下游介質的藥物。此外，缺乏ATP可能會使凋亡轉變為繼發性壞死，這種情況被稱為“壞死樣凋亡（necraptosis）”或“凋亡樣壞死（aponecrosis）”［5］，以區別于“壞死性凋亡（necroptosis）”。因此，在ALD和NAFLD等相關肝病，壞死、凋亡和壞死性凋亡等多種細胞死亡形式普遍存在，且很可能是同時存在［1］。新近有關腎臟缺血/再灌注的研究顯示，調節性壞死（regulatednecrosis）和壞死性凋亡（nercoptosis）的抑制劑具有疊加效應，顯示了上述發現與治療的相關性。

伴有細胞死亡過程的疾病，例如對乙酰氨基酚（APAP）誘導的肝損傷和缺血/再灌注損傷，以往認為其細胞死亡主要是非調節性壞死（unregulatednecrosis），但現在發現該過程可被MPT抑制劑（環孢霉素A）或JNK抑制劑所調控，提示調節性壞死在這些疾病狀態下具有重要作用。隨著壞死調節通路數據的增多，新的問題是單純細胞壞死究竟在多大程度上促使肝病進展。

（二）凋亡

與壞死相比，凋亡是一個高度可控的生化過程。這個過程由一系列被稱為半胱天冬酶（caspases）的天冬氨酸特異性蛋白酶的協調活動來實現，將細胞及其組分最終分解為碎片（圖1）。因此，凋亡在形態學上與壞死明顯不同，典型特征是細胞固縮、核濃縮和碎裂。凋亡是病毒性、膽汁淤積性、脂肪性及酒精性肝病的一個常見特征。在病毒性肝炎肝組織切片中，凋亡表現為易見的特征性嗜酸性小體（councilman body）。

由于凋亡細胞迅速被清除，通常認為凋亡不引起炎癥或僅引起輕度炎癥。這是因為凋亡可激活表達于凋亡小體的磷脂酰絲氨酸等吞噬信號，促進吞噬細胞對凋亡細胞的吞噬作用，從而阻止細胞內容物外漏。而凋亡細胞泄漏的少量促炎介質，如趨化因子、ATP、三磷酸尿苷及鞘氨醇磷酸酯介質等，可能是吞噬細胞能有效偵測到凋亡細胞所需的重要信號；被激活的Caspases也能處理細胞內容物，減輕其引起炎癥的能力［6］。

圖1 肝病時的細胞死亡形式

在慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者，由于凋亡是肝細胞死亡的主要形式，因此其血清 ALT水平正常或輕微升高，盡管肝炎仍在持續進展［1］。另一方面，當有更多肝細胞凋亡時，血清ALT水平將會升高。這支持如下假設，要么是因為吞噬細胞對凋亡肝細胞的吞噬已經飽和或吞噬速度不夠導致凋亡肝細胞漏出一些較高水平的細胞內容物，要么是一部分肝細胞并不因單純凋亡而死亡。因此，肝細胞凋亡可能并非通常認為的那樣是一種惰性過程，而是有可能促成肝炎、肝纖維化和HCC。

根據觸發事件是細胞內在性還是細胞外在性，凋亡通路可分為各自獨立的內在性和外在性通路（圖1）。內在性通路一般通過B細胞淋巴瘤2（Bcl2）家族觸發凋亡，而該家族可控制線粒體外膜的透化作用、細胞色素C的釋放及隨后的Caspases激活。內質網應激（ERS）和p53活化等數種細胞內凋亡觸發因素能激活這一通路。ERS通常是內質網中非折疊和錯誤折疊蛋白堆積的結果，導致所謂的非折疊蛋白反應（UPS）。輕度ERS具有細胞保護作用，而嚴重或持久的ERS將通過激活JNK和HOP以促進細胞死亡。例如，在α1-抗胰蛋白酶缺乏癥，ERS增強可誘導細胞死亡和疾病進展。病毒感染通常也會誘導ERS，例如HCV在體外培養和感染者體內均可觸發ERS。游離脂肪酸在體內外均可誘導肝細胞發生ERS，并觸發一種稱為脂性凋亡（lipoapoptosis）的內在性細胞死亡通路［7］；但這種脂性凋亡一般主要經由JNK活化介導，呈ERS非依賴性模式［1］。p53是內在性細胞內死亡通路的另一重要調節因子，也是持續運轉的細胞命運程序的中心組分，這種程序決定了細胞是選擇啟動DNA損傷的修復還是由凋亡介導其死亡。作為對癌基因激活、DNA損傷和衰老的應答，p53被活化，并且主要是通過Bax等特定靶基因的轉錄調節來誘發凋亡。當損傷不太嚴重時，p53通過p21等靶標誘導細胞周期停滯，從而允許進行細胞修復。p53的功能也因此被喻為“基因組衛士”，可防止肝細胞發生惡性轉化。HCC一般是通過獲得p53基因突變來逃避這種控制機制。

外在性細胞死亡通路一般是由腫瘤壞死因子（TNF）家族成員的死亡受體配體所觸發，包括TNF自身、Fas配體（Fas L）和TNF相關性凋亡誘導性配體（TRAIL）。肝細胞表達高水平的死亡受體，可能是為了能有效清除被嗜肝病毒感染的肝細胞。死亡受體介導的細胞凋亡是多種肝病的一個主要特征。拮抗Fas的抗體既能迅速觸發鼠類和人類肝細胞的凋亡，也能導致小鼠發生急性肝衰竭（ALF）和死亡，這突出表明肝細胞對死亡受體誘導的細胞死亡具有高度敏感性。在肝臟，外在性和內在性信號通路是關聯的，因為肝細胞作為“2型細胞”，需要通過線粒體擴增來執行細胞死亡，而線粒體擴增需要借助由細胞色素C釋放所介導的Caspase-3的活化（圖2）。

TNF和Fas L介導的細胞死亡共享信號轉導通路中的許多組分，例如在受體寡聚化誘導的Caspase-8募集之后形成的死亡誘導性信號復合物（death-inducing signalingcomplex，DISC），可導致執行死亡的Caspases活化（圖2）。但Fas活化的結果是肝細胞死亡，而TNFR的活化可影響多種細胞應答，不僅包括細胞死亡，也包括細胞存活、炎癥和增殖［1］。核因子κB（NF-κB）是一種重要的細胞保護通路，可上調Bclxl和c-FLIP等抗凋亡基因，阻斷JNK持續活化，而JNK是TNF誘導細胞死亡的一個重要通路。持續的JNK活化可被NF-κB依賴性抗氧化蛋白，如鐵蛋白和超氧化物歧化酶2（SOD2）的上調所阻斷。抑制NF-κB可揭示由TNF所誘導的、由活化的JNK和一種被稱為Sab（SH3BP5）的線粒體外膜蛋白相互作用所介導的線粒體氧化應激自我放大通路。這一通路支持著JNK的活化，從而導致cFLIP降解，抗凋亡的Bcl-2家族成員的抑制，以及促凋亡Bcl-2家族成員的活化（圖2）。因此，TNF介導的細胞死亡需要對NF-κB或其靶基因的抑制，并可被JNK的抑制所阻斷。JNK也可促進保護性應答，例如肝細胞增殖和肝臟再生。

圖2 死亡受體所介導的細胞毒性和細胞保護性通路的活化

TNF信號的雙重特性，以及抗凋亡和促炎信號相對于誘導細胞死亡的優勢性已在多種疾病模型中得到證明。單獨注射TNF或脂多糖（LPS）并不引起顯著肝損傷。但條件性刪除肝細胞的Nemo、Tak1、Caspase-8抑制劑c-Flip（NF-κB靶基因），或IKKα和IKKβ，從而阻斷NF-κB的作用，或以D-氨基半乳糖抑制肝細胞轉錄，均可促使肝細胞對TNF誘導的凋亡敏感和發生肝衰竭。

（三）壞死性凋亡

凋亡的概念及其能夠被NF-κB所阻斷，似足可解釋TNF如何介導肝臟細胞死亡。但近年有證據顯示存在第三種細胞死亡形式，即整合了壞死（necrosis）和凋亡（apoptosis）雙重特點的壞死性凋亡（necroptosis），這一重要認知的轉變對上述傳統概念提出了重大挑戰。壞死性凋亡和凋亡的上游分子機制是相同的（圖2）［8］，這支持如下假說：在凋亡被抑制的情況下（例如被表達抗凋亡基因的病毒所抑制），壞死性凋亡是一個能保證細胞死亡的備用通路［1］。雖然壞死性凋亡與凋亡共用上游介質，但其最終結果卻是細胞和細胞器腫脹引起的細胞滲漏（圖1）。壞死性凋亡在TNF介導的細胞死亡中最為典型，而TNF介導的細胞死亡不僅與多種類型的肝病高度相關，而且也可見于缺血再灌注損傷等其他的情況。

死亡受體的活化究竟是誘導凋亡還是壞死性凋亡，這取決于2種激酶：受體相互作用蛋白（RIP）1和3。活化的caspase-8可裂解RIP1和 RIP3，促使平衡偏向凋亡；而抑制caspase-8則有利于RIP1和RIP3復合物組裝，形成“壞死體（necrosome）”，成為壞死性凋亡信號的關鍵轉導子［2］。壞死體活化導致壞死性凋亡的具體分子機制尚存在爭議。混合譜系激酶結構域樣蛋白（mixed lineage kinase domain-like protein，MLKL）是壞死性凋亡的一個關鍵介質。有證據顯示，MLKL可通過線粒體靶點增加線粒體活性氧基團（ROS）的產生。新近研究表明，MLKL可觸發細胞毒性鈣離子和鈉離子內流，而這需要MLKL易位至胞漿膜。

偵測壞死性凋亡以便判斷其在人類疾病中的作用的方法剛剛開始發展；在動物模型和藥物誘導性肝損傷（DILI）患者中，磷酸化MLKL可能是壞死性凋亡的一個潛在標志物［9］。迄今為止，關于壞死性凋亡在肝病的作用及對其機制的了解，大多數資料乃是來自小鼠研究。有趣的是，相對于肺臟和脾臟，RIP3在健康小鼠的肝臟僅有微弱表達；但在對壞死性凋亡敏感的細胞（例如敲除caspase-8），RIP3的水平是上調的。以牛痘病毒感染小鼠，可誘導其肝臟組裝RIP1/RIP3復合物，提示壞死性凋亡是抗病毒應答的一個組分［10］。在APAP中毒和長期喂飼酒精后，RIP3缺乏的小鼠其肝細胞死亡是減少的，提示壞死性凋亡參與了這些疾病的發病過程。雖然RIP3的缺乏可抑制壞死性凋亡，但在早期階段應用壞死抑制素1（necrostatin-1）阻斷RIP1，或MLKL缺乏，均可減少細胞死亡；而RIP3的缺乏并不能在24h內取消APAP誘導的肝損傷。因此，可能有其他通路促使細胞死亡或彌補了RIP3的缺乏［1］。最后，應用肝臟特異性Tak1缺失的小鼠模型（一種慢性肝損傷模型）研究顯示，RIP3介導的壞死性凋亡和Caspase-8介導的凋亡作用相左。在這一模型中，Tak1和Caspase-8聯合缺失的小鼠的壞死性凋亡與肝細胞和膽管上皮細胞的低增殖相關，這減少了HCC和膽汁淤積的發生。相反，凋亡與肝細胞高度增殖和HCC發生相關，而與膽汁淤積無關［11］。肝細胞中壞死性凋亡和凋亡之間的這種相互關系與在其他器官中所見是類似的；肝細胞缺失Caspase-8的小鼠所發生的由RIP3介導的自發性肝損傷進一步突出顯示了這種關系［1，11］。

（四）自噬和細胞死亡

自噬（autophagy）是細胞通過溶酶體對細胞內不同成分進行的分解代謝，既是清除細胞內無功能組分的一大機制，也是能量的來源［12］。自噬被認為是一種細胞保護性通路，可防止酒精性肝病（ALD）、TNF誘導的肝損傷、APAP誘導的肝損傷、缺血再灌注損傷以及高脂飲食誘導的脂質堆積［1］。在特定情況下，自噬可以和細胞死亡發生關聯，但其促進細胞死亡的功能有待進一步認識，尤其是在肝臟疾病時［1］。

二、肝內細胞死亡調節的幾個特殊問題

（一）膽汁淤積和膽汁酸誘導的細胞死亡

膽汁淤積是急慢性肝病的一個共同特征，毒性膽汁酸的蓄積促使肝細胞死亡。在培養細胞中，膽汁酸誘導的細胞死亡大多數是凋亡，由死亡受體（包括Fas受體）配體非依賴性活化所介導。膽汁淤積性肝病也常觸發細胞壞死，這從膽管結扎引起“膽道梗阻”的表現、Mdr2ko小鼠以及膽汁淤積性肝病患者中可以得到反映。尚不清楚這是由膽汁酸引起還是由其他機制引起。

（二）非肝細胞群的細胞死亡

非肝細胞群的細胞死亡也是慢性肝病的一個基本特征。不論是從機制還是從所致肝病來看，膽管細胞的死亡都不似肝細胞死亡那樣具有特征性。TNF受體（TNFR）家族介導的凋亡，由Fas、TRAIL受體2或CD40活化所介導，似為最常見的膽管上皮細胞死亡形式［1］。膽管細胞凋亡見于免疫介導和藥物誘導的膽管疾病，并可促進疾病進展和膽管缺失。相對于肝細胞死亡是創傷愈合和纖維化的共同觸發因素，據信乃是膽管細胞增殖而非膽管細胞死亡促進疾病進展，例如在膽管相關病變中可促進膽道周圍纖維化［13］。

肝星狀細胞（HSC）的死亡是清除活化的肌成纖維細胞和消除肝纖維化的一種機制，一般認為其在慢性肝病是有利的。肝竇內皮細胞死亡可見于缺血再灌注損傷（例如肝移植）之后，但其對器官功能障礙的相關影響仍有爭議。目前對肝臟巨噬細胞死亡的調節及其對肝病的影響亦不十分清楚。肝臟也是能導致肝臟高度免疫耐受的活化CD8+T細胞等特定免疫細胞亞群的“墓地”。

可見，細胞死亡對肝病的影響具有細胞特異性、階段特異性和環境（病種等）特異性［1］。

三、細胞死亡的應答通路

雖然急性或慢加急性肝病時大量肝細胞死亡會損害肝功能，但在大多數慢性肝病僅有少部分肝細胞在同一時間死亡，這種情況下細胞死亡對肝臟功能并無直接而重大的影響，而肝臟對細胞死亡產生的應答可持續數十年，決定了長期后果和臨床結局的發展方向（圖3）［1］。

（一）損傷相關分子模式（DAMPs）是慢性肝病時細胞死亡和炎癥之間的橋梁

模式識別是固有免疫的基礎。異常的分子模式不僅在宿主識別病原體的過程中起作用，也在識別與組織損傷相關的危險因素的過程中發揮作用。在組織損傷后，瀕死細胞釋放的DAMPs可引發無菌性炎癥。DAMPs的釋放主要發生在壞死和壞死性凋亡后，因為這兩種死亡使細胞膜喪失了完整性，由此解釋了這些細胞死亡模式的炎癥性質［4］。某些DAMPs，例如高遷移率族蛋白B1（high-mobilitygroupbox1，HMGB1），在細胞凋亡時甚至能主動保留下來。在急性肝病，例如肝臟缺血-再灌注損傷和APAP中毒，肝內數種DAMPs和DAMP受體，包括HMGB1（通過晚期糖化終產物受體或TLR4）、甲酰肽（通過甲酰肽受體1，FPR1）或ATP（通過P2X7）等，可觸發炎癥細胞募集，促使炎癥形成和損傷加重。DAMPs誘導的無菌性炎癥對慢性肝病進程的影響目前知之甚少。新近報道，卵圓細胞的增殖和HCC的發生需要RAGE（HMGB1的受體之一）的參與，提示慢性肝病時RAGE可能在DAMPs和HCC發生之間提供了一種機制上的關聯。倘若DAMPs是參與驅動慢性肝損傷諸多并發癥的一類潛在高度相關的治療新靶點，則有必要進一步研究凋亡細胞釋放的低水平DAMPs是否促進病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性肝病（ALD）等相關慢性肝病的炎癥［1］。此外，應激細胞分泌的介質可能會額外介導肝臟對損傷的反應。例如，應激性肝細胞釋放的IL-33可通過固有淋巴細胞促進纖維增生和膽管增殖。

圖3 特定細胞死亡模式和其后的細胞死亡應答對肝病進展的影響

（二）細胞死亡應答和肝纖維化

肝纖維化是臨床上與慢性肝病最為相關的后果之一，并與各類肝病時ALT的升高相關［1］，也與Caspase活化的標志物--被裂解的細胞角蛋白18（keratin18，K18）水平升高相關。HSC是引起肝纖維化的主要因素，但對HSC活化和HCD之間的分子關聯仍知之甚少。雖然DAMPs為HCD和HSC活化之間提供了直接關聯這一假說很有吸引力，但并未得到嚴格檢驗，也無令人信服的證據顯示DAMPs可直接活化HSC［1］。另一種假說是，DAMPs可作用于其他類型細胞，進而釋放導致肝臟纖維增生的介質來活化HSC，例如轉化生長因子β（TGFβ）和血小板衍生的生長因子（PDGF）。在這些可能的中介細胞中，目前了解最多的是肝巨噬細胞與HSC之間的相互作用，能促進HSC產生纖維成分。此外應當考慮到，在病毒性肝炎等許多非膽汁淤積性肝病，細胞死亡的形式主要是凋亡，這些情況下所釋放的DAMP水平可能是較低的［1］。

足夠的證據證明凋亡可以觸發纖維增生。通過敲除小鼠肝特異性Nemo、Mcl-1或Bcl-xl基因，可選擇性增加這種小鼠模型的肝細胞凋亡［14］，為凋亡和纖維增生之間提供了一種關聯。但由于這些小鼠模型通常伴隨ALT水平升高，因此尚不確定這究竟是單純凋亡還是包括壞死性細胞死亡。泛Caspase抑制劑IDN-6556可減少膽管結扎誘發的肝纖維化，而泛Caspase抑制劑VX-166對抑制NASH誘導的肝纖維化卻收效甚微，盡管可以改善肝臟損傷和炎癥。相較而言，剔除RIP3可抑制壞死性凋亡，保護小鼠不發生NASH誘導的肝纖維化，這突顯了如下假說，亦即是壞死性凋亡而不是凋亡控制著代謝性損傷的肝纖維化［1］。

凋亡或壞死性凋亡與HSC活化之間的關聯尚未得到充分認識。數項研究提出，HSC對凋亡小體的吞噬作用將細胞死亡和HSC的活化聯系了起來；一些體外實驗表明，HSC在吞噬凋亡小體后，其活化、遷移和存活均增加。多種促纖維化介質的增加提示凋亡可通過職業性吞噬細胞等間接機制來刺激HSC的活化和纖維化形成。

（三）細胞死亡和代償性增殖

部分肝臟切除術常被用來研究患者在外科手術后的肝臟再生及其模型。而人類疾病時的肝臟再生可能是對急性肝細胞死亡（例如APAP中毒后）或慢性肝病時持續性細胞死亡的直接反應，而不是大塊肝臟解剖結構或功能喪失的直接后果。因此尚不清楚細胞毒性肝細胞喪失后的代償性再生與部分肝臟切除后的肝再生是否存在機制上的不同。通過動物模型已經很好地構建了HCC發生與肝細胞代償性增殖之間的相關性［11］。尤其是上文提及的特異性敲除肝臟Tak1和Nemo基因的小鼠表現出了大量的代償性增殖，被認為有助于HCC的自發性發生發展。在這兩個模型中，凋亡似均為驅動增殖的力量［11］，但尚不清楚哪些介質和細胞類型與這些過程有機制上的關聯。

（四）細胞死亡和HCC發生

HCC發生與細胞死亡密切相關，但需仔細區分發生于非轉化肝細胞的細胞死亡和發生于轉化肝細胞的細胞死亡，因為這兩者具有相反的功能效應。在非轉化肝細胞，細胞死亡是一種腫瘤促進機制，由增強的代償性增殖、纖維增殖和炎癥所介導。敲除肝臟特異性抗凋亡蛋白Mcl-1或Bcl-xl，不僅可提高肝細胞的凋亡率，還能導致HCC的自發性發生發展，清晰顯示了肝細胞凋亡的腫瘤促進作用［1］。在敲除肝臟Bcl-xl的模型中，若進一步敲除Bak，可抑制HCC發生，為肝細胞凋亡和HCC之間提供了一種直接關聯。條件性敲除肝細胞的Nemo基因以抑制NF-κB，可導致細胞死亡大量增加和HCC自發性發生發展，也證明了肝細胞死亡和HCC之間的相關性。敲除肝臟特異性IKKβ可增加致癌物誘導的細胞凋亡和代償性增生，促進HCC的形成；而敲除由Bcl-2家族成員p53上調的凋亡調節因子（PUMA），可減少HCC的發生。在近來的一些模型中，共敲除（codeletion）促凋亡基因Fadd或Caspase-8，可阻止HCC的發展，凸顯了細胞凋亡的關鍵作用［11，15］。同樣地，抗體介導的FasL中和作用不僅可阻止乙型肝炎表面抗原（HBsAg）轉基因HCC小鼠模型的肝細胞凋亡，還能阻止其肝癌發生。

與非轉化肝細胞死亡的促腫瘤作用相反，轉化肝細胞死亡則能限制HCC發展。因此，腫瘤細胞常常要經受一種選擇過程（例如p53基因突變），以便使其能成功地避免凋亡。下調促凋亡的Bax和Bcl-XS，以及上調抗凋亡蛋白Bcl-XL、Mcl-1、存活素（survivin）和X連鎖的凋亡蛋白抑制物（XIAP），可賦予轉化肝細胞更強的生存能力［1］。在慢性細胞死亡，以及通過篩選生存和增殖能力最強的克隆以試圖獲得高度細胞更新等情況下，細胞死亡遺傳耐受性的開發是有利的。除了那些已被詳細描述的機制外，嗜肝病毒感染也可導致對凋亡的耐受性的增大［16］。外加的生存信號可能是細胞外來源性的，例如肝臟微環境的改變或能增強肝內TLR信號的腸道滲漏。Mdr2敲除的小鼠可表達一種IκB超級阻遏物，能抑制NF-κB，使小鼠的腫瘤發展降低；這表明NF-κB作為一種關鍵的抗凋亡通路，能促進轉化肝細胞的生存［17］。

不同的細胞死亡模式對肝臟癌變有著不同的影響。盡管普遍認為凋亡是一種惰性細胞死亡形式，但前述小鼠模型提供的證據顯示，增強和減少肝細胞凋亡的干預措施均強烈提示凋亡是HCC發展的主要動力［1］。在TAK-1敲除的小鼠中進行的共刪除（co-deletion）實驗顯示，是凋亡而不是壞死性凋亡促進了該模型的腫瘤發生［11］。尚需在其他肝癌發生模型中進一步證實此發現。目前并不清楚凋亡這種經典的惰性細胞死亡形式如何導致癌癥。一種可能是，與壞死或和凋亡相關的繼發性壞死相比，對凋亡小體的吞噬能更有效激發可促進HCC形成的代償性增殖或纖維化。抑或這樣設想，促凋亡的“執行酶（executioner enzymes）”，包括脫氧核糖核酸酶（DNAses），可誘發臨近的細胞發生并行性損傷；或某些細胞能逃脫“凋亡攻擊”而幸存，但其基因發生了改變并最終導致癌癥。

四、細胞死亡的生物標志物

（一）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）

血清ALT是診斷和監測急慢性肝病最常見、認識最成熟的生物標志物（表1）。血清ALT幾乎由肝細胞特異性表達；普通人群血清ALT的水平與總病死率和肝臟特異性病死率是相關的，但與其他病因引起的病死率無關。G-谷氨酰轉肽酶（GGT）和AST等其他肝臟生物標志物水平的升高與總病死率有關，但不能特異性反映肝臟相關病死率。在HBV感染者、HCV感染者和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者，ALT水平升高與肝纖維化和肝硬化的臨床進展相關（表1）。雖然ALT似為預測慢性肝病進展的、認識最成熟的生物標志物，但對急性肝病而言，其他一些生物標志物比ALT更加敏感，例如微小RNA（microRNA，miR）-122、HMGB1和K18［1］。與ALT相比，AST也在心肌、骨骼肌、腎臟和血液等更廣泛的組織中表達。因此對肝病而言，血清AST水平升高的特異性不如ALT。較高水平的AST，特別是AST/ALT比值＞2，提示重度ALD，但這并不具有特異性，AST對判斷酒精攝入及ALD的敏感性是較低的。AST/ALT比值升高也與NASH患者纖維化風險增高相關。

（二）K18

K18是一種48kD中間絲蛋白，高表達于上皮細胞，釋放到細胞外時可作為上皮細胞死亡的血清標志物。K18首先被Caspase裂解為44kD和4kD的兩個片段，然后44kD的片段再被Caspase裂解為29kD和23kD兩個片段。眾多臨床研究中應用的M30抗體可識別44kD和23kD片段C末端暴露在外的新表位。M65等其他抗體，則在一些研究中被用作細胞壞死的標志物，盡管M65抗體既能識別未裂解的K18，又能識別被Caspase或其他蛋白酶裂解的K18。雖然對基于抗體的分析方法能否可靠反映Caspase裂解的K18和凋亡仍存在爭論，但許多研究顯示K18在量化分析細胞死亡和預測臨床結局方面是有價值的。

K18作為生物標志物最有力的證據來源于對NAFLD的研究，其對診斷NAFLD中的NASH患者具有高度的敏感性和特異性［18］，并與臨床參數和組織活動度評分（HAI）之間呈正相關關系（表1）。對HCV感染者的研究顯示，血清氨基轉移酶水平正常的患者中約有50％可出現血清K18水平升高，其中30％的患者處于肝纖維化晚期階段。作為ALD標志物的Mallory-denk小體，主要就是由泛素化的K8和K18聚集而成［1］。因此，全長K18和K18片段與ALD患者肝內的Mallory-denk小體、肝細胞氣球樣變和肝纖維化是相關聯的。盡管對K18作為多種肝病的生物標志物的數據令人鼓舞，但在推薦其常規應用于臨床實踐之前仍需進行更多的研究。

（三）高遷移率族蛋白B1（HMGB1）

HMGB1是一種非組蛋白DNA結合蛋白，存在于所有真核細胞中，在細胞壞死后被動地釋放出來，但高乙酰化的HMGB1也可由炎癥細胞主動分泌。由于受到十字形DNA的滯留，凋亡細胞僅釋放少量HMGB1。HMGB1在伴有壞死性細胞死亡的肝病中得到大量研究。APAP中毒的患者，其總HMGB1和高乙酰化HMGB1水平均增高。在過量APAP引起急性肝損傷的8h內，總HMGB1水平對急性肝損傷的判斷優于血清ALT水平。總HMGB1和乙酰化HMGB1水平的增高與APAP中毒后的不良預后相關，而血清ALT水平則不能反映這種情況［19］。

（四）微小RNAs（microRNAs，miR）

miR在調節基因表達方面具有重要作用。miR-122是肝細胞中含量最多的微小RNA，在肝細胞損傷后釋放入血。APAP中毒后，miR-122水平升高，能較血清ALT水平更早地反映肝損傷，對急性肝損傷后果的預測也優于血清ALT［20］。在慢性肝病，miR-122水平與肝纖維化嚴重程度呈負相關，可能反映了有功能的肝細胞的喪失，而不是肝細胞的死亡率。血清miR-29、miR-133、miR-571和miR-652水平升高反映了由于肝細胞死亡引起的HSC活化和肝纖維化［1］。

表1 細胞死亡的生物標志物及其對急慢性肝病的預測價值

（五）氨基甲酰磷酸合成酶1

氨基甲酰磷酸合成酶1（carbamoyl phosphate synthetase 1，CPS-1）是肝細胞線粒體中含量最豐富的蛋白質，具有比ALT更高的肝特異性。新近項研究表明，在APAP中毒、Wilson病和缺血性肝損傷引起的急性肝損傷中，CPS-1被觸發。由于CPS-1半衰期非常短，所以能較ALT能更準確地預測肝損傷的終止［1，21］。

五、臨床肝病中的細胞死亡

（一）藥物誘導性肝損傷（DILI）

DILI是西方國家ALF的主要病因，也是臨床實踐中急性肝炎或膽汁淤積的重要病因。DILI最常見的原因是APAP中毒，可誘導劑量相關性肝細胞壞死，其機制包括將一部分APAP轉化為活性代謝產物，耗盡谷胱甘肽（GSH）并與蛋白質共價結合，而線粒體是關鍵的靶細胞器，可通過持續活化JNK而促進細胞死亡。N-乙酰半胱氨酸（NAC）是APAP過量的早期特效解毒劑，能補充GSH以阻止活性代謝產物的共價結合，成功中和APAP的毒性。然而，當APAP已被代謝和GSH已被耗盡之后，NAC的療效則十分有限。一些無對照的臨床研究提示，對于正在減弱的毒性，較晚（APAP過量后48h或后來才發現的亞臨床無意間中毒時）應用NAC仍可有一定效果。在這種情況下，針對JNK等下游通路的其他治療可能是有益的。雖然延遲的JNK抑制在動物模型中效果良好，但是在中毒早期NAC的效用，理論上關系到對JNK依賴性再生信號晚期保護效用的干擾；而APAP中毒患者的關鍵窗口無法識別，使得JNK抑制劑在臨床背景下難以被應用。盡管在APAP中毒的早期階段壞死性凋亡是重要的，但由于抑制RIP3未能阻止晚期肝損傷，這使得壞死小體（necrosome）不宜作為APAP中毒時的治療靶點［1］。

除外APAP，大多數DILI屬于特異質性DILI（idiosyncratic，IDILI），其細胞死亡是由適應性免疫系統介導。新近發現HLA和DILI之間存在關聯，提示患者具有發生IDILI的遺傳性風險［22］。當前認為IDILI藥物可引起肝細胞應激，為遺傳易感性個體的免疫系統提供危險信號。能夠抑制免疫介導性細胞死亡機制的藥物對IDILI的早期可能有益，但尚未得到正式研究。一旦發生ALF，這類治療方法就已經失效了［1］。

（二）病毒性肝炎

大多數急慢性HBV或HCV感染可誘導主動抗病毒免疫應答，導致對被感染肝細胞的主動殺傷。被感染的肝細胞主要通過CD8+效應性T細胞和自然殺傷細胞（NK）被清除。病毒未被清除的患者，其體內持續存在T細胞和NK細胞介導的肝細胞凋亡。被感染肝細胞的凋亡不足以清除慢性病毒性肝炎患者體內的病毒，反而成為肝病進展的重要驅動因素。T細胞和NK細胞誘導的肝細胞凋亡主要由TNFR家族成員（包括Fas和TRAIL受體2）介導，少部分可由顆粒酶B和穿孔素介導。前述小鼠研究顯示，凋亡足以觸發纖維化和HCC。可見，在慢性HBV和HCV感染者，因持續清除被感染的靶細胞而誘導的凋亡很可能是疾病進展的主要因素［1］。但在HCV感染者中應用Caspase抑制劑IDN-6556和GS-9450的有關研究尚未有陽性發現。由于直接抗病毒藥物對慢性HCV和HBV感染的療效良好，因此Caspase抑制劑等針對靶細胞的治療策略不太可能在未來成為臨床上治療病毒性肝炎的一個策略［1］。甘草甜素能抑制HMGB1，改善HCV感染者肝臟的壞死性炎癥和纖維化，但不能降低血清HCVRNA水平［23］；這提示在病毒性肝炎等肝病患者，甘草甜素可能是通過抑制HMGB1介導的細胞死亡應答而發揮治療作用［1］。

（三）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

NAFLD是西方國家最常見的慢性肝病。其中NASH是一個更具侵犯性的疾病，與單純脂肪變性的不同點是NASH存在肝細胞死亡和隨后的細胞死亡反應，病理上表現為肝細胞氣球樣變、炎癥浸潤和/或膠原沉積，并能促進肝纖維化、肝硬化和HCC發生。目前臨床上并無可有效阻止NASH誘導肝纖維化和HCC的藥理學對策，這凸顯了鑒別NAFLD轉變為NASH的信號調節通路的必要性。這種轉變過程往往伴隨ALT水平的升高，提示細胞死亡在這一轉化過程中具有重要作用［1］。在所有細胞死亡通路中，凋亡是這種情況下最具特征性的細胞死亡類型［24］。因此，數個大型臨床試驗顯示，血漿K18片段（CK-18Fr）的水平與肝細胞凋亡的強度相關，并可獨立預測NASH的存在。除了推測的細胞凋亡作用外，新近還發現NASH肝臟能高表達RIP3［25］，提示壞死性凋亡可能是NASH臨床研究的另一個靶標［1］。

已提出多種細胞內機制可觸發細胞死亡及NASH進展。例如，飽和脂肪酸較不飽和脂肪酸的肝毒性更強。肝臟脂肪酸堆積可刺激ROS產生，推測這可能是由于β-氧化增強及隨之發生的線粒體電子傳遞鏈中的電子流過載所致。ROS水平增高可直接損傷DNA、蛋白質和脂質，通過活化JNK和p38絲裂原活化的蛋白激酶等應激相關信號通路而促進細胞死亡。脂肪酸誘導的JNK活化被認為可能是這種情況下的一個關鍵因素，而內質網應激反應（ERSR）的作用仍存在爭議，因為敲除CHOP可加重NASH。與細胞內的凋亡通路相比，對NASH情況下外源性死亡受體介導的細胞凋亡通路知之甚少。雖然NASH患者的脂肪組織增多與TNF等促炎細胞因子的釋放相關，但這些細胞因子對細胞死亡的促進作用及其臨床相關性仍屬未知。在小鼠NASH模型中，敲除TNFR可保護小鼠不發生肝脂肪變性和纖維化。此外，TRAIL受體2在肝細胞的脂性凋亡（lipoapoptosis）中也起某種作用，但其對NASH的促進作用有待測試。

減肥手術可持續改善胰島素抵抗、肝脂肪變性、炎癥、血清ALT和K18水平以及肝纖維化等。多年來認為胰島素抵抗是NAFLD最相關的潛在病理生理學機制；應用吡格列酮和羅格列酮治療第一年期間即可出現血清ALT水平和肝組織學改善。但由于多種原因，相關指南并不推薦將該療法作為一線治療。相較而言，針對細胞應激和細胞死亡通路的研究已取得有價值的發現，并已改變臨床標準。基于ROS在細胞死亡和NASH病理生理學中的突出作用，PIVENS研究檢驗了抗氧化劑維生素E（VitE）在無糖尿病的NASH患者中的作用。結果顯示，無糖尿病患者在服用VitE后出現肝臟炎癥減輕，血清ALT和AST水平下降，但纖維化沒有變化；該發現是新近NAFLD指南一條推薦意見的基礎，亦即VitE可作為經肝活檢確診NASH的無糖尿病患者的一線治療藥物［26］。有研究以法尼酯X受體（farnesoid Xreceptor，FXR）激動劑奧貝膽酸（obeticholic acid，OCA）治療伴有2型糖尿病的NASH患者，可改善胰島素敏感性，減輕體重，降低ALT和GGT水平，促使肝纖維化標志物水平下降；但本試驗中的血清ALT和肝纖維化標志物水平的下降僅見于應用低劑量OCA進行治療時。另一項2期研究報道，以選擇性Caspase抑制劑GS-9450治療NASH患者，約35％的患者出現了ALT水平恢復正常，但其對肝組織學的效果未知，且K18的減少并不明顯。總之，越來越多的證據表明，靶向于細胞死亡和氧化應激的治療方法對NASH可能是有益的，但尚需更大型的試驗和更長的觀察期來判斷相關臨床后果［1］。

（四）酒精性肝病（ALD）

ALD是世界范圍內與肝臟相關的發病率和病死率最常見的原因之一。此外，由于酒精濫用增多和乙型肝炎及丙型肝炎流行率下降，預計ALD會進一步相對增多。酒精性脂肪性肝炎（alcoholic steatohepatitis，ASH）是一種嚴重的ALD，可進展為肝纖維化、肝硬化和HCC。與NASH相似，ASH的特點是肝脂肪變性、細胞損傷和炎癥。有證據顯示ALD存在細胞凋亡和壞死。酒精的細胞毒作用至少部分是由代謝產物乙醛所致，乙醛可導致ROS產生過多，進而引起脂質過氧化、線粒體損傷和細胞死亡。因此，應用抗氧化劑可改善實驗性ALD。腸道通透性增加可導致門靜脈脂多糖（LPS）水平升高，增加TNF和IL-6等炎性細胞因子及ROS的產生，損傷肝臟；TLR4缺乏的小鼠和經過不吸收性抗生素清潔腸道的小鼠，其肝損傷減輕即證明了這一發現。TNF可介導酒精性肝損傷，抗TNF治療能阻止酒精誘導的大鼠肝細胞死亡。應用RIP3缺乏的小鼠進行研究表明，在酒精性肝損傷，壞死性凋亡參與了TNF依賴性細胞死亡。上述通路應用于治療ALD和/或防止發展為HCC的臨床可能性仍待探索［1］。

持續酒精攝入是ALD進展最重要的危險因素，因此戒酒是最為有效的防治措施。藥物治療主要限于重癥急性肝炎。但目前尚不清楚可能由ROS、TNF和細菌性PAMPs觸發的肝細胞死亡是否為急性肝炎的主要促進因素。大多數研究顯示，糖皮質激素可提高急性肝炎患者的短期生存率；因此成為基于Lille評分定義的應答者的一線治療藥物。小鼠研究揭示了TNF在介導ASH依賴性細胞死亡過程中的突出作用，這是臨床上應用TNF抑制劑依那西普（etanercept）和己酮可可堿（pentoxifylline）試驗性治療ALD的基礎。但新近一項大型試驗未能證明聯合應用糖皮質激素和己酮可可堿的療效優于單獨應用糖皮質激素，依那西普反而提高了急性肝炎患者的病死率和感染率。NAC等抗氧化劑的療效也不確切，因為與單獨應用糖皮質激素相比，聯用NAC和糖皮質激素僅改善一個月的生存率，但對六個月的生存率無明顯改善。

（五）肝細胞癌（HCC）

HCC是慢性肝病最常見的終末階段，其發生是多因素的。細胞死亡在促進 CC發生中的相對作用取決于潛在肝病的性質。例如，在HBV感染者和NAFLD患者，即使缺乏慢性肝損傷和/或肝纖維化，仍可發生HCC；這表明在特定疾病背景下，非細胞死亡依賴性致癌信號可能足以觸發癌癥發生，例如HBV誘導的信號或代謝的改變。盡管如此，高達80％的HCC乃是發生于肝纖維化和肝硬化狀態下，而肝纖維化和肝硬化是在慢性肝細胞死亡過程中漸次發生的。此外，上述來自小鼠模型的數據強力支持肝內的慢性細胞死亡足以觸發HCC。同樣地，大量臨床研究表明肝細胞死亡的生物標志物和癌癥發生風險之間存在關聯。例如，血清ALT水平持續大于45U/L的HBV和HCV感染者，其HCC發生率分別是ALT水平持續正常的肝炎患者的10和7倍。因此，指南推薦ALT水平是監測和治療肝病的一個部分。

對肝內調控細胞死亡的通路進行干擾似為一種很有希望的HCC防治策略，但這可能需要依賴階段、疾病和定位特異性方法。HCC的預防策略需要在早期階段抑制細胞死亡，從而終止能引起HCC的細胞死亡/炎癥/再生/纖維化級聯反應。欲達此目的，除了治療基礎疾病，還可嘗試采用DAMPs抑制劑如甘草酸，或采用利福昔明等不可吸收性抗生素以阻斷“腸道微生物-肝臟軸”，或采用能抑制細胞死亡、炎癥或纖維化的其他修飾劑。

相反地，對于已發生的HCC的治療，要促進癌組織中的細胞死亡但又不能傷及健康肝臟［1］。目前唯一批準用于治療HCC的這類藥物是索拉非尼（sorafenib），能影響HCC的增殖和血管生成，但不影響細胞死亡。除了射頻消融和經動脈化療栓塞等選擇性不高的能誘導HCC死亡的消融策略外，更具HCC特異性的治療方法也在研發中。溶瘤病毒能選擇性誘導HCC死亡；一項2期臨床研究顯示，具有溶瘤和免疫治療作用的牛痘病毒JX-594能夠劑量依賴性改善HCC患者的生存狀況。測試JX-594和索拉非尼聯合療效的臨床研究正在進行。另有研究應用反義XIAP聯合索拉非尼以降低癌細胞的凋亡閾值，促進肝癌病灶中的癌細胞死亡。

六、結論

細胞死亡幾乎是所有急慢性肝病進展機制的中心所在。壞死性凋亡等多種新的細胞死亡模式，以及調控細胞死亡及細胞死亡反應特定通路的發現，極大地提高了人們對急慢性肝病病理生理學過程的認識。壞死性凋亡是凋亡的重要后援，這一發現令人信服地解釋了何以Caspase抑制劑未能在臨床肝病學中得到廣泛應用。因此，可能很有必要同時阻斷多條通路，或阻斷那些被認為更具反應性或毒性的通路（亦即可能是壞死性凋亡而非凋亡）。考慮到上述難題以及阻斷一種細胞死亡通路可能會活化另一條通路，未來研究應關注肝臟細胞死亡應答通路的調控問題。這些通路可能隱含急慢性肝病簡化治療的重要線索。對急性肝病而言，那些能觸發肝細胞增殖的通路的活化可能是有利的；而對慢性肝病而言，阻斷促纖維化、促增殖及致炎性細胞死亡應答通路，則可能達到阻止疾病進展的效果［1］。細胞死亡新的生物標志物可能有助于更準確地預測肝病的結果和幫助制定治療決策。

1 HLuedde T，Kaplowitz N，Schwabe RF.Cell death and cell death responses in liver disease：mechanisms and clinical relevance.Gastroenterology，2014，47：765-783.

2 Linkermann A，Green DR.Necroptosis.N Engl J Med，2014， 370：455-465.

3 Festjens N，Vanden Berghe T，Vandenabeele P.Necrosis，a wellorchestrated form of cell demise：signalling cascades，important mediators and concomitant immune response.Biochim Biophys Acta，2006，1757：1371-1387.

4 Kaczmarek A，Vandenabeele P，Krysko DV.Necroptosis：the release of damage-associated molecular patterns and its physiological relevance.Immunity，2013，38：209-223.

5 Lemasters JJ.Dying a thousand deaths：redundant pathways from different organelles to apoptosis and necrosis.Gastroenterology，2005，129：351-360.

6 Martin SJ，Henry CM，Cullen SP.A perspective on mammalian caspases as positive and negative regulators of inflammation.Mol Cell，2012，46：387-397.

7 Cazanave SC，Gores GJ.Mechanisms and clinical implications of hepatocyte lipoapoptosis.Clin Lipidol，2010，5：71-85.

8 Vanden Berghe T，Linkermann A，Jouan-Lanhouet S，et al.Regulated necrosis：the expanding network of nonapoptotic cell death pathways.Nat Rev Mol Cell Biol，2014，15：135-147.

9 Wang H，Sun L，Su L，et al.Mixed lineage kinase domainlike protein MLKL causes necrotic membrane disruption upon phosphorylation by RIP3.Mol Cell，2014，54：133-146.

10 Cho YS，Challa S，Moquin D，et al.Phosphorylationdriven assembly of the RIP1-RIP3 complex regulates programmed necrosis and virusinduced inflammation.Cell，2009，137：1112-1123.

11 Vucur M，Reisinger F，Gautheron J，et al.RIP3 inhibits inflammatory hepatocarcinogenesis but promotes cholestasis by controlling caspase-8-and JNK-dependent compensatory cell proliferation.Cell Rep，2013，4：776-790.

12 Choi AM，Ryter SW，Levine B.Autophagy in human health and disease.N Engl J Med，2013，368：651-662.

13 Xia X，Demorrow S，Francis H，et al.Cholangiocyte injury and ductopenic syndromes.Semin Liver Dis，2007，27：401-412.

14 Luedde T，Beraza N，Kotsikoris V，et al.Deletion of NEMO/ IKKgamma in liver parenchymal cells causes steatohepatitis and hepatocellular carcinoma.Cancer Cell，2007，11：119-132.

15 Liedtke C，Bangen JM，Freimuth J，et al.Loss of caspase-8 protects mice against inflammation-related hepatocarcinogenesis but induces non-apoptotic liver injury.Gastroenterology，2011，141：2176-2187.

16 Arzumanyan A，Reis HM，Feitelson MA.Pathogenic mechanisms in HBV-and HCV-associated hepatocellular carcinoma.Nat Rev Cancer，2013，13：123-135.

17 Luedde T，Schwabe RF.NF-kappaB in the liver-linking injury，fibrosis and hepatocellular carcinoma.Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2011，8：108-118.

18 Musso G，Gambino R，Cassader M，et al.Meta-analysis：natural history of non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity.Ann Med，2011，43：617-649.19 Antoine DJ，Jenkins RE，Dear JW，et al.Molecular forms of HMGB1 and keratin-18 as mechanistic biomarkers for mode of cell death and prognosis during clinical acetaminophen hepatotoxicity.J Hepatol，2012，56：1070-1079.

20 Antoine DJ，Dear JW，Lewis PS，et al.Mechanistic biomarkers provide early and sensitive detection of acetaminophen-induced acute liver injury at first presentation to hospital.Hepatology，2013，58：777-787.

21 Weerasinghe SV，Jang YJ，Fontana RJ，et al.Carbamoyl phosphate synthatase-1（CPS1）is a rapid turnover biomarker in mouse and human acute liver injury.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2014，307：G355-G364.

22 Kaplowitz N，DeLeve L.Drug-induced liver injury：introduction and overview.In：Kaplowitz N，ed.Drug-induced liver injury.3rd ed.San Diego，CA：Elsevier，2013：3-14.

23 Manns MP，Wedemeyer H，Singer A，et al.Glycyrrhizin in patients who failed previous interferon alpha-based therapies：biochemical and histological effects after 52 weeks.J Viral Hepat，2012，19：537-546.

24 Hatting M，Zhao G，Schumacher F，et al.Hepatocyte caspase-8 is an essential modulator of steatohepatitis in rodents.Hepatology，2013，57：2189-2201.

25 Gautheron J，Vucur M，Reisinger F，et al.A positive feedback loop between RIP3 and JNK controls nonalcoholic steatohepatitis.EMBO Mol Med，2014，6：1062-1074.

26 Chalasani N，Younossi Z，Lavine JE，et al.The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease：practice guideline by the American Gastroenterological Association， American Association for the Study of Liver Diseases，and American College of Gastroenterology.Gastroenterology，2012，142：1592-1609.

2015-06-22）

（本文編輯：賴榮陶）

510282 廣州 南方醫科大學珠江醫院（王英杰）；解放軍第八一醫院全軍肝病中心（于樂成）

于樂成，Email：gslsycy@163.com