經尿道前列腺等離子體電切術治療良性前列腺增生癥的療效

開賽爾·吐迪

摘要：目的： 探討在縣醫院進行經尿道前列腺等離子體電切術治療前列腺增生癥并尿潴留的療效及安全性。方法： 用經尿道前列腺等離子體汽化切除術（PKVP）治療的97例前列腺增生癥并尿潴留患者，三分區法切除前列腺增生體，觀察術后前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質量評分（QOL）、殘余尿量（PRV）并進行統計學分析。結果：手術時間40至130分鐘，平均手術時間為1.8小時（108min）。術后持續性膀胱沖洗2～4天，保留導尿管時間3～4天，術后住院時間7～10天，術中出血量100ml～200ml，近期并發癥：因術中術后出血輸血處理者3例，急性睪丸炎2例，無真性尿失禁，直腸損傷，無發生電切綜合癥。遠期并發癥：無尿道狹窄及膀胱頸部攣縮，再次尿潴留。結論： 經尿道前列腺等離子體汽化切除術是治療引起膀胱尿潴留的前列腺增生癥的較理相的治療方法。

關鍵詞：前列腺增生癥、膀胱尿潴留、等離子體電切術

近年來，經尿道等離子體前列腺電切術（（transurethral re-section o# prostate， TURP）己成為治療良性前列腺增生癥（benign hyperplastic prostate， BPH）致中重度膀胱出口梗阻患者的常用術式，以其無手術切口、創傷小、恢復快、住院時間短的優點在我國好多的醫院得到迅速推廣。3年以來本院開展前列腺等離子體雙極汽化切除術，進行總結歸納得出對TUVP術前準備、術中及術后并發癥的防治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組97例，年齡56歲到88歲，平均為69.2歲，主要癥狀為進行性排尿困難，尿頻、突然發展為不能排尿、尿潴留。其中10例為第二次尿潴留，病程2年到25年，平均5.3年，前列腺II度到III度增生者4例，明顯III度者50例，III度以上17例，前列腺重量25-133 g，平均36士14.2 g；中葉增生者28例，兩側葉增生者39例，三葉均增生者4例，前列腺部尿道延長3厘米以上者28例，20例有假性膀胱憩室，均有明顯的膀胱小梁形成。雙側腎積水18例，合并膀胱結石9例，單側睪丸鞘膜積液3例。國際前列腺癥狀評（intemational prostatisymptomscore，IPSS）23.1士5.2，生活質量評（qualityof life， QOL） 5.710.4分，45例有急性尿潴留，余下者殘余尿量（RU）112.3土54.6 ml，所有病例均有手術指征。合并冠心病5例（無急性缺血），高血壓病17例，慢性阻塞性肺病8例（無嚴重的呼吸功能衰竭），肺結核4例（無活動期），糖尿病3例，單側腹股溝斜疝10例，雙側腹股股直疝2例，合并痔瘡III級以下者5例。

1.2 診斷方法 1癥狀評分：用國際前列腺癥狀評分（I-PSS）法及生活質量評分（QOL）法對病情作出客觀的評定。2體格檢查：進行詳細的體格檢查，注意恥骨上有無充盈的膀胱，檢查好球海綿體肌反射、提睪反射、腹壁反射、會陰部皮膚感覺，下肢的運動和感覺，初步了解神經功能有關的體征。3直腸指診（DRE）：膀胱排尿后進行，了解前列腺大小、邊界、有無硬結、肛門的括約肌的張力等。4實驗室檢查：包括尿液的常規檢查、尿液的細菌學檢查、腎功能檢查。5PSA的檢查。6B超檢查：檢查時需要膀胱充盈，可了解前列腺大小、殘余尿的測定及膀胱的改變等。7前列腺CT檢查：平掃可了解精囊三角的情況、前列腺大小、膀胱結石情況等。增強CT了解良性增生結節的密度。另外可了解腎積水、輸尿管擴張情況、雙腎功能情況。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 糾正可能影響手術及麻醉安全的并發癥及合并癥，如高血壓、糖尿病、電解質紊亂、心律失常及心肺功能不全等，評估對手術及麻醉的耐受性，尤其是心肺功能。腎功能不全者留置尿管引流至腎功能好轉，有感染者應用敏感抗生素控制感染。作心臟B超及肺功能檢測，排除嚴重的心肺功能不全。有冠心病者用擴管藥及活血藥，并了解有無急性心肌缺血。有高血壓者，術前控制血壓150/90mmhg左右，肺結核病人常規抗癆15天，糖尿病病人血糖控制在8mml/L左右。慢性支氣管炎病人吸氧前氧飽和度控制在93%以上。小的睪丸鞘膜積液，未作特殊處理。較大有睪丸鞘膜積液，有影響手術操作術前作翻轉術或折疊術，腹外疝無發生嵌頓未作特殊處理，術前作手法復位，難復疝影響手術操作者，先手術治療難復疝，3個月后再作前列腺手術。內痔給予留置導尿后，癥狀明顯好轉。

1.3.2 手術器械 本組用了F26號日本Olympus等離子體雙極汽化前列腺切除鏡一套，顯像系統一套，Elleck沖洗器，三腔導尿管，膀胱穿刺針。術中等離子切除功率180w，電凝功率90～110w，灌注液選用0.9%氧化鈉溶液，灌注壓80cmH2O。

1.3.3 手術治療方法 連續性硬膜外麻醉。堅持精阜遠端的前列腺包膜以內的前列腺組織的切除，作到膀胱頸部切除得不太深，前列腺尖部切除的少，前列腺中區切除為主的方法，三分區法切除者30例，頂葉未切除者35例。合并膀胱結石者先切除前列腺，然后給予恥骨上切開膀胱取石術6例，并作膀胱造瘺術，先恥骨上切開膀胱取石術，然后切除前列腺者1例。前列腺切除的組織有25g～50g平均37g。

1.3.4 術后處理 術后用F20號三腔導尿管導尿，并牽引沖洗，均給予牽引16小時以下，2例持續性沖洗5天，余下的持續沖洗3天，術后6～8d拔除導尿管試尿。術后給予鎮痛棒鎮痛，常規檢查血常規、腎功、離子，拔尿管前一天開始定時夾閉尿管，訓練膀胱逼尿肌功能。尿道外口常規點滴氯霉素眼藥水或慶大霉素。選用有效抗生素靜脈點滴，預防泌尿系感染。

2 結果

無膀胱穿孔、前列腺包膜穿孔3例，無改開放手術。無發生電切綜合征，術中輸血2例。術后輕度肉眼血尿者22例，無大出血。尿頻尿痛者7例，對癥治療后治愈。3例拔出導尿管后出現排尿困難，再次留置導尿7天，尿管拔出后排尿通暢。術后病理檢查均為BPH。全部患者隨訪3個月，無膀胱頸攣縮；無尿道狹窄；無尿失禁及再次手術。術后IPSS、QOL、Qmax和PRV較術前明顯改善。

3 討論

本組部分患者因急性尿潴留保守治療效果欠佳，膀胱逼尿肌損害及上尿路損害的情況下給予手術治療，是手術接受的客觀因素。目前認為經尿道前列腺汽化電切術仍是前列腺增生的金標準，TUVP較TURP在減少前列腺電切綜合癥上有著較好優勢，并使手術時間進一步縮短，手術安全性進一步提高。隨著手術操作的不斷熟練，手術的適應癥不斷擴寬，從而使一些合并高血壓、心肺功能較差等高危BPH患者得到有效治療。

隨著經尿道前列腺電汽化術的開展和普及，基層醫院也相應地開展了此項手術方法，其安全性和有效性已得到廣泛認可，做好術前準備是減少手術死亡率的有效措施。其中TURS是比較嚴重的一個并發癥，其與前列腺包膜穿孔，沖洗液壓力過高，手術時間過長均有關系。據作者的體會，TURS的發生主要還是與包膜穿孔而未發現繼續行汽化切割有關系，TUVP是一種較新的手術，對其操作存在一個需要學習和熟練的過程。為了術中減少并發癥的發生，進鏡后要仔細觀察前列腺增生情況。若中葉增生明顯，影響操作及鏡鞘循環水流，則先切除中葉，切除程度達鏡鞘能自由移動不影響操作即可，因多數穿孔易發生于該部位，致灌洗液大量滲入后腹膜腔，引起TURSPq。我們認為預防的發生要做到：（l）首先要保證術中切割視野清晰，避免前列腺包膜穿孔；（2）術中止血徹底，一見出血立即予電凝止血，減少靜脈開放的程度，避免吸收大量沖洗液；（3）盡A采用低壓灌洗，一般50-cm H20，保證視野清楚即可；（4）盡量縮短切割時間，70-80 min內完成。對有心肺功能不全和年老高危患者應加強心電監護，囑麻醉師密切觀察患者情況，稍有異常立即停止切割手術。

盡管TUVP在切割時可形成1-3 mm凝固層，有效減少出血，但術中仍可因出血導致術野紅染而影響切割。我們主張止血的同時，應加快沖洗，積極處理升高的血壓。止血時，應避免盲目電灼，用鏡鞘壓迫腺體后緩慢后退，尋找出血點，注意電凝切割面不平整處滲血，電凝時避免過深導致包膜穿孔。

術后繼發性出血是TUVP比較常見的并發癥，其發生較TURS更常見，而便秘、過度活動是其誘因。故TUVP時盡可能完全切除增生的腺體，避免便秘、過度活動。輕度出血并肉眼血尿可給予藥物治療。病本組病例有1例因大出血而致急性尿漪留，再次入院經尿道里入汽化鏡，用Ellick沖洗出血凝塊，放置尿管而得到治愈。其余患者均放置尿管行持續膀胱沖洗即可，故對于出院的患者囑術后1個月內保持大便通暢，忌辛辣食物，避免體力勞動。拔尿管后急迫性尿失禁發生率高，數天至數周內癥狀常可逐漸緩解，恢復正常排尿。極少數合并壓力性尿失禁的患者，需配合做盆底肌肉收縮、括約肌功能鍛煉或電刺激等，以利于恢復正常利尿。本組無發生真性尿失禁。真性尿失禁多見于初學者對前列腺尖部電切不熟悉，切割過深、損傷外括約肌引起門。本組病例出現的5例假性尿失禁病例經予理療，鍛煉提肛肌，口服增加尿道阻力藥物，2個月后逐漸恢復。真性尿失禁1例陰莖夾協助尿控。本組病例出現的一例膀膚穿孔為膀脫憩室處穿孔，為大量沖洗液進入膀膚致膀膚內壓過高使膀瞇憩室處破裂，因此我們在做前列腺增生汽化切割術時，若有膀骯憩室，必須保持膀膚低壓，隨時注意排空膀朧。TUVP手術取截石位，小腿后部在支架上長時間受壓，老年患者下肢與盆腔靜脈易發生深靜脈脈血栓（DVT）。沖洗液外滲有可能造成盆腔深靜脈梗阻血栓形成，老年患者血液薪稠度高，加上術后臥床，是DVT形成的重要原因。術后血栓脫落引起肺栓塞雖然罕見，但是導致TUVP術后患者碎死的重要原因之一。DVT形成的預防措施包括：術中使用高統彈力長襪，術后多活動及按摩下肢，應用間歇式充氣壓力裝置，盡早下床活動，避免使用止血藥物。本組術后1d碎死病例為肺栓塞。

術后遠期排尿困難可能是尿道狹窄或膀膚頸攣縮。尿道狹窄是TURP術后排尿困難的最常見原因。其發生率為2.2%-9.8%m。本組TUVP發生率為.3%。狹窄可發生于尿道的各個部位，最常見于尿道外口，也可見于舟狀窩與陰莖尿道連接處、陰莖部尿道和球膜部尿道。尿道狹窄多發生于術后2-6周。遠期出現排尿困難者，應進行尿道造影、尿道鏡和尿動力學檢查，必要時行尿道擴張或再次手術。本組尿道狹窄23例均與定期行尿道定期尿道擴張后癥狀緩解。TURP術后膀膚頸攣縮的發生率為0-.1%，膀朧頸攣縮的發生率明顯高于開放手術患者。膀膚頸攣縮的發生多由膀朧頸部電切過深或內括約肌環狀纖維組織切除較多，尿道戮膜愈合欠佳造成術后膀膚頸癱痕攣縮。本組膀膚頸攣縮z例，發生率為0.2%，采用經尿道膀膚頸切開術后治愈。

①在基層醫院無尿動力學指標情況下，經尿道前列腺等離子體汽化切除術（PKVP）術者，術前常規檢查肛門指診、提睪反射、腹壁反射、會陰部皮膚感覺，初步了解神經功能有關的體征。必要時作尿道膀胱鏡檢查，了解尿道括約肌開閉情況，前列腺增生的程度，后尿道梗阻可能性大小，下刀之前初步排除神經源性膀胱及前列腺癌引起的尿潴留。

②術前常規檢查心肺功能，評估好對手術的耐受性，根據前列腺的大小、心肺功能，計劃好手術持續時間，出血量，切除范圍，減少術后并發癥。術中及術后發生并發癥，即時處理，不要延誤最好的處理機會，觀察好病情變化，必要時多科會診處理，使患者安全度過手術危險期。術后用鎮痛棒能減輕病人的痛苦，但影響腹部情況的觀察。

③提高前列腺癌的認識，給病人交待好術后發現前列腺癌或不典型增生可能性及進一步治療的可能性。

④前列腺增生癥合并膀胱結石者，先切除前列腺，然后恥骨上切開膀胱取石術，比較好的選擇。也可給予分期治療。

參靠文獻：

[1]：夏術階主編，微創泌尿外科手術學，濟南、山東科學技術出版社2006.7，148.150。

[2]：唐鐵龍、崔曙、鄧室忠等，PKRPB TVRP治療良性前列腺增生癥療效比較，中華腔鏡泌尿外科案表：電子版2009.3（6），511～515。

[3]：王亮、李黎明、崔 等，經尿道前列腺管離子雙極電切術與普通電切術中失血是比較中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版2009.3.（1）：11～14。