醫(yī)院多重耐藥菌感染的消毒隔離及管理流程的持續(xù)改進(jìn)

程穎華等

摘要：目的： 了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)的知曉率及預(yù)防與隔離制度的執(zhí)行情況，完善符合醫(yī)院感染管理規(guī)定并方便臨床執(zhí)行的多重耐藥菌管理流程，預(yù)防多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播。方法： 采用現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行提問多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)及病區(qū)預(yù)防與隔離制度的執(zhí)行情況，完善MDR0監(jiān)測(cè)與管理流程。結(jié)果： 醫(yī)師組對(duì)多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)的知曉率與護(hù)理組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者及家屬知曉率極低。醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)預(yù)防隔離措施的依從性有較大差異。結(jié)論： 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)、加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育、強(qiáng)化醫(yī)院感染控制小組職責(zé)、實(shí)施細(xì)節(jié)化管理、完善符合醫(yī)院感染管理規(guī)定并方便臨床執(zhí)行的多重耐藥菌管理流程，是提高多重耐藥菌感染預(yù)防與隔離效果的有效途徑。

關(guān)鍵詞：多重耐藥菌；預(yù)防隔離；管理流程；持續(xù)改進(jìn)

多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌〔1〕。由其引起的感染具有難治性、復(fù)雜性等特點(diǎn)，主要的感染類型包括泌尿道感染、外科手術(shù)部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。其傳播途徑主要為接觸傳播。多重耐藥菌的感染往往危及外科手術(shù)、移植、腫瘤化療、重癥監(jiān)護(hù)及人免疫缺陷病毒感染等住院患者，因 缺乏有效的抗菌藥物治療，給臨床治療和醫(yī)院感染的控制帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)"，是增加患者病死率和醫(yī)療費(fèi)用的主要因素。本文從預(yù)防角度對(duì)醫(yī)護(hù)人員在多重耐藥菌感染預(yù)防與隔離的認(rèn)知、措施落實(shí)等方面進(jìn)行調(diào)查，全面了解醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌感染相關(guān)知識(shí)及預(yù)防與隔離制度的知曉率、預(yù)防與隔離技術(shù)的認(rèn)知及執(zhí)行情況，便于有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，制訂更加容易接受的預(yù)防隔離方法及流程，規(guī)范臨床科室醫(yī)護(hù)人員行為，保障臨床科室全面執(zhí)行醫(yī)院消毒隔離要求。

1研究對(duì)象與方法

1 1調(diào)查對(duì)象2012？2013年度檢出多重耐藥菌感染患者的臨床科室醫(yī)護(hù)人員及部分患者和家屬。

1.2調(diào)查方法與內(nèi)容

1.2.1現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)現(xiàn)有隔離措施的實(shí)施情況。

調(diào)查根據(jù)醫(yī)院消毒隔離制度規(guī)定，常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施包括隔離單元設(shè)置、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)用品使用、醫(yī)療用具專用、醫(yī)療廢物處理等。

1.2.2改進(jìn)流程，評(píng)估執(zhí)行效果。

針對(duì)所有多重耐藥菌感染患者，調(diào)查所在科室現(xiàn)有預(yù)防與隔離措施執(zhí)行情況并進(jìn)行原因分析，提出隔離方法及流程的質(zhì)量改進(jìn)，包括留取合格標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果登記、與消毒隔離措施的落實(shí)及措施終止與終末消毒，并通過執(zhí)行率進(jìn)行效果評(píng)估。

2結(jié) 果

2.1基本資料

現(xiàn)場(chǎng)抽查考核醫(yī)師共31名，其中，男11名，女20名，平均年齡31.2歲。住院醫(yī)師16名，主治醫(yī)師12名，副主任醫(yī)師2 名，主任醫(yī)師1名。護(hù)理人員58名，均為女性，平均年齡24.9歲，護(hù)士 28名，護(hù)師22名，主管護(hù)師6名，副主任護(hù)師1名。患者50名，其中男28名，女22名，平均年齡45歲。

2.2相關(guān)知識(shí)及預(yù)防和隔離制度知曉度調(diào)查結(jié)果

醫(yī)師組與護(hù)理組知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x=2.89，p>0.05）。詳見表1。

醫(yī)生組中，主治級(jí)別對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率最高；護(hù)理人員中能夠回答正確的護(hù)士僅有12名，護(hù)師21名，主管護(hù)師及副主任護(hù)師5名；患者對(duì)多重耐藥菌預(yù)防消毒隔離相關(guān)知識(shí)知曉率僅為4%，并且是從事醫(yī)療行業(yè)人員。

2.3 醫(yī)師、護(hù)理人員隔離措施的實(shí)施情況調(diào)查。

醫(yī)師的手衛(wèi)生正確率為78.23%，護(hù)士達(dá)到了83.45%；在手衛(wèi)生的實(shí)際依從性中，醫(yī)師達(dá)到了61.54%，護(hù)士為76.81%；醫(yī)療廢物的正確處置率醫(yī)護(hù)人員均達(dá)到了95%以上，不合格主要表現(xiàn)在患者的體液處置方面；在個(gè)人防護(hù)用品的使用方面，醫(yī)護(hù)達(dá)標(biāo)率較差，使用護(hù)目鏡及一次性隔離衣只有10%左右；醫(yī)療用具專用執(zhí)行率為65%左右；隔離單元的設(shè)立為29.78% ，多數(shù)科室只能進(jìn)行床邊隔離。

2.4 改善流程后的執(zhí)行率調(diào)查情況。

本次流程改善簡化了登記，示警流程。從以往電話報(bào)告紙質(zhì)登記，完善成使用信息化多重耐藥菌提示系統(tǒng)，臨床接到警示后導(dǎo)出多重耐藥菌患者信息，使臨床可以在第一時(shí)間進(jìn)行多重耐藥菌的消毒隔離管理。實(shí)施后調(diào)查比較現(xiàn)實(shí)：未完善前，管理流程執(zhí)行率為60.5%，執(zhí)行及時(shí)率僅為54.8%；完善流程后，執(zhí)行率可達(dá)89.1%，執(zhí)行及時(shí)率為85%。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討 論

3.1目前耐藥菌的感染和傳播已成為大家普遍關(guān)心但處理十分棘手的問題[2]。雖然醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握已明顯提高，但對(duì)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)仍然非常必要，護(hù)士與患者是密切接觸者， 低年資護(hù)士知識(shí)的缺乏成為耐藥菌感染傳播的隱患[3]，這在本次研究中也充分體現(xiàn)。因此，護(hù)理部們要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)及考核。本次研究也反映患者及家屬對(duì)耐藥菌的相關(guān)知識(shí)掌握太少，主要與患者及家屬缺少信息來源有關(guān)，同時(shí)也與醫(yī)護(hù)人員為了防止患者及家屬恐慌而采取回避態(tài)度有很大關(guān)系。醫(yī)務(wù)工作者必須正確認(rèn)識(shí)到，患者及家屬只有具備了一定知識(shí)，才能配合醫(yī)護(hù)人員采取有效措施，更加有效地防止多重耐藥菌的感染和傳播。醫(yī)護(hù)人員在工作中要正面宣傳并講解相關(guān)知識(shí)，發(fā)動(dòng)全社會(huì)力量預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

3.2醫(yī)務(wù)部門與護(hù)理部聯(lián)同醫(yī)院感染控制部門，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染防控相關(guān)知識(shí)的專題培訓(xùn)并考核，再進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于不合格者，必須再次進(jìn)行培訓(xùn)，力求人人達(dá)標(biāo)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的教育與培訓(xùn)，使各級(jí)醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)知識(shí)及預(yù)防與隔離措施，積極開展對(duì)患者與家屬的健康教育。

3.3完善院感的三級(jí)管理架構(gòu)，對(duì)科室感控小組感控員進(jìn)行有針對(duì)性的院感知識(shí)與實(shí)踐操作培訓(xùn)，考核合格方可上崗，在日常工作中讓感控員發(fā)揮哨兵作用，第一時(shí)間對(duì)多重耐藥菌管理中出現(xiàn)的問題進(jìn)行防治結(jié)合。進(jìn)一步細(xì)化多重耐藥菌防控隔離措施實(shí)施細(xì)則，建立臨床能簡單有效操作的檢測(cè)與管理流程并逐步完善[4]，為臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)際工作中提供方便并切實(shí)可行的使用指南，對(duì)醫(yī)院多重耐藥菌的管理起到至關(guān)重要的作用。

3.4將多重耐藥菌院內(nèi)感染防控的管理納入績效考核，醫(yī)院感染控制部門每月檢查，每季度組織臨床科室進(jìn)行科室間互查，對(duì)每個(gè)科室存在的問題進(jìn)行梳理并提出整改意見，對(duì)檢查不達(dá)標(biāo)的科室及個(gè)人進(jìn)行培訓(xùn)并給予相應(yīng)懲罰。

3.5為了改善醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，也能更好地防止接觸感染；病房門口掛速干手消毒液，方便醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行接觸前后洗手；每個(gè)洗手池旁張貼宣傳畫，規(guī)范七步洗手法；配備醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品，確保醫(yī)護(hù)人員不因設(shè)施與材料不足而導(dǎo)致隔離措施不到位。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格操作規(guī)程，無菌技術(shù)，特別針對(duì)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室，一定要嚴(yán)密做好消毒處理。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)、規(guī)范的護(hù)理措施，是預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生和多重耐藥菌感染暴發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。醫(yī)護(hù)人員只有與患者及家屬密切配合，確保預(yù)防醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)到位，才能保證人民群眾的醫(yī)療安全[5]。

3.6多重耐藥菌的管理流程不是一成不變的，需要根據(jù)科學(xué)的發(fā)展結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況定期的完善更新。為了保障流程實(shí)施質(zhì)量.除了感控員對(duì)本科室內(nèi)部流程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控外，感染管理科的專職人員定期（每月1次）和不定期（每周多次）下科室對(duì)流程實(shí)施情況進(jìn)行檢查導(dǎo).主要內(nèi)容有：監(jiān)測(cè)表的填寫、多重耐藥菌管理措施的落實(shí)等，以此來規(guī)范多重耐藥菌的管理和保障相關(guān)措施的落實(shí)。

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