魚骨圖與流程圖在病案歸檔管理中的應用

楊可心

【摘 要】目的 探討魚骨圖與流程圖在病案歸檔管理中的應用。方法 對2014年1-4月份出院病案歸檔現狀進行評估分析，制訂病案歸檔不及時因素魚骨圖與病案歸檔管理流程圖，針對存在的問題修訂整改措施，再對整改效果進行評價。結果 2015年1-4月份病案3日、5日歸檔優于2014年1-4月份病案3日、5日歸檔（差異有統計學意義，p<0.01）。結論 魚骨圖與流程圖能使病案管理人員有效掌握病案歸檔不及時的原因，有效控制各種歸檔不及時的因素，規范病案歸檔管理，有效提高病案歸檔率。

【關鍵詞】魚骨圖；流程圖；病案歸檔管理

Abstract Objective To explore the application of fishbone diagram and flow chart in the medical record filing management.Method On 1-4 March 2014 hospital medical record filing status analysis was performed to evaluate，develop medical record filing is not timely factors of fishbone diagram and pigeonhole management flow chart，according to the problems existing in the revised corrective measures，and again on the rectification effect was evaluated.Result 2015 1-4 months of medical record 3，5，，2014 1-4 month 3 days，5 days p<0.01.Conclusion Fishbone diagram and flow chart，makes the medical record management personnel master record filing is not timely，effective control of all not timely filed factors，standardize the management of medical record filing，effectively improve the medical record filing rate.

[Key word]Fishbone diagram Flow chart Medical record management

病案的及時歸檔就是保證病案及時獲得、保全證據、保證病案質量，避免由于病案歸檔不及時帶來的隱患[1]。病案管理學已成為一門新興的學科，而信息技術的調整發展也為病案管理工作帶來新的變革[2]。《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》明確將“病歷（案）管理與 持續改進”列為單獨評審條款。因此，正確、及時書寫病案、歸檔病案是臨床醫生和病案管理者永恒的主題工作。為此，2014年6月我院對2014年1-4月份病案歸檔管理工作進行調研，發現出院病案三日歸檔的工作中存在一些問題，也是醫院病案質量管理和病案統計工作被困擾的主要問題。因此，我們采用“魚骨圖”找出病案歸檔不及時的因素，并對病案歸檔管理形成流程圖，將病案歸檔工作進行統一流程規劃和細節管理，在短時間內提高病案歸檔率。報告如下：

1 資料與方法

1.1資料來源 本組資料來源于我院2014年1月-4月和2015年1月-4月出院病案信息。

1.2 方法

1.2.1評估現狀：應用回顧性調查研究方法對2014年1月-4月歸檔病案進行調查，以病案歸檔不及時為切入點，對我院病案歸檔不及時存在的問題進行根本原因分析，發現臨床醫生工作量大的問題客觀存在，上級醫師不介入書寫病案工作也加大了低年資醫生的工作量，同時影響病案歸檔的主要因素還有上級醫生審閱、簽字不及時，對病案歸檔不重視，管理部門沒有制定有效的管理和考核措施等。

1.2.2根據臨床實際工作情況，從醫院管理因素、臨床科室管理因素、醫生因素、護理人員因素提出促進病案歸檔的管理要求，擬制定出院患者3個工作日病案歸檔的管理目標，對逾期歸檔病案實行三級醫生、護理人員按權重扣罰的考核等措施加以解決。①醫院管理因素：我院醫務處在院例會上重點強調病案的3日歸檔制度，并告知臨床科室嚴格按照要求及時歸檔病案，否則將按照院內文件規定進行權重扣罰的考核。針對醫院病案室不能每天回收病案情況，醫院安排專人負責每天下臨床科室回收病案，保證病案管理科室回收的及時性。醫院病案室做出病案回收情況考核系統，每日統計病案遲交情況，保證病案遲交統計的準確性、公平公正性。醫務處每十天在醫院內網公布各科室遲交病案情況，病案室根據實際統計的數據，上報考核辦進行考核。②科室管理因素：臨床科室主任、護士長重視病案及時歸檔的管理工作后，對科室醫護人員提出3日歸檔病案的管理目標，要求醫生及時書寫病案，上級醫生及科主任及時審閱簽字，科室臨時性的工作如影響病案的審簽工作，科主任或護士長及時向病案室提出申請，病案室調整病案回收程序，保證病案及時回收。③醫生因素：醫生重視對病案及時歸檔的認識，及時書寫病案，審簽病案，相關科室的檢驗化驗單據及時粘貼。④護士因素：護士長安排專人負責整理病案，保證醫生上交到護士站的病案能夠當天完成并及時上交。

1.2.3制訂病案歸檔不及時因素魚骨圖與病案歸檔管理流程圖

針對病案歸檔存在的問題，2014年6月醫務處組織醫務處、病案歸檔管理人員、部分科室主任、護士長進行討論分析，從不同角度找出病案歸檔不及時原因及構成要素，并制訂病案歸檔不及時因素魚骨圖（見圖1）。根據魚骨圖上病案歸檔不及時因素，設計出病案歸檔管理流程圖（見流程圖2），總結出病案歸檔流程化管理方法，。

1.2.3.1規范病案歸檔教育 對病案歸檔管理人員及病案歸檔率比較低的科室主任、護士長、部分醫生和護理人員進行因素魚骨圖的解釋和原因分析，使每位人員均充分了解魚骨圖的意義，全面掌握病案歸檔不及時的風險因素，強化病案歸檔及時的法律意識及重要性；同時進行病案歸檔流程圖培訓，說明制訂流程圖的依據，使每位人員充分了解流程圖的意義，熟練掌握該流程的操作方法，并有效執行。

1.2.3.2改進病案歸檔、借閱、復印工作流程 以流程為中心的管理方式，其特點是在不斷增加額外人力和太多投入的前提下改善質量和提高效益[3]。①優化病案管理工作流程，建立病案接待室、復印室、辦公室庫房、病案縮微室等，管理狀態清晰有序；②加強病案入庫環節管理，完善出院病案信息查詢系統與轉科病案相關流程；③嚴格執行借閱、復印病歷資料制度，嚴格落實外借手續；④不斷創新服務，實施臨床路徑病案可視化管理、設計復印病案的溫馨提示標示等。

1.2.3評價方法：統計2014年1-4月份（實施前）與2015年1-4月份（實施后）歸檔病案情況，進行比較。

1.2.4統計學方法：數據輸入SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準ɑ=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病案歸檔不及時因素魚骨圖，見圖1

2.2 病案歸檔管理流程圖，見流程圖如下：

流程圖2：

出院病案→科室排序整理、檢查缺陷→病案室核對合格簽收→不合格督促修改催補完善→病案室登記入庫→判斷超時歸檔→生成扣罰信息

2.3 2014年1-4月份與2015年1-4月份病案3日歸檔比較，見表1

表1 2014年1-4月份與2015年1-4月份病案3日歸檔比較〔n（%）〕

年度 出院

人數（n） 1月 2月 3月 4月 合計

2014 14698 3459（37.8%） 3946（28.8%） 3665（31.3%） 3628（32.1%） 4640/10058

2015 15233 3962（77%） 3293（73.1%） 4150（73.5%） 3828（76.9%） 11452/3781

x2 1170.4 1410.09 1393.88 1724.84 5722.97

P 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01

2.4 2014年1-4月份與2015年1-4月份病案5日歸檔比較，見表2

表2 2014年1-4月份與2015年1-4月份病案5日歸檔比較〔n（%）〕

年度 出院人

數（n） 1月 2月 3月 4月 合計

2014 14698 3459（47.5%） 3946（32.1%） 3665（36.6%） 3628（42.6%） 5797/8901

2015 15233 3962（98.3%） 3293（95.6%） 4150（98.2%） 3828（97.1%） 14797/436

X 2 2687.91 3041.02 2183.23 2663.57 12748.30

P 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01 〈0.01

3 討論

3.1 使用魚骨圖和流程圖可有效提高病案歸檔率

按照三甲醫院評審要求，住院病歷在患者出院后72小時內必須回歸病案室，死亡病歷在患者死亡后7日內歸檔，借閱病案要按時歸還，否則會嚴重違反病案管理規定與影響三甲醫院復審數據統計工作[4]。因此，探索有效、科學的病案管理方法很有必要。從本調查結果表1、表2顯示，2015年1-4月份病案3日、5日歸檔優于2014年1-4月份病案3日、5日歸檔（p<0.01），說明使用魚骨圖和流程圖可以對歸檔病案進行科學管理，用傳統與現代的管理模式相結合，提高質量，提高效率，降低成本，努力做到制度化、標準化和流程化，保證病案及時有效完整地回收歸檔[5]，從而有效提高病案歸檔率。

3.2 魚骨圖能有效幫助病案管理人員有效掌握病案歸檔不及時的原因

我們把病案管理作為衡量科室醫療服務質量的一個重要環節，從不同角度找出病案歸檔不及時的所有原因及構成要素，并制訂病案歸檔不及時因素魚骨圖（見圖1）。根據魚骨圖上病案歸檔不及時因素，成立病案品質管理小組，督查病案歸檔與提高病案歸檔質量、組織各種形式的年輕醫師進行病歷書寫培訓等，加強運行病歷的監控力度、醫師法律意識教育、完善獎懲制度、改進病案歸檔、借閱、復印流程等，使病案歸檔工作得到醫院與臨床各科室的的重視，幫助病案管理人員有效控制各種歸檔不及時的因素，對發現病案管理上存在的問題予以及時解決，避免各種 不利因素造成病案歸檔過程中出現的缺失、損壞或遺失等現象，從而提高病案的管理質量。

3.3 流程圖的使用可幫助病案管理人員有效控制各種歸檔不及時的因素

按衛生部《醫療機構病歷管理規定》要求，病案必須及時歸檔，以保證病案的完整性，防止病案丟失。根據魚骨圖上病案歸檔不及時因素，總結出病案歸檔流程化管理方法，設計出病案歸檔管理流程圖（見圖2）。臨床醫生作為一級病案質量的自我監控，端正態度充分認識病案的重要性，及時、真實、完整書寫病歷；科室質控小組作為二級病案質量監控，應將審簽病案列為日常工作事務中，及時審查修改；病案質控人員作為三級病案質量監控，對回收病案及時處理，與各臨床科室的溝通迅捷有效，保證病案歸檔制度和操作流程的順利執行。通過應用流程圖管理病案，以促進病案管理質量控制為中心，層層把關，使病案質量管理的重點由病案歸檔后的評判轉變為病案歸檔過程的管理，使全院醫護人員執行病案管理制度更規范、有序、溝通更方便，信息反饋更順暢。

3.4 使用魚骨圖和流程圖加強病案室與臨床科室之間的溝通與合作，規范病案歸檔管理

病案管理是一門科學，建立在以網絡信息技術為依托的基礎上，各個工作環節都緊密聯系。病案歸檔不是一個科室的速度問題，是一系列涉及醫生、護士、檢查檢驗、其他醫技和輔助科室等各個醫療環節部門的病歷資料迅速形成、并完整、準確歸集到一起的醫療工作環節的效率問題。使用魚骨圖和流程圖進行歸檔病案管理，不僅強化病案形成過程的各個環節，精細化每一個環節和流程，保障病案歸檔工作的順利開展。同時病案室定期組織與臨床科室交流會，共同探討解決問題的可行性方案，加強病案室工作和臨床醫療工作的協調，減少不必要的中間流通環節，拓寬病案室工作與臨床醫師的聯系渠道，從而促進歸檔病案的規范管理。

參考文獻：

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