脊髓髓內病變的顯微外科治療及臨床分析

李健鏢 郭付有

摘要：目的：探討髓內病變的臨床特點及顯微外科手術效果。方法：回顧性分析經2012年5月至2015年5月我院神經外科經手術治療的并經病理證實的86例髓內病變患者的臨床資料，分析相關臨床特點，總結手術療效。結果：不同病理類型病變發病率：室管膜瘤37.2%；囊腫性病變14.0%；血管網狀細胞瘤11.6%；星形細胞腫瘤9.3%；膠質母細胞瘤5.8%。病變總體全切率87.2%。術前及末次隨訪分別按McCormick分級，術后改善74例，無變化8例，癥狀加重4例，前后對比有統計學差異（t=13.950，P=0.000），手術效果明顯。結論：手術切除是治療髓內占位性病變的有效方法。

關鍵詞：髓內腫瘤 外科手術 療效

脊髓髓內腫瘤約占所有椎管內腫瘤的5%-10% 1，由于發病隱匿，位置特殊，常常伴隨有嚴重的臨床癥狀及體征。手術治療對此類疾病的診斷及治療具有指導性作用。2012年6月至2015年5月，我科共開展髓內病變切除手術86例，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料與方法

本組86例中，男性50例，女性36例。最小年齡7歲，最大年齡72歲，平均年齡38.7±1.8歲。18歲及以下患者15例（17.4%）。病程最長18年，最短10小時，平均約14.8±2.7個月。以疼痛、感覺障礙、肢體活動障礙及括約肌功能障礙為主要癥狀，其中區域性疼痛49例（56.9%）；感覺性功能障礙48例（55.8%），主要表現為感覺分離或減退；肢體活動障礙41例（47.6%），主要表現為肌力下降；括約肌功能障礙18例（20.1%），包括便秘、尿潴留。頸段病變38例，胸段36例，腰骶段12例。病變范圍三個椎體以為80例（93.0%），超過三個椎體6例（7.0%）。

1.2手術方法

術前應用魚肝油標記于預定病變節段，行MRI了解病變與標記的相對位置。氣管插管復合靜脈麻醉，行俯臥位，后正中入路常規切口，咬除或者銑除棘突及兩側椎板，保留關節突，形成一個長條形骨窗，充分暴露相應節段脊髓。縱行切開硬脊膜，分別懸吊于兩側肌肉組織。顯微鏡下銳性分離軟脊膜，觀察病變脊髓，沿脊髓最薄處或后正中入路切開脊髓。分離顯露病變上下極。若病變與脊髓界限清楚，可從一側開始，銳性分離病變，爭取全切；若病變與脊髓關系密切，可先行瘤內分塊切除，減壓充分后，再行分離。病變若有囊變，可先行抽吸減壓。對于與正常脊髓粘連緊密的病變，不可勉強切除。病變切畢，應用生理鹽水沖洗術野，嚴密縫合硬脊膜。術中病變切除不理想的惡性腫瘤或術中減壓不充分者，硬脊膜也可減張縫合甚至不縫合。嚴格止血，不放置引流管，嚴密縫合肌肉、皮下組織及皮膚。

2結果

2.1病變性質

室管膜瘤32例（37.2%）；囊腫性病變12例（14.0%）；血管網狀細胞瘤10例（11.6%）；星形細胞腫瘤8例（9.3%）；膠質母細胞瘤5例（5.8%）；神經鞘瘤、畸胎瘤各4例，分別占4.7%；血管畸形（包括1例海綿狀血管瘤）2例（2.3%）；少突膠質細胞瘤2例（2.2%）；脂肪瘤、肺來源轉移瘤1例（1.2%）；其它包括2例膠質細胞增生和3例炎癥性病變。

2.2切除程度：術中病變全切除75例（87.2%），次全切除7例（8.1%），大部切除或活檢4例（4.6%）。不同性質病變的全切率如下：室管膜瘤87.5%；囊腫性病變58.3%；星形細胞腫瘤60%；血管網狀細胞瘤87.5%；膠質母細胞瘤80%。

注：囊腫性病變包括蛛網膜囊腫4例，表皮樣囊腫6例，皮樣囊腫2例。余病例數較少，無統計學意義。

2.3術后功能恢復：無圍術期死亡病例，隨訪1月-3年，平均隨訪時間1.2±0.1年。隨訪期間1例死于肺癌多發轉移，1例死于呼吸衰竭，2例病變復發行放化療。術前及末次隨訪分別按McCormick分級，術前：I級11例，II級51例，III級21例，IV級3例，，末次隨訪：I級60例，II級15例，III級7例，IV級4例。術后癥狀改善74例（86%），無變化8例（9.3%），癥狀加重4例（4.7%）。

2.4術后常見并發癥：62例患者術中未行椎板還納，23例術中行椎板、棘突復位，1例術中行鈦棒內固定術，術后隨訪期間無脊柱不穩病例。腦脊液漏3例（3.5%），單純切口愈合不良1例（1.1%）。

3討論

本組病例男性50例，女性36例，男女比例1.4：1，有別于國內相關報道2。年齡最小者為7歲，年齡最大者72歲。年齡較大患者往往合并有心臟或者肺部的基礎疾病，增加了手術風險和難度，降低了髓內病變的手術率。未成年患者15例（17.4%），成年患者71例（82.5%）。髓內病變多病史冗長，少數病史短者，屬急性起病，往往提示腫瘤卒中，或者病變性質惡性程度較高，進展迅速。

腫瘤的切除率與病變和周圍正常結果的關系密切相關。室管膜瘤大多界限清楚，從腫瘤的一極分離邊界，妥善保護周圍脊髓結構，爭取全切。星形細胞腫瘤及膠質母細胞瘤等惡性腫瘤多呈侵潤性生長，邊界模糊，不必勉強全切，片面的追求腫瘤的切除范圍，不能明顯延長患者的生存時間，還可能會造成術后嚴重的神經功能障礙。皮樣囊腫、表皮樣囊腫、畸胎瘤等先天性腫瘤，腫瘤全切可遠遠降低復發概率，在保留正常脊髓功能的情況下應爭取全切。對于血管網狀細胞瘤，找到供血動脈早期電凝離斷可減少術中出血，全切困難不大。術中神經電生理監測能有效降低脊髓機械性損傷，保護神經功能，提高病變的切除率3。

有3例患者術前不能排除炎癥性病變，經抗炎治療無效后手術，病理證實為炎癥性病變。部分脊髓炎癥性病變與髓內腫瘤鑒別困難，多方面的綜合鑒別至關重要。脊髓炎癥性病變的特點：①多由脊髓蛛網膜炎慢性遷延導致，有感染、外傷病史，病程多較長，常有緩解期。②感覺平面兩側不對稱，同一部位可有中樞和外周神經損傷的表現。③行腰椎穿刺術，可見完全或不完全梗阻，脊髓碘油造影有不規則串珠樣，呈“淚滴”狀的特征。④對于大多數炎癥性病變，早期應用抗生素、激素對癥治療有效。

髓內病變的手術時機已達成共識，早期手術對于病情控制及神經功能的恢復至關重要，術前的神經功能水平是影響患者遠期預后的重要因素45。本組病例86例，術前及末次隨訪分別按McCormick分級評分，1例術前評分III級、2例術前評分IV級的病例術后癥狀加重；1例術前評分IV級、7例術前評分III級的病例術后癥狀緩解不明顯。余75例患者術后癥狀均有不同程度緩解。統計學分析t=13.950，P=0.00<0.05，手術前后有顯著性差異。

本組病例86例，采用全椎板切除，隨訪期間均未見脊柱不穩病例。術中后正中入路，咬除棘突，切斷后縱韌帶，選擇性咬除部分椎板，保留兩側小關節突，對于椎板咬除超過三個節段者且脊柱穩定性較差者，一期行內固定術或椎板、棘突復位，余62例患者術中未行固定。術后常規佩戴頸托、胸圍或腰圍3個月，脊柱穩定性良好。棘突、椎板、棘間韌帶的對于后柱的穩定性至關重要，切除后可能造成脊柱不穩定或脊柱畸形。根據Denis的脊柱三柱理論，術中切除范圍三個椎體以內對脊柱的穩定性應無明顯影響6。本組62例病例椎板咬除范圍在三個節段以內未行脊柱固定，隨訪均為出現脊柱不穩。本組病例中病變在三個節段以上較為罕見，約7%。常規全椎板切除入路適用于大部分手術，切除范圍不超過三個椎體對脊柱穩定性影響不大。

3例患者術后出現腦脊液漏，腰大池置管持續外引流，俯臥位減少瘺口滲漏，嚴格無菌操作換藥，保持敷料干燥，愈合良好。1例患者術后切口愈合不良，清創縫合后愈合良好。

髓內腫瘤發病原因復雜，臨床表現多樣，診治不當容易留下嚴重后遺癥。手術對于明確診斷、延緩病情發展、改善臨床癥狀、提高患者預后效果明顯，是治療髓內占位性病變的有效方法。

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