家庭醫生簽約服務在社區糖尿病患者中的應用及效果評價

李稱英 薛峰

摘要：目的： 探討實施家庭醫生簽約服務對糖尿病患者的影響，為農村社區糖尿病防治提供依據。方法： 選擇2012年12月-2014年12月治療簽約的糖尿病患者308例，隨機分為兩組，對照組進行藥物治療和基本健康教育，觀察組在采取對照組措施的基礎上，開展家庭醫生簽約服務，實施連續性社區健康教育和個體化服務。隨訪2年對兩組的效果進行比較。結果： 觀察組患者的FBG、2hPBG 及HbA1c值明顯低于對照組，對照組因糖尿病再次入院治療1次有34例，入院2次及以上有9例，發生并發癥18例（11.7%），而觀察組患者2年內因糖尿病再次入院治療1次僅有5例，兩組間差異有統計學意義（P？0.05）。結論： 對糖尿病患者實施家庭醫生簽約服務，開展連續性健康教育，免費提供治療用藥和定期體檢，可明顯改善患者的遵醫行為，維持血糖穩定，減少并發癥。

關鍵詞： 糖尿病；家庭醫生簽約服務；健康教育；血糖控制

糖尿病是臨床上較為常見的以血糖升高為主的慢性代謝紊亂性疾病。近年來隨著人民生活水平的提高，全球糖尿病的發病率呈快速增長的趨勢，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的嚴重危害人民健康的慢性非傳染性疾病。目前，我國是糖尿病病人人數最多的國家[1]，其中2型糖尿病人占90%以上，并有并發癥多、致殘率和病死率高的特點，對患者身心健康造成嚴重傷害，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。但就目前的醫學水平而言，要全面有效控制糖尿病，單靠藥物是不可以的，健康教育是糖尿病重要的治療措施之一[2]，百家湖社區衛生服務中心我們社區地處農村，尤其需要通過適合農村患者的健康教育，使患者提高疾病的認知水平，主動配合治療，以提高生活質量，本文研究通過對患者實施家庭醫生簽約服務，探討護理隨訪指導等健康教育的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月-2014年12月連續兩年在本社區衛生中心治療的糖尿病患者308例，男88例，女220例；年齡最小33歲，最大80歲，平均年齡（61.5±5.4）歲。文化程度小學及以下228例，初中52例，高中20例，大專及以上8例。糖尿病史0-8年，其中并發癥主要有：有腎病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心腦血管8例，高血壓123例。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組154人，兩組患者在性別、年齡、學歷、病情等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。經心電圖、尿常規、血壓等檢查，肝腎功能均正常，均無嚴重運動禁忌癥。醫療費用支付方式以新型農村合作醫療為主，278例， 占90.26%。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規藥物治療（經社區登記后予以免費領取常規藥物）和糖尿病相關知識的健康教育，并進行信息跟蹤與收集。

1.2.2觀察組 在采取對照組治療措施的基礎上，實施社區健康干預，主要包括：由社區衛生服務中心負責開展家庭醫生服務簽約，設立糖尿病人檔案，持續對患者連續開展飲食與運動干預等內容的健康教育與護理隨訪指導，免費體檢和提供治療用藥。

1.2.3 家庭醫生簽約服務實施方法

1.2.3.1 專業人員培訓：對社區專業人員（醫生及護士）進行糖尿病理論及實踐知識的培訓，使之具備基本的專業知識和心理輔導、護理的能力，能讓糖尿病患者接受更專業更全面的健康教育。

1.2.3.2 服務的形式：由社區衛生服務中心委派專業人員，開展家庭醫生簽約服務，根據患者的具體情況，采用不同的教育形式。主要有知識普及、個體指導、病友交流、電話隨訪等多形式、針對性強的教育方式，并定期進行效果追蹤，以了解其病情與用藥情況，后進行電話隨訪；根據患者的用藥和血糖控制情況，對其給予健康指導，針對患者地處農村，文化程度相對不高，有針對性制定科普防治宣傳資料，開展心理輔導，并根據患者的具體情況，制定合適的飲食與運動計劃，由社區護士檢查督促其按計劃實施；針對農村家庭的經濟狀況，由社區衛生服務中心提供免費用藥和定期體檢。

1.2.4簽約服務內容

1.2.4.1 疾病基本知識普及：讓患者及家人知曉何為糖尿病，糖尿病的病因、分型、癥狀，急、慢性并發癥及誘發因素，主要使患者能配合治療。

1.2.4.2飲食指導：合理控制熱能，達到和保持標準體重，平衡膳食，保證營養需要，合理安排膳食結構，指導患者清淡、低脂飲食，定時定量，少食多餐，不宜過飽，多進瘦肉、蛋、乳品、綠葉蔬菜、豆類、粟谷類、水果。同時，戒煙戒酒，禁食糖類。每日鹽的攝入量<6g，適當的飲食控制是治療糖尿病的基礎。

1.2.4.3用藥指導：糖尿病患者需終身服藥，患者及家屬需掌握將每種藥物的作用、副作用、劑量、用法、用藥時間及胰島素的作用、注射時間、方法、部位的選擇及儲存方法，低血糖表現及急救措施等。并定期監測血糖，根據血糖情況由社區醫生及時調整藥物劑量，同時告誡患者不可亂用土方、秘方以免影響治療。

1.2.4.4 心理指導：目前糖尿病還是一種終身疾病，不能根治。治療需長期不間斷進行，且其慢性并發癥可遍及全身各重要器官，特別是我們社區地處農村經濟狀況不是很好，患者易出現悲觀、恐懼、失望甚至放棄的心理。因此，社區專業人員需加強與患者溝通交流，使患者保持心態平衡，幫助患者樹立信心，配合以社區提供免費體檢和發藥治療，讓患者及家屬了解到糖尿病可防可控，并消除其因費用引起的后顧之憂。合理的生活起居，良好的心理準備，配合飲食，適當鍛煉及藥物等綜合治療，可預防慢性并發癥的發生發展，使患者仍可享受正常人同樣的生活樂趣。

1.2.4.5 運動指導：加強運動，控制體重，可根據不同年齡、性別、體力狀況、病情輕重及有無并發癥選擇合適的運動方式及運動量，如散步、慢跑、跳舞、體操、太極拳及游泳等。同時，要注意合理作息，可在餐后1小時開始，結合自身的實際情況選擇適合自己的運動方式，每次運動時間為20-30分鐘，避免過度疲勞。鼓勵患者不可間斷，要持之以恒。

1.2.4.6自我監測指導：自我監測主要監測指標包括糖化血紅蛋白、血糖和尿糖。社區專業人員需利用患者問診或登門回訪的機會，讓患者掌握便攜式血糖儀的正確使用方法，血糖控制不佳時，每日可監測4—7次，血糖控制較穩定時，每周監測2—3次，發現問題及時就診。同時建議患者做好血脂、血壓、體重等的監測。

1.2.4.7預防并發癥的指導：讓患者及家屬了解糖尿病并發癥的相關知識；患者定期（1次/年，免費）進行全身體檢，特別是眼底、血壓、血脂、肝腎功能等，積極控制高血壓和治療高血脂；鞋襪要合腳、衛生、透氣，防止周圍神經和血管病變致腳損傷，不用熱水燙腳及使用電熱毯、熱水袋等，以免燙傷；老年患者肺部、泌尿系統感染率高，指導患者講究衛生，預防感染。

1.3 觀察指標：定期（1次/年）分析兩組患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、眼底等的檢查，以及比較在觀察期內兩組患者因糖尿病再入院及其他并發癥等情況發生。

1.4統計學處理：應用spss17.0軟件對收集的數據進行分析，所有數據用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數數據采用x2檢驗，均以P0.05，為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均低于對照組，兩組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。兩組患者在跟蹤和隨訪的2年內，對照組因糖尿病再次入院治療1次有34例，入院2次及以上有9例，發生并發癥18例（11.7%），而觀察組患者2年內因糖尿病再次入院治療1次僅有5例，兩組間差異有統計學意義（P？0.05）。

表1 兩組患者血糖控制情況比較

*與對照組比較，差異具有統計學意義（P？0.05）。

3 討論

近年來糖尿病已成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群對糖尿病一無所知，即使是糖尿病患者仍有60%人對糖尿病的治療認識不足，對預防血糖等控制較差[3] ，從而影響患者的身心健康和社會適應能力，可見開展健康教育十分必要[4]。尤其筆者所在社區地處農村，患者普遍文化程度不高，經濟負擔重， 心理壓力大，造成出現發現晚，治療療程不完整、不規范，并發癥出現早等特點，基于上述情況，當地衛生主管部門及所在地社區衛生服務中心及時提出開展家庭醫生簽約服務，建立個人檔案，實施連續性社區健康教育，免費提供治療用藥和定期體檢，對控制血糖，提高病人生存質量，具有積極的意義。同樣，通過醫患及時溝通聯系，一定程度上也提高了患者對社區衛生服務工作的滿意度。

目前國內外研究者一致認為全面、連續地健康教育是糖尿病防治工作的保證與核心[5，6，7]，本研究顯示，通過有計劃、有目的、有針對性地開展健康教育，對照組低、高血糖發生率及再住院次數明顯低于觀察組。因此，開展糖尿病人的家庭醫生簽約服務，實施連續性健康教育以及定期隨訪，可幫助患者掌握糖尿病相關知識，有效控制血糖，降低低、高血糖發生率及再住院率，同時也能幫助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增強戰勝糖尿病的信心。在本研究中發現，有患者擔心實行社區首診影響自由就醫；對社區不信任擔心延誤治療等簽約顧慮。同樣，可考慮采用新的教育方式如利用互聯網、開展多媒體教育等與傳統的文字教育效果相比，新形式、多內容效果要優于單一內容和形式，因此，提倡根據實際情況開展個性化服務。通過推行“貼心服務我上門，慢病用藥可優惠”的家庭醫生簽約式服務，使患者充分體會到“健康狀況早了解，健康信息早知道”的社區衛生服務的優勢與特點，從而切實有效提高居民對社區衛生服務的信任程度，正確引導居民到社區就診，促進分級就診，有序就醫良好格局形成。

參考文獻：

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