關于急性硬膜下血腫快速消散的體會

許志華

摘要：目的：探討急性硬膜下血腫快速消散的臨床體會。方法：對23例快速消散的急性硬膜下血腫的臨床資料進行回顧性分析。結果：23例中，6例于次日（24h）復查CT示血腫消失，17例72h后復查CT提示血腫消散，中線結構恢復，2周后康復出院。結論：急性硬膜下血腫快速消散的預后較好，動態頭顱CT檢查對本病的診斷及治療具有很重要的價值。

關鍵詞： 急性硬膜下血腫 快速消散 非手術治療

急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發損害，占外傷性顱內血腫的40%左右，由于病情較危重，死亡率高達50%～80%1。早期行顱腦動態CT檢查就可以發現部分急性硬膜下血腫有自行快速消散的現象。國內2000年婁曉輝等2報道了3例急性硬膜下血腫快速自然消退 。2008年9月～2012年9月本院共發現急性硬膜下血腫快速消散23例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男13例，女10例；年齡10～75歲，平均年齡50歲。致傷原因：車禍傷14例，跌傷6例，打擊傷2例，墜落傷1例。入院時GCS評分：13～15分16例，9～12分7例。傷后至就診時間均< 3 h。所有患者均有不同程度的頭痛、嘔吐。13例有短暫昏迷史，昏迷時間10～30分鐘不等，其余10例傷后未出現昏迷。入院時患者均生命體征平穩，神經系統癥狀輕。所有病例均于傷后3h內查頭顱CT，發現均有硬膜下血腫，出血量大多在10～40ml。血腫位于額顳或顳頂區域。伴腦挫裂傷11例，患者年齡較大者（ > 60歲） 存在不同程度腦萎縮4例。伴血腫側線形骨折5例，伴前顱底骨折4例，伴腦脊液耳漏3例。17例CT示環池清楚，6例環池輕度受壓。

1.2 治療方法與結果 所有病例入院后予以滲透性脫水劑、止血劑、胃黏膜保護劑、防治感染及吸氧等對癥處理，囑絕對臥床休息，嚴密注意患者意識、瞳孔及生命體征變化，動態復查頭顱CT，并且做好手術準備。23例中，3例在12小時內、6例于24小時復查頭顱CT示血腫消失，14例72小時后消散。所有病例復查CT示血腫消散或者縮小的同時，中線結構移位情況明顯改善，環池清楚。患者平均住院14天，出院時無神經系統功能障礙。

2 典型病例

患者男性，65歲，車禍致頭部外傷后頭痛三小時，有短暫昏迷史，入院時查體：嗜睡，呼之能應，刺痛能定位，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，頸軟，四肢肌力正常。入院查CT示左額顳急性硬膜下血腫，血腫厚1.5cm，中線稍右移，環池尚清（圖A）。向患者家屬交待病情后，予以保守治療，給予脫水、止血及營養腦神經等對癥治療，吸氧并監測生命體征。傷后6 小時復查 CT ，發現硬膜下血腫明顯縮小，繼續對癥治療。72小時后復查頭顱CT見硬膜下血腫基本完全消失，中線居中（圖B）。住院11天后痊愈出院，無神經系統功能障礙。

3 討論

急性硬膜下血腫占顱內血腫40%左右，由于病情危重， 死亡率極高。開顱血腫清除術是急性硬膜下血腫的主要治療方法，能明顯降低急性硬膜下血腫的病死率3。但隨著CT的應用、發展和普及，采用CT動態觀察顱內血腫的變化，使部分急性硬膜下血腫患者在嚴密監護下的非手術治療取得成功，且恢復良好。

關于急性硬膜下血腫快速自然消散的機制有學者提出以下幾個可能： （1） 由于急性腦腫脹和顱內高壓使積血在硬膜下重新分布45。急性硬膜下血腫在腦壓的作用下重新分布于整個硬膜下腔，形成很薄的薄層，以致因 CT 分辨率達不到辨別要求而造成完全吸收的假象。本組患者入院時CT掃描顯示腦挫裂傷11例，5例腦腫脹。（2）因蛛網膜破裂后血腫被腦脊液沖洗進入蛛網膜下腔或在硬膜下流動分散6。本組資料顯示：10例患者血腫縮小或消散的同時，蛛網膜下腔積血明顯增加，均支持這一觀點。（ 3） 如若血腫部位有顱骨骨折，伴有硬腦膜破裂，血腫通過硬膜破口和骨折裂縫被推擠到顱骨板障或頭皮軟組織下，快速吸收或形成頭皮血腫。本組23例中，伴血腫側線形骨折4例 ，伴前顱底骨折2例（4）腦萎縮也是硬膜下血腫快速消散的有利因素。本組中有4例患者存在不同程度的腦萎縮。

本組資料顯示，早期快速自然消散的硬膜下血腫有以下特點：（1） 多見于輕型顱腦損傷，GCS 評分均大于9 分； （2） 血腫多位于側裂附近的額顳或顳頂部，血腫伴有低密度腦脊液成分；（3）CT檢查發現血腫量不大，多在10ml～40ml，中線移位不超過10mm；（ 4） 年齡小者多有腦挫裂傷、腦腫脹和顱內壓增高，年齡大者多有腦萎縮；（5） 觀察中患者病情是朝好的方向發展；（6） 動態復查頭顱CT是觀察血腫消散吸收的最好方法。

總之，我們認為快速自然消散的急性硬膜下血腫其實并不是血腫的吸收，而是顱內血腫的重新分布和稀釋擴散，兩種機制共同導致血腫快速消散。血腫的分散部位包括蛛網膜下腔、硬膜下腔甚至顱外。急性硬膜下血腫在傷后 6～72 h 內變化最為明顯，多數血腫可增大，而少數血腫可自然快速消散。因此傷后需嚴密觀察患者神志瞳孔及生命體征變化，動態復查頭顱CT尤為重要，若發現硬膜下血腫出現減少或消散，就可采取保守治療，避免手術創傷。一旦病情無好轉，血腫有增加者，還是建議手術治療。

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