左心瓣膜替換術后經右胸前外側切口行孤立性三尖瓣關閉不全的外科治療

趙和有　苗毅　張建　張愛民　葉海峰

【摘要】目的 總結經右胸前外側切口行左心瓣膜置換術后孤立性三尖瓣關閉不全的外科治療經驗。

方法 選取我院2010年3月～2014年8月收治的左心瓣膜置換術后單純三尖瓣重度關閉不全患者21例作為研究對象，采用右胸前外側切口，右側股動脈及帶氣囊上下腔靜脈插管建立體外循環，在常溫心臟跳動下行手術16例，降溫誘導室顫情況下5例，行三尖瓣成形14例及三尖瓣人工瓣膜置換7例。結果 患者均順利完成手術，未出現嚴重并發癥或死亡。結論 左心瓣膜替換術后出現的單純重度三尖瓣關閉不全，采用右胸前外側切口手術治療操作簡便，安全可行。

【關鍵詞】左心瓣膜置換術后；右胸前外側切口；三尖瓣關閉不全；體外循環

【中圖分類號】R654.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2015.014..02

三尖瓣關閉不全（Tricuspid regurgitation，TR）是左心瓣膜置換術后晚期最常見的并發癥之一，發病率較高，常引起不同程度的右心衰竭表現，嚴重影響患者的生活質量。中度至重度TR是左心瓣膜置換術后，5年發生心力衰竭及各種原因死亡的獨立危險因素[1]。目前對左心瓣膜置換術后中重度TR已引起臨床高度重視，常再次進行手術干預。再次手術方式常采用胸前正中切口，由于心包粘連嚴重，導致創傷大，手術時間長，出血多，手術并發癥多；研究表明，再次手術并發癥的30%～40%與再次正中切口有關。本文采用右胸前外側切口，避免處理粘連嚴重的左心系統，大大縮短手術時間，減少肌體創傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2014年8月我院收治的左心瓣膜置換術后單純三尖瓣重度關閉不全患者21例作為研究對象，其中男8例，女13例，年齡48～67歲，平均年齡（59+3.2）歲。功能性TR19例，風濕性TR2例。患者首次手術史：二尖瓣置換術11例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術7例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換術2例，二尖瓣置換+主動脈瓣置換+三尖瓣成形術1例；8例同期行血管重建術（TVR）中，De Vega成形6例，Kay成形術2例。本組患者術前均有程度不同的右心功能不全表現，其中雙側或單側胸腔積液6例，肝臟腫大20例，腹脹或腹水14例，下肢浮腫21例，所有患者均有不同程度的食欲不振。術前均排除其他瓣膜及冠狀動脈病變。術前心功能分級（美國心臟病協會NYHA）Ⅱ級3例，Ⅲ級18例。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，右前胸抬高30～45°，全麻氣管插管，于右側腋前線第五肋間行乳房下弧形切口至右鎖骨中線，自第四肋間進胸，游離上下腔靜脈及右心房。常規腔靜脈插管荷包縫合插入帶氣囊上下腔靜脈插管；右側腹股溝作一約3 cm長的切口，游離股動脈，插入股動脈插管，并體外循環。上下腔靜脈插管氣囊膨脹防止血液回流入右心房，靜脈回流予以負壓吸引支持下，切開右心房行三尖瓣手術治療。若心臟跳動下操作不便或暴露較差，可低溫誘導室顫，體外予以淺低溫高流量灌注在不阻斷升主動脈室顫下手術。手術視三尖瓣瓣環及瓣葉發育情況，采取三尖瓣成形或置換手術。復溫后除顫采用左前胸及左后背部心外電除顫。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、體外循環時間、機械通氣時間、出血量、ICU停留時間，觀察并發癥及預后。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

全部患者均順利完成手術，其中置換生物瓣膜6例，機械瓣膜1例，三尖瓣成形環14例，硬環10例，軟環4例；在心臟跳動情況下行手術16例。全組均順利停機，手術時間（280±32）min，體外循環時間（66.1±7.8）min；術后呼吸機輔助時間

（26±12）h；平均住ICU時間（2.5±1.7）天；術后24 h引流量（336±56）mL；無圍術期死亡。術后出現嚴重低心排出量2例、胸腔積液3例、反復短陣室速1例，均治愈。出院前復查心臟超聲心動圖，三尖瓣輕度關閉不全3例、中度1例；心功能：Ⅰ級16例，

Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。

3 討 論

左心瓣膜置換術后出現孤立性TR較常見，考慮與以前不重視三尖瓣關閉不全的處理有關。有研究報道二尖瓣置換術后晚期嚴重TR的發生率為13%～43%[1]；功能性TR占絕大部分，目前認為發生機制是由于左心瓣膜置換術后，右心室壓力增大，引起右心室肥大導致三尖瓣瓣環擴張及右心室功能障礙。并且心房纖顫已被公認是左心瓣膜術后TR發生及進展的獨立因素。其機制考慮心房纖顫導致心房失去主動、規律的收縮和舒張功能，在心房內形成渦流，導致血流動力學改變，引起血流阻滯，從而引起右心室肥大；右心系統的血流動力學改變及機械、電重構聯合起來，導致進行性TR。本組21例患者中伴有心房纖顫19例。

首次胸骨正中切口開胸手術致術后心包與心臟、大血管粘連嚴重，再次手術正中切口分離心包與心臟、大血管過程中會引起創面廣泛滲血，常并發心臟破裂及冠脈損傷等嚴重后果，胸骨感染、愈合不良等并發癥多見，手術時間長，出血多，嚴重并發癥發生率及死亡率高。有報道顯示左心瓣膜手術后孤立性TR再次胸骨正中切口行三尖瓣手術的患者77例，手術死亡率為18%[2]。本組手術采用左胸前外側切口，無須處理胸骨，保證術后胸骨的牢固；無須分離粘連的左心系統，出血少減少輸血風險，并有效避免二次開胸，明顯縮短手術時間，減輕手術創傷。術野顯示清除，易操作。需要注意的是，經此入路對心臟其他部位顯露較差，因此，必須是孤立性三尖瓣病變方可采用此手術。

近年來大量臨床研究證明，在淺低溫不阻斷升主動脈心臟跳動下，心內直視手術對心肌有確切的保護作用[3]。本組16例患者在手術中不阻斷升主動脈。在心臟跳動或采用低溫誘導室顫并行體外循環下手術，術野清楚，由于心肌持續灌注，不會引起心肌缺血再灌注損傷，操作簡便。若心臟跳動下操作不便或暴露較差，可采用此種方式。本組5例患者均采用此種方式，復溫后2例自動復跳，3例體表200 W/s1～2次后復跳，證明此種方式確實有效。

掌握左心瓣膜手術后單純TR手術時機非常重要。目前認為，對于左心瓣膜手術后并發孤立性重度TR患者，如果有進行性右心室擴大及右心功能不全，且不存在嚴重的左心室或右心室功能不全，以及嚴重肺血管疾病，均有必要考慮外科手術干預[4]。

三尖瓣手術容易損傷傳導束導致Ⅲ度房室傳導阻滯，可采用保留三尖瓣解剖結構完整，加墊片間斷褥式縫合，隔瓣處瓣環針距與人工瓣環針距為等距，其他瓣環上針距大于人工瓣環針距縮小瓣環，以防止損傷傳導束[5]。本組部分患者采用上述縫合方法，未出現Ⅲ度房室傳導阻滯左心瓣膜替換術后，出現的單純重度三尖瓣關閉不全，采用右胸前外側切口手術治療操作簡便，手術時間短，創傷小，術后并發癥少，恢復快，是一種安全、可靠的手術方式[6]。

參考文獻

[1] 肖錫俊，袁宏聲，唐 紅，等.二尖瓣置換術后三尖瓣反流的逆轉、殘留或加重[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（5）：307-310.

[2] Chen SW，Tsai FC，et al.Surgical tisk and outcome of repair versus replacement for late tricuspid regurgitation in redo operation.Ann Thorac Surg，2012，93（3）：770-775.

[3] Chitwood Jr WR.Current stdtus of endoscopic and robotic mitral valve surgery[J].Ann Thorac Surg，2005，79（6）：2248-2253.

[4] 白育庭，涂仲凡，魯世千，等.體外循環下低溫室顫性停博心肌損傷程度評估[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18（1）：53-54.

[5] Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the Eueopean Society of Cardiology（ESC），Eueopean Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS），Vahanian A，el al.Guidelines on zhe management of valvular henrt disease（version2012）.Eur Heart J，2012，33（19）：2451-2496.

[6] 龐廣輝，張秀輝，來永強，等.左心瓣膜替換術后經右胸前外側切口心臟不停跳下行三尖瓣替換術[J].臨床心血管病雜志，2014，30（80）：731-733.

本文編輯：楊 麗