全靜脈營養(yǎng)液經(jīng)PICC在治療早產(chǎn)低體重兒中應用

李娟　聶麗

摘要：早產(chǎn)低體重兒是指胎齡小于37周，體重小于2.5千克，身長小于47厘米的活產(chǎn)嬰兒。其胃腸發(fā)育不成熟，吸吮及吞咽功能不協(xié)調，從胃腸道獲取營養(yǎng)的能力差，而營養(yǎng)需求又相對較高，故需腸外營養(yǎng)支持使其逐漸成熟，早產(chǎn)兒的營養(yǎng)關系到患兒的存活及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，必須予以重視。

關鍵詞：早產(chǎn)低體重兒；全靜脈營養(yǎng)混合液；PICC

傳統(tǒng)的腸道外營養(yǎng)單一輸注葡萄糖，并發(fā)癥較多如血糖不穩(wěn)等，早期的全靜脈營養(yǎng)液輸注可提供早產(chǎn)兒生長發(fā)育所需各種營養(yǎng)，不僅提供早產(chǎn)兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)，而且能防止傳統(tǒng)的腸道外營養(yǎng)引起的并發(fā)癥[1]。由于輸注時間較長，需經(jīng)PICC置管，對置管并發(fā)癥的護理也顯得尤為重要[2]。經(jīng)過大量的閱讀文獻，現(xiàn)綜述如下：

1. 早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)方式

1.1腸內營養(yǎng)

腸內營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。 腸內營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導管輸入兩種其中經(jīng)導管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，空腸管和胃空腸造瘺管。早產(chǎn)兒腸內營養(yǎng)支持最好選擇母乳喂養(yǎng)[3]，給予最佳的喂養(yǎng)體位護理 ，預防感染，同時給予腹部按摩，改善胃腸喂奶耐受性，保障每日正常營養(yǎng)供給[4]。但是現(xiàn)在許多醫(yī)院NICU大都未開展母乳喂養(yǎng)，而且保存母乳所需要的護理技術要求較高，護士資源緊缺，所以單純的腸內營養(yǎng)在臨床較難普遍推廣。

1.2腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)（PN）是指完全由靜脈輸入各種人體所需的營養(yǎng)物質來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要。早產(chǎn)兒在出生后早期無吸允能力或吸允能力較弱，并且受各種疾病的影響導致喂養(yǎng)困難，而早產(chǎn)兒對熱量的需求又很高，腸道又不能耐受所需營養(yǎng)量，所以加強早產(chǎn)兒的胃腸道外營養(yǎng)支持非常重要[5]。腸外營養(yǎng)可明顯改善早產(chǎn)低體重兒營養(yǎng)狀況，縮短住院時間，提高治愈率，且無明顯不良反應，是一種安全有效的營養(yǎng)支持治療方法。

早產(chǎn)低體重兒的生活能力弱，體內貯備能量少，胃腸道功能不完善，吸吮能力差，經(jīng)口喂養(yǎng)不能滿足其基礎熱卡需求，必需考慮其氮平衡的問題，而且由于早產(chǎn)低體重兒胃腸運動及胃腸功能均不成熟，同時在宮內營養(yǎng)存儲不足，對熱卡需求高，不能耐受腸內營養(yǎng)，常需部分或全部腸道外營養(yǎng)。所以早期應用腸外營養(yǎng)能更加充分滿足早產(chǎn)兒低體重兒生長發(fā)育所需，且無腸內營養(yǎng)所產(chǎn)生的并發(fā)癥如喂養(yǎng)不耐受、胃潴留、嘔吐腹脹甚至胃腸衰竭導致腸麻痹及NEC（壞死性小腸炎）等[6]。

2全靜脈營養(yǎng)液在早產(chǎn)低體重兒中的應用

2.1全靜脈營養(yǎng)液的配置及適應癥

全靜脈營養(yǎng)液易于配置，營養(yǎng)全面，非常適合用于腸外營養(yǎng)，其配制成分和適應癥如下：

2.1.1配置：主要為糖類、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質及微量元素等，具體配置成分為：5%葡萄糖4-6mg/Kg.min，根據(jù)血糖水平調整輸注濃度和速度；同時加用氨基酸，選用8.5%樂凡命，以0.5g/Kg.d開始，每天遞增0.5g/Kg.d至3.5g/Kg.d，但濃度不能大于2.5-3%：；同時加用脂肪乳，選用20%中長鏈脂肪乳，以0.5g/Kg.d開始，每天遞增0.5g/Kg.d至3.5g/Kg.d，10%Nacl 2mmol/Kg.d ；10%kl 1.5mmol/Kg.d[6] .

2.1.2適應癥：a.胃腸道攝入不能達到總熱量的70%，或預計不能腸道喂養(yǎng)3天以上。b.極低出生體重兒、早產(chǎn)兒、宮內發(fā)育遲緩等，胃腸道功能不成熟，特別是有呼吸衰竭等并發(fā)癥，不能耐受胃腸道喂養(yǎng)需從全胃腸道營養(yǎng)開始。

2.2全靜脈營養(yǎng)液輸入途徑及速度

2.2.1 外周靜脈 適用于連續(xù)兩周以內的短期靜脈營養(yǎng)應用，及靜脈營養(yǎng)需要量不很大的患兒。操作簡單，并發(fā)癥少，但是不能長期耐受高滲性液體輸入[7]。

2.2.2 中心靜脈 適用于周兩以上的長期靜脈營養(yǎng)且能耐受高滲性液體輸入。有3種形式：1.經(jīng)外周靜脈進入上腔靜脈（PICC）2.經(jīng)頸內、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈3.臍靜脈插管。由于中心靜脈較粗大、血流快，故除置管時間長外，還可耐受高滲液體，輸糖濃度可達25%，甚至30-35%。PICC以其穿刺成功率高、留置時間長、血栓發(fā)生率低、節(jié)省時間、可防止藥物外滲等優(yōu)點，越來越受青睞，可作為安全可靠的靜脈輸液通道[8]。早產(chǎn)低體重兒往往需要靜脈輸液時間較長，有時為防治低血糖需輸注高滲糖等，所以PICC可作為營養(yǎng)液輸入途徑的首選。

2.2.3 全靜脈營養(yǎng)液的輸入速度：微量泵控制速度不能小于4ml/h，并根據(jù)輸注計劃按時（18-24小時）、按量均勻輸入體內。

2.3全靜脈營養(yǎng)液在臨床應用中的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)方式是早產(chǎn)兒出生后的2-3天才給予葡萄糖，之后漸進給予氨基酸和脂肪乳，其主要依據(jù)是認為低出生體重的早產(chǎn)兒不能耐受足量的靜脈營養(yǎng)，并可導致代謝性酸中毒、腎功能損害等并發(fā)癥。然而近年的多項研究顯示，即使危重的超低體重早產(chǎn)兒在出生后也可立即耐受積極的氨基酸和脂肪乳的治療[9]。故出生24小時內即給予全靜脈營養(yǎng)液，可有效改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)，減少傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)方式帶來的各種并發(fā)癥如高血糖、代謝性酸中毒等的發(fā)生，同時促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育和疾病恢復[10]。 常立文[12]認為全靜脈營養(yǎng)液可以及時補充機體所需的各種營養(yǎng)物質，其優(yōu)點在于非蛋白熱量與氨基酸同時輸入，利于蛋白質的合成，從而達到增加節(jié)氮效果。在早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)方面，全靜脈營養(yǎng)液不僅能減少傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)所導致的并發(fā)癥發(fā)生，而且還能促進組織和器官蛋白質合成，促進生發(fā)育，較傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)優(yōu)勢明顯。

3 全靜脈營養(yǎng)液在輸注中的并發(fā)癥

3.1全靜脈營養(yǎng)液在輸注中的常見并發(fā)癥

3.1.1與PICC置管有關的并發(fā)癥：局部滲血水腫、導管相關性感染、靜脈炎、導管阻塞、導管脫出、敷貼過敏等。

3.1.2與代謝有關的并發(fā)癥：糖代謝紊亂、氨基酸代謝紊亂、脂肪乳代謝紊亂、電解質代謝紊亂、代謝性酸中毒、臟器并發(fā)癥，其它如代謝性骨病、佝僂病、微量元素缺乏等。與置管有關的并發(fā)癥可通過提高穿刺水平、避免粗暴送管、加強置管后護理等措施來減少甚至避免發(fā)生。而與代謝有關的并發(fā)癥則需加強相關生化指標監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結果及時調整輸液量及成分[11]。

3.2 PICC置管常見并發(fā)癥的護理

PICC置管后加強護理，能有效減少患者反復性外周靜脈穿刺的痛苦，減少醫(yī)護人員工作負擔，已被臨床廣泛應用。但容易發(fā)生靜脈炎、導管阻塞、感染等并發(fā)癥。常見并發(fā)癥及其護理如下：

3.2.1.局部滲血水腫：是PICC置管后24-72小時常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為局部疼痛，穿刺點紅腫、滲血、皮膚青紫。其預防要點為穿刺前了解凝血功能，穿刺時選擇粗、直、彈性好的血管，盡量一次穿刺成功，穿刺后局部按壓穿刺點10-15分鐘。若出現(xiàn)滲血后給予局部冷敷并按壓。

3. 2.2.導管相關性感染：由靜脈插管引起的感染。表現(xiàn)為局部的

紅腫熱痛等炎癥反應及患者生命體征改變。對護理人員進行PICC插管與維護、并發(fā)癥預防及處理、導管感染相關內容的系統(tǒng)培訓可使導管相關性感染顯著降低。輕者給予局部照射，重者抗生素應用，拔出導管[12]。

3.3.3導管相關性靜脈炎：分為機械性、血栓性和化學性靜脈炎，為PICC最常見的并發(fā)癥。當穿刺點上方順著血管走行部位出現(xiàn)紅、腫、疼痛或伴有條索狀硬結，可確診為靜脈炎。穿刺前選擇與人體組織相容度好、型號適宜的導管。PICC置管后立即外涂喜療妥并輔助TDP燈照射，可大大降低靜脈炎的發(fā)生[13]。

3.2.4.導管阻塞：分為血栓性和非血栓性堵塞。預防及處理措施（1）采用正壓脈沖式?jīng)_管、封管（2）輸入分子量大、粘稠性高的藥品或血制品時加強巡視，結束時采用生理鹽水沖管、肝素封閉。（3）接肝素帽松緊適宜，對血粘度高或長期留置患者，使用低分子肝素鈉5000U，每日1次皮下注射，可減少血凝后堵管。若發(fā)生堵塞時給予常規(guī)沖洗、溶栓等治療。

3.2.5.導管脫出：導管固定方法不正確、輸液管長度不夠、導管插入過淺、患者缺乏自我保護知識等均是導管脫出的常見原因。勞永聰[17]認為防止導管脫出的主要措施是妥善固定，掌握正確的固定方法，呈S或C形固定外露導管，可避免導管受外力牽拉時意外拔出。做好相關知識宣教，指導患者較少穿刺肢體活動等均可有效減少導管脫出[14]。

4 全靜脈營養(yǎng)液經(jīng)PICC在治療早產(chǎn)低體重兒中的趨勢

對早產(chǎn)低體重兒早期全靜脈營養(yǎng)，臨床療效顯著，能夠顯著改善患兒的臨床癥狀及體征，為提高其生活質量和下一步診治打下基礎[15]。近些年來，PICC應用于危重新生兒尤其是早產(chǎn)兒的比例成逐年上升趨勢，已發(fā)展成為一種安全性高的血管通路，特別適用于長期實施靜脈治療的新生兒。

綜上所述，早期經(jīng)PICC置管給予早產(chǎn)低體重兒全靜脈營養(yǎng)混合液的治療，減輕患兒反復周圍靜脈穿刺的痛苦，而且具有操作方便、安全、成功率高、耐高滲，留置時間長，減少了輸液連接過程使污染的可能性減少，降低了并發(fā)癥。在一定程度上降低了護士的工作量。但隨著臨床應用增多，并發(fā)癥已成為護理工作的問題，怎樣制定標準的，規(guī)范的導管維護以降低感染率。輸注全靜脈營養(yǎng)混液向患兒提供各種營養(yǎng)素，從而使患兒整個代謝過程更接近生理狀況，有利于患兒的生長和發(fā)育。

參考文獻：

[1] 王勉，蘇衛(wèi)東，劉建珍，等. 發(fā)育支持護理在早產(chǎn)低出生體重兒中的應用研究[J]. 護士進修雜志，2015，30（10）：878-890.

[2] 李琴 . 全靜脈營養(yǎng)在早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持中的臨床應用觀察[J]. 四川醫(yī)學，2011，32（5）：677-679.

[3] 陳玉才. 經(jīng)外周靜脈輸注全營養(yǎng)液治療低體重早產(chǎn)兒臨床分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（13）：159-160.

[4] 劉秀霞.標準化腸外營養(yǎng)對于早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)支持的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014， 23（2 ）：174-175.

[5] 楊曉燕，陳超，唐軍，等. 我國早產(chǎn)兒營養(yǎng)研究現(xiàn)狀的可視化研究[J]. 中國當代兒科雜志，2014，15（10）：835-840.

[6] 王祁勇， 周景明，王慧敏，等. 早產(chǎn)低出生體重兒50例靜脈營養(yǎng)的臨床療效觀察[J]. 職業(yè)與健康，2010，26（14）：1664-1665.

[7]熊婕蕓.早期外周靜脈營養(yǎng)聯(lián)合微量喂養(yǎng)治療低出生體重早產(chǎn)兒 84例臨床分析[J].中國當代醫(yī)藥，2012，19（ 16） ： 51-52.

[8]馬蘭.新生兒靜脈營養(yǎng)[J].中國臨床醫(yī)生， 2012 ，40（12）：3-5.

[9] 李美萍，陳建明，李蓮.PICC置管在腫瘤化療患者中的應用研究[J].國際護理學雜志 2011，29（1）：57-59.

[10] 張紅，劉聿秀，劉亞飛，等. PICC在極低出生體重兒中的應用[J]. 齊魯護理雜志，2014，20（1）：47-49.

[11] 江敏，李曉芬，譚苗，等. PICC在早產(chǎn)極低體重兒中的應用及護理[J]. 中國傷殘醫(yī)學，2013，21（11）：398-399.

[12]桂紅，孫瑞雪.標準化腸外營養(yǎng)支持低早產(chǎn)兒營養(yǎng)的作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014， 23（5）：534-535.

[13] 湯雯倩.婦科腫瘤患者留置PICC導管的安全管理[J].中國實用醫(yī)學，2013 ，8（12）：262-263.

[14]勞永聰.PICC置管化療的并發(fā)癥及其護理進展[J].中國癌癥防治雜志，2014， 6（2）：215-217.

[15]蔣燕.兩種不同營養(yǎng)支持在早產(chǎn)低體重兒中的應用對比 [J].河北醫(yī)學，2012，18（12）：1710-1713.